楊啟文，周夢蘭,2，徐英春

1中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科， 北京 1007302中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院研究生院， 北京 100005

2018年4月21至24日，第28屆歐洲臨床微生物和感染病大會(European Conference on Clinical Microbiology and Infectious Diseases, ECCMID)在西班牙馬德里隆重召開。本屆ECCMID規(guī)模宏大，有超過150個感染性疾病和臨床微生物分會場，來自128個國家的12 949人參會。本文將對本次大會聚焦的熱點(diǎn)話題進(jìn)行精要概述。

1 歐洲藥敏試驗(yàn)委員會折點(diǎn)系統(tǒng)更新

歐洲藥敏試驗(yàn)委員會(The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, EUCAST)藥敏方法標(biāo)準(zhǔn)以及折點(diǎn)系統(tǒng)目前已在歐洲大多數(shù)國家廣泛使用，包括美國、中國、澳大利亞等國家也設(shè)立了EUCAST的分支機(jī)構(gòu)。2018年EUCAST所開展的咨詢工作主要包括耐藥機(jī)制表型檢測指南、最低抑菌濃度(minimum inhibitory concentration，MIC)分布和流行病學(xué)折點(diǎn)設(shè)立的標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程、卡他莫拉菌的氟喹諾酮折點(diǎn)、“中介”定義的第二次咨詢、氣單胞菌和鄰單胞菌的折點(diǎn)、流感嗜血桿菌大環(huán)內(nèi)酯折點(diǎn)的刪除等。最近結(jié)束的咨詢包括流感嗜血桿菌和肺炎鏈球菌的口服氨基青霉素折點(diǎn)以及“中介”定義的第三次咨詢。即將開展的是氨基糖苷類藥物折點(diǎn)、碳青霉烯類藥物折點(diǎn)、流感嗜血桿菌哌拉西林-他唑巴坦折點(diǎn)、替莫西林折點(diǎn)、替加環(huán)素折點(diǎn)。EUCAST折點(diǎn)表(v8.0)中針對藥物劑量進(jìn)行了重點(diǎn)說明，闡述了藥物的標(biāo)準(zhǔn)劑量和高劑量， ECCMID在會后公布，EUCAST擬增加肺炎鏈球菌和流感嗜血桿菌的阿莫西林和阿莫西林-克拉維酸折點(diǎn)，并修正葡萄球菌中苯唑西林和腸桿菌科細(xì)菌中碳青霉烯類藥物的備注，以及修訂黏菌素的劑量[1- 5]。

2 陽性血培養(yǎng)液紙片法直接藥敏試驗(yàn)的標(biāo)準(zhǔn)化

研究者系統(tǒng)分析了包括不同血培養(yǎng)瓶品牌、接種方法、孵育時(shí)間、血培養(yǎng)瓶溫度、血量以及從血培養(yǎng)儀報(bào)警至血培養(yǎng)瓶被取出的時(shí)間差等對該試驗(yàn)的影響。基本的方法學(xué)為：無需離心，直接從血培養(yǎng)瓶中吸出100～50 μl陽性血培養(yǎng)液接種至MH或MHF平板，放置抗生素紙片，35～37 ℃ 孵育，分別于孵育4、6、8 h后量取抑菌圈，使用EUCAST網(wǎng)站公布的特殊折點(diǎn)對結(jié)果進(jìn)行解釋。試驗(yàn)結(jié)果證明，大腸埃希菌以及肺炎克雷伯菌生長較快，而流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌生長較慢。研究者進(jìn)行了血培養(yǎng)中常見細(xì)菌對臨床常用抗菌藥物的藥物敏感度檢測試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)在不同的孵育時(shí)間點(diǎn)，需使用不同的敏感度判定折點(diǎn)來解釋藥敏結(jié)果。該方法學(xué)以及針對陽性血培養(yǎng)液快速藥敏的折點(diǎn)預(yù)計(jì)將于2018年底公布[6]。通過初步研究，結(jié)論如下：(1)陽性血培養(yǎng)液快速藥敏試驗(yàn)可通過直接接種以及短時(shí)間孵育的方法輔助特殊解釋折點(diǎn)來進(jìn)行；(2)需根據(jù)不同孵育時(shí)間選擇不同折點(diǎn)進(jìn)行判讀；(3)國際知名血培養(yǎng)瓶系統(tǒng)(如梅里埃)的陽性血培養(yǎng)液均可按此方法進(jìn)行操作。

3 銅綠假單胞菌血流感染患者的新型預(yù)后標(biāo)志物：heIP

研究者進(jìn)行了一項(xiàng)多中心研究，共納入166例銅綠假單胞菌菌血癥患者，以30 d病死率為臨床終點(diǎn)。研究采用了全基因組測序和蛋白質(zhì)組學(xué)的分析方法，同時(shí)使用了多因素Cox回歸來分析可能的基因和表型預(yù)后標(biāo)志物，最終篩選出2298個可疑基因和1078種可疑蛋白，通過回歸分析發(fā)現(xiàn)heIP為基因類預(yù)后標(biāo)志物，并且發(fā)現(xiàn)該基因的位置和分布，提示heIP基因位于一個可移動元件上。該研究結(jié)果目前尚未發(fā)表。

