馮彩云,曾慧

(中南大學 湘雅護理學院，湖南 長沙 410013)

獲得性免疫缺陷綜合征(acquired immune deficiency syndrome,AIDS)，簡稱艾滋病，是由人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)引起的一種惡性傳染病。AIDS在全世界飛速傳播，現已成為威脅人類健康的公共衛(wèi)生問題。目前，抗逆轉錄病毒治療法(antiretroviral therapy,ART)的開展，使AIDS患者存活期延長，加之新感染的老年人數不斷增多，從而導致≥50歲的AIDS患者數量急劇上升[1]。美國疾病控制中心(Centers for Disease Control，CDC)[2]將≥50歲的AIDS患者定義為老年AIDS患者。醫(yī)學研究[3]證明，老年AIDS患者出現相關并發(fā)癥的機率較年輕人更高，且預后更差。在由AIDS引起的各種并發(fā)癥中，艾滋病相關神經系統(tǒng)疾病(HIV-associated neurocognitive disorders,HAND)是臨床最常見的，包括艾滋性癡呆(HIV associated dementia，HAD)和輕度認知功能障礙(mild cognitive impairment,MCI)。據研究[4]顯示，HAND中HAD的發(fā)生率雖然有所下降趨勢，但MCI的發(fā)生率還是呈穩(wěn)步增長趨勢。MCI是正常老化與癡呆的過渡狀態(tài)，是癡呆的臨床前期[5]。因此，AIDS患者有關的認知功能障礙已逐漸成為AIDS護理領域關注的重點。本研究對老年AIDS患者的認知功能障礙現狀進行了回顧并分析其影響因素，現介紹如下。

1 老年AIDS患者認知功能障礙的流行現狀

1.1 國內外老年人群發(fā)生AIDS的情況

1.1.1 國外 國外的老年AIDS患者群體日益增長。有研究[6]顯示，2013年，全美約21%的HIV感染者的年齡≥50歲，其中約27%的AIDS確診患者其年齡≥50歲。據2014年美國CDC數據[7]顯示，42%的AIDS患者年齡≥50歲，33%的AIDS患者年齡≥55歲。截止2015年，全美約有45%的HIV感染者≥50歲，且老年AIDS患者的比例將會持續(xù)穩(wěn)步增長[8]。歐洲疾控中心數據[9]顯示，2011年歐洲HIV感染者及AIDS患者中，年齡≥50歲者占14.8%，其中意大利的比例為24%。2015年，澳大利亞老年AIDS患者為8500人，比2012年增長近2000人[10]。由此可見，國外老年AIDS患者日益增長的情況不容忽視。

1.1.2 國內 中國目前正面臨著一個龐大的老年AIDS群體[11]。一方面，由于AIDS治療方法的改善使AIDS患者存活期延長。另一方面，老年人的性需求通常被伴侶和社會忽視，導致不安全性行為的發(fā)生[12]，無保護的性暴露及老年群體內商業(yè)性行為的蔓延，增加了老年人感染HIV的風險[13]。2011年有數據[14]顯示，50～64歲的AIDS患者比例約占總體的13.6%，65歲以上約占7.0%。另有2013年數據[15]表明，老年AIDS患者的比例已占全部AIDS患者的25.7%。研究[16]發(fā)現，1995-2015年重慶市AIDS新發(fā)病例報告中，年齡≥50歲所占比例達到32.14%，且該市老年AIDS患者數量增長迅速，已從2006年的2.97%增長到2015年的26.09%。1994-2013年江西省≥50歲HIV感染者比例為29.82%[17]。上述AIDS疫情表明，目前我國老年AIDS人群正在迅速增長。

綜上，國內外老年AIDS患者人群日益龐大，隨之而產生的醫(yī)療及護理問題也日趨增多，其中，老年AIDS患者的認知功能障礙問題逐漸成為AIDS相關醫(yī)療及護理研究的熱點之一。

1.2 老年AIDS患者的認知障礙現狀 有文獻[18]指出，約24%～52%的HIV感染者正在遭受神經認知功能障礙的折磨，其典型的表現為認知功能障礙、行為失常和自主神經的損害等。神經精神癥狀包括抑郁癥、認知功能損傷和物質濫用等，在老年AIDS群體中十分常見[19]。Sereia等[20]研究發(fā)現，老年AIDS患者出現認知功能損害的概率為23%。而波多黎有49%的老年AIDS患者出現認知功能障礙，29%的AIDS患者患有癡呆癥[21]。HAND的高患病率不僅降低了老年AIDS患者的生活質量，同時也對其治療與護理工作造成了極大的困難。記憶力的快速下降等認知功能障礙癥狀會對老年AIDS患者的治療依從性造成影響。因此，醫(yī)護人員在治療及護理老年AIDS患者時，不僅要關注其軀體癥狀，也要關注神經心理狀況，給予全面的治療與護理。