4 革蘭陰性菌菌血癥治療療程：7 d不遜于14 d

革蘭陰性菌菌血癥治療療程縮短，有助于減少副反應(yīng)、縮短住院時(shí)間、降低住院花費(fèi)、減緩細(xì)菌耐藥發(fā)生。2013年1月至2017年8月間，該研究中280例革蘭陰性菌菌血癥患者采用了7 d治療方案，276例采用了14 d治療方案，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組的90 d粗死亡率分別為11.8%和10.7%，30 d粗死亡率分別為4.9%和4.4%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；同時(shí)發(fā)現(xiàn)其他指標(biāo)如重復(fù)住院率、住院時(shí)間延長、副反應(yīng)發(fā)生率、新發(fā)感染率、耐藥菌發(fā)生率、肝腎功能異常、皮疹等均無顯著差異，因此研究結(jié)論為：對于血流動力學(xué)穩(wěn)定的非粒細(xì)胞缺乏革蘭陰性菌菌血癥患者，如無不可控的感染源，可在抗菌藥物治療7 d后停止用藥[7- 10]。

5 西尼羅河病毒感染在希臘南部再次暴發(fā)

2017年7月至9月，希臘南部共報(bào)道了180例有西尼羅河病毒感染癥狀和體征的病例，其中45例經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查確證，26例為西尼羅河病毒中樞侵襲性感染，其余19例為西尼羅河病毒熱，共有5例患者死亡，均為有基礎(chǔ)疾病的老年患者。此次暴發(fā)流行提示：流行病學(xué)監(jiān)測、積極的蚊蟲管理以及公眾健康教育對預(yù)防西尼羅河病毒傳播有重要意義[11- 12]。

6 荷蘭使用感染危險(xiǎn)掃描系統(tǒng)有效提高醫(yī)院感染控制水平

院內(nèi)耐藥菌的感染控制與多種因素相關(guān)，包括手衛(wèi)生、環(huán)境清潔、醫(yī)護(hù)人員的個人衛(wèi)生、正確的抗菌藥物使用以及控制耐藥菌傳播的相關(guān)措施。荷蘭采用的感染危險(xiǎn)掃描系統(tǒng)將患者相關(guān)耐藥菌感染危險(xiǎn)因素以屏幕顯示的方式呈現(xiàn)，有利于醫(yī)護(hù)人員采取個體化感控措施。通過使用這套系統(tǒng)，試驗(yàn)醫(yī)院的手衛(wèi)生依從率從43%提高至68%[13- 14]。

7 大腸埃希菌磷霉素耐藥新機(jī)制

目前已報(bào)道的磷霉素耐藥機(jī)制包括染色體基因突變或質(zhì)粒介導(dǎo)的耐藥，此次大會一項(xiàng)研究報(bào)道在某些菌株中并未檢出這兩種機(jī)制，但發(fā)現(xiàn)了uhpB或uhpC基因突變，磷霉素MIC值出現(xiàn)64倍升高，且發(fā)現(xiàn)uhpB或uhpC基因突變在這些菌株中的檢出率較高。

8 在英國重癥監(jiān)護(hù)病房中出現(xiàn)耳念珠菌暴發(fā)

2015年2月至2017年8月，英國某重癥監(jiān)護(hù)病房檢出了70例耳念珠菌定植或感染患者，其中7例發(fā)展為侵襲性耳念珠菌感染，1例死亡。經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)，“多患者共用的皮膚表面溫度探頭”以及“系統(tǒng)性使用氟康唑”為耳念珠菌定植或感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但并無證據(jù)顯示耳念珠菌的定植或感染與病死率有相關(guān)性。但耳念珠菌的治療相對困難，研究發(fā)現(xiàn)，100%、98%、90%、18%的菌株對氟康唑、伏立康唑、泊沙康唑和兩性霉素B耐藥，所有菌株對米卡芬凈敏感[15]。本次暴發(fā)分離的菌株同源性分析發(fā)現(xiàn)，其與南非報(bào)道的一株耳念珠菌同源[16]。

9 細(xì)菌毒素-抗毒素系統(tǒng)可作為新型抗菌藥物靶點(diǎn)

短核苷酸序列作為新型抗菌藥物作用于毒素-抗毒素系統(tǒng)有2種機(jī)制：一是與抗毒素基因mazE的RNA結(jié)合導(dǎo)致細(xì)菌毒素基因mazF過表達(dá)而介導(dǎo)細(xì)菌死亡；二是通過干擾mazE產(chǎn)物的代謝途徑(thyA)從而使毒素基因mazF過表達(dá)。研究發(fā)現(xiàn)，新型抗菌藥物短核苷酸序列可使細(xì)菌生長受到一定抑制，mazE和thyA為潛在的抗菌藥物靶點(diǎn)[17]。