2 認知功能的評估工具

2.1 蒙特利爾認知評估量表(Montreal cognitive assessment，MoCA) 英文版的MoCA是由Nasreddine等[22]研制并試驗，是目前國際公認的靈敏度與特異度較高的認知損傷篩查工具之一。該量表包括視空間與執(zhí)行能力、命名、記憶、注意、語言、抽象、延遲記憶、定向等8個方面，共計30分。該問卷總分≥26分為正常，19～25分為MCI。MoCA量表引入中國后，我國多位專家對MoCA進行文化調試，其中北京版本(MoCA-BJ)是應用最廣泛的版本之一。張雪晴等[23]研究顯示，MoCA-BJ在篩查MCI方面的靈敏度為87.1%，特異度為94.2%，陽性預測值為74.9%，陰性預測值為78.1%，正確率為92.5%?？梢钥闯觯琈oCA具有較高的靈敏度和特異度，可用于老年AIDS患者認知功能障礙尤其是MCI階段的全面、快速篩查，有利于早期發(fā)現老年AIDS患者的認知功能損害。但該量表的得分受文化程度的影響較大，且量表的截斷值并沒有根據受試者的文化程度進行劃分。有研究者[23]嘗試對MoCA-BJ篩查不同文化程度老年人MCI的截斷值進行了分析。但該分析僅在長沙地區(qū)進行，而要發(fā)展適合國人的區(qū)分不同文化程度的截斷值劃分標準還需在全國范圍內進行下一步的完善與調試。

2.2 簡易精神狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE) MMSE是一個簡單方便、客觀評價總體認知功能的檢查工具，臨床主要用于較為嚴重的認知功能障礙篩查,包括視結構、語言、即刻記憶、延遲記憶、注意力和計算、時間定向力、空間定向力等7個方面[24]。該量表總分為30分。測量成績與文化水平密切相關。截斷值劃分標準具體如下：文盲>17分，小學>20分，初中及以上>24分[25]。對老年AIDS患者認知功能進行早期篩查需要較為靈敏的評價工具。研究[26]表明，當截斷值為26分時，MoCA篩查MCI的敏感性為96.15%,特異性為76.47%,MMSE篩查MCI的敏感性為57.69%,特異性為97.06%。與MoCA量表相比，該量表對老年AIDS患者認知功能障礙的早期檢測敏感性較差，國內對使用該量表進行MCI的篩查尚存在一定的質疑。盡管MMSE在篩查認知功能障礙方面有著簡捷、便利的特點，但MMSE的評分受社會文化背景的影響較大，該量表在皮質下疾病(如HAND)應用的有效性已經遭到有關學者質疑。

2.3 國際人類免疫缺陷病毒相關性癡呆量表(international HIV dementia scale，IHDS) IHDS是診斷HIV感染者及AIDS患者是否發(fā)生HAND的主要心理測量工具，具有高靈敏度、特異度，簡單易行等特點[27]。該量表包含三個項目：(1)記憶存儲與維持。告訴受試者4個詞語(狗、帽子、桃子、紅色)，讓受試者復述1遍并記住，幾分鐘后回憶，正確回憶1個詞計1分，經提示后回憶出計0.5分，滿分為4分。(2)彈指動作。囑受試者用非有利手的拇指和食指盡力張開最大并快速閉合，觀察5 s做的次數。4次以下計0分，4～6次計1分，7～9次計2分，10～13次計3 分，≥14 次計4分。(3)非有利手翻轉試驗。在一平面上，受試用非有利手握拳，拳心朝上，然后張開手掌，掌心朝下，最后掌小指側置于平面上，立起手掌使手掌與平面垂直，囑受試用最快速度連貫完成以上 3 個動作，觀察 10 s 能完成的次數。0次計0分，1次計1分，2次計2分，3次計3分，≥4 次計4分[28]。每個項目4分，共計12分。當診斷界值為10分時，量表的敏感度及特異度較高[29]。與MMSE相比，IHDS在檢測MCI方面效果更好[30]，可為可疑的陽性患者進行下一步評估和早期干預提供了時間優(yōu)勢。Ganasen等[31]將IHDS與MMSE比較時發(fā)現，IHDS的靈敏度為80%，而MMSE只有50%，這種差異可能與IHDS具有篩查心理運動速度(除了注意力/工作記憶、執(zhí)行功能、記憶和語言)的能力有關。IHDS的使用無地域及語種的限制，可操作性強。該量表作為艾滋病領域專用的篩查工具，對MCI的檢測靈敏高效，但在中國應用較少。有學者在實際運用時發(fā)現IHDS 量表評分與受試者的受教育程度相關[32]，但該量表并沒有根據受試者文化程度的高低劃分不同的截斷值標準。