10 中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)首次亮相

北京協(xié)和醫(yī)院檢驗(yàn)科楊啟文副研究員進(jìn)行了中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(China Antimicrobial Resistance Surveillance System, CARSS)目前運(yùn)行模式及已有成果的相關(guān)匯報(bào)。匯報(bào)內(nèi)容包括CARSS的組織結(jié)構(gòu)、職責(zé)、發(fā)展現(xiàn)狀、數(shù)據(jù)管理模式以及質(zhì)量控制模式。CARSS是目前中國最大的耐藥監(jiān)測網(wǎng)，涵蓋了全國1000多家醫(yī)院，北京協(xié)和醫(yī)院為其質(zhì)量管理中心，整個監(jiān)測網(wǎng)又分為北區(qū)、南區(qū)、中區(qū)3大區(qū)域監(jiān)測分中心，分別由北京大學(xué)第一醫(yī)院、廣州醫(yī)科大學(xué)呼吸病研究所、浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院作為區(qū)域負(fù)責(zé)單位，并在每個省設(shè)有省級監(jiān)測中心，全國設(shè)有多個實(shí)踐培訓(xùn)基地。該監(jiān)測網(wǎng)至2016年已納入1412家醫(yī)院，其中1376家醫(yī)院向該網(wǎng)絡(luò)提交抗菌藥物耐藥數(shù)據(jù)。從2016年開始，CARSS陸續(xù)開展了技術(shù)下基層的系列活動，在多家醫(yī)院受益的同時(shí)保證了CARSS數(shù)據(jù)的質(zhì)量可靠性。

11 華人抗菌藥物敏感性試驗(yàn)委員會第二次工作會議暨全球華人臨床微生物和感染學(xué)會歐洲高峰論壇成功舉辦

華人抗菌藥物敏感性試驗(yàn)委員會(Chinese Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing, ChiCAST)是ESCMID-EUCAST設(shè)在中國的藥敏委員會，該委員會于2017年3月成立，委員來自中國海峽兩岸以及歐洲、美國，專家領(lǐng)域涵蓋臨床微生物學(xué)、臨床感染病學(xué)、臨床藥理學(xué)、畜牧獸醫(yī)學(xué)、抗菌藥物制藥企業(yè)及感染診斷企業(yè)。委員會下設(shè)臨床細(xì)菌學(xué)組、臨床真菌學(xué)組、臨床藥理學(xué)組、臨床感染學(xué)組及畜牧獸醫(yī)學(xué)組等亞專業(yè)組。主要任務(wù)為藥敏試驗(yàn)相關(guān)內(nèi)容(如方法學(xué)、折點(diǎn)等)標(biāo)準(zhǔn)化，開展有價(jià)值的藥敏相關(guān)臨床研究，對有爭議的臨床標(biāo)本進(jìn)行確認(rèn)和鑒定，建立ChiCAST網(wǎng)站，傳播EUCAST文件，開展國際間合作交流、臨床微生物實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)和宣傳教學(xué)，促進(jìn)我國抗菌藥物敏感性試驗(yàn)工作的健康發(fā)展。

2018年4月22日，ChiCAST第二次工作會議暨全球華人臨床微生物和感染學(xué)會歐洲高峰論壇在西班牙馬德里召開，近百名來自中國和歐洲的學(xué)者參加會議，EUCAST主席Christian Giske教授、ChiCAST主席徐英春教授、香港大學(xué)司徒永康教授等專家主持本次會議，薛博仁教授、張菁教授以及卓超教授從臨床微生物、臨床藥理以及臨床感染等角度介紹了目前我國的抗菌藥物折點(diǎn)研究情況，EUCAST的Gunnar Kahlmeter教授、John Turnidge教授以及Christian Giske教授介紹了EUCAST設(shè)立流行病學(xué)折點(diǎn)、藥代/藥效動力學(xué)折點(diǎn)以及臨床折點(diǎn)的經(jīng)驗(yàn)。ChiCAst秘書長楊啟文副研究員最后介紹了ChiCAST目前的發(fā)展以及后續(xù)與EUCAST的合作事宜。通過此次會議，參會專家們系統(tǒng)了解了EUCAST的折點(diǎn)設(shè)立過程，同時(shí)也充分展示了中國學(xué)者在此領(lǐng)域所做的工作，加強(qiáng)了中歐學(xué)術(shù)交流。

本屆ECCMID盛況空前，中國首次步入?yún)藬?shù)前10名的國家行列，并且在此次大會上發(fā)出了多個權(quán)威聲音，期待越來越多的中國學(xué)者能夠在這樣的國際舞臺展現(xiàn)自己的學(xué)術(shù)風(fēng)采！