3 影響老年AIDS患者發(fā)生認知功能障礙的因素

3.1 年齡 老年AIDS群體中發(fā)生HAND的概率在逐年上升。McArthur等[33]證明，年齡會加速老年AIDS的病程，縮短潛伏期到癥狀期的時間，降低T淋巴細胞的增殖能力，使患者認知損害的風險提高、病情加劇。Johnston等[34]指出，年齡與HIV可協(xié)同改變AIDS的臨床表現。對AIDS患者而言，年齡是生存不良的重要預測因子，與AIDS相關癡呆的發(fā)生率呈正相關[35]。年齡對老年AIDS患者是否發(fā)生認知功能障礙是一個危險因素，同時患有高血壓、冠狀動脈疾病等，都可能加劇HIV感染者及AIDS患者的神經精神癥狀。

3.2 HIV 有研究[36]表明，HIV可通過各種途徑損傷腦神經元，造成腦部的細胞結構和功能改變。(1)HIV可產生多種神經毒性病毒產物，通過炎性反應，啟動多種細胞凋亡途徑來損傷腦神經元。(2)正常細胞感染HIV后可產生多種神經毒性物質，通過直接損傷神經元或者影響星形膠質細胞的正常功能而引起神經系統(tǒng)損傷[37]。(3)機體感染HIV后，觸發(fā)免疫反應，產生各種細胞因子和趨化因子，促使巨噬細胞和小膠質細胞釋放更多神經毒性產物，最終導致神經元損傷或者死亡[38]。相關研究[39]證明，HIV-1的病毒產物反式轉錄激活因子(Tat)可影響海馬CA1區(qū)的LTP，且其轉錄變化與空間記憶能力的改變息息相關。HIV的外膜蛋白gpl20與海馬CA1區(qū)的損傷有關。Barrientos等[40]推測，機體感染HIV后，可通過細胞因子影響海馬區(qū)的LTP，引起學習與記憶衰退。有研究[41]表明，瘦素能影響腦的發(fā)育及腦功能，在HIV引起的認知損傷中起重要作用。AIDS患者的CNS對瘦素吸收率很低，從而導致學習記憶功能的下降。

3.3 受教育程度 Tervo等研究[42]顯示，教育程度對老年AIDS患者是否發(fā)生認知功能障礙是一種保護因素。受教育程度越低，患者發(fā)生MCI的可能性越高。Bosma等[43]發(fā)現，與高教育水平受試者相比，低教育水平受試者在速度、記憶、一般認知能力上有更明顯的下降。Ganguli等[44]研究發(fā)現，受教育程度是影響認知功能狀態(tài)的重要影響因素，老年AIDS患者的受教育程度越高，其認知功能狀態(tài)越好，兩者呈現顯著的正相關關系。

3.4 物質濫用 長時程乙醇依賴性會損害患者的注意力、記憶力和學習能力[45]。乙醇依賴導致的認知功能障礙的作用可能是持久的,雖然戒酒后可能恢復患者的短期記憶和精神運動技能，但長期記憶障礙仍可持續(xù)長達7年的時間[46]。在一項比較HIV合并乙醇依賴史患者的研究[47]中發(fā)現，HIV陽性組患者在語言推理、反應時間和聽覺處理等認知領域中出現顯著損害，而HIV陰性組患者中沒有發(fā)現顯著認知功能損傷，這表明乙醇和HIV對中樞神經系統(tǒng)具有協(xié)同作用。乙醇依賴也可能導致持續(xù)的腦損傷，包括額葉、頂葉的皮層及皮質下萎縮合并代謝異常[48]，加速腦的衰老。

3.5 治療方法 有研究[49]發(fā)現，長期使用ART方案也可能導致患者產生認知障礙癥狀。病程越長，出現認知障礙的可能性越大。ART與顳葉皮質和海馬的炎癥有關，提示長期使用ART方案可能會導致患者發(fā)生工作記憶障礙[50]。ART增加腦淋巴細胞的產生，導致瞬時運動-認知障礙，癥狀類似肌萎縮性側索硬化[51]。另外，有研究[52]顯示，藥物濫用和HIV對主要組織相容性復合物II和CD68炎癥標志物的表達具有協(xié)同效應，從而導致對腦的危害增加。

4 小結

老年AIDS患者認知功能障礙的患病率較高。年齡、HIV、教育水平、物質濫用等都是影響其發(fā)生認知功能障礙的主要因素。臨床可用MoCA、MMSE、IHDS等進行老年AIDS患者認知功能障礙的早期篩查，盡早發(fā)現其認知功能障礙問題，進而各個部門可以采取有效的干預措施去延緩老年AIDS患者認知衰退速度或提高其認知功能水平，提升患者的生活質量，減輕社會的醫(yī)療負擔。

【關鍵詞】老年人；艾滋?。徽J知功能障礙；影響因素

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.14.006

【中圖分類號】R395.1

【文獻標識碼】A

【文章編號】1008-9993(2018)14-0022-05