楊 婧，陳 瑤，康 焰

四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科， 成都 610041

患者男性，61歲，因“反復腹痛、發(fā)熱40余天，嘔吐3 d ”入院。當?shù)蒯t(yī)院診斷為“重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis, SAP)”，給予抑酸、抑制胰酶分泌、有創(chuàng)呼吸機輔助通氣、器官功能支持等治療后病情穩(wěn)定。3 d前，患者再次出現(xiàn)發(fā)熱，最高體溫39.3 ℃，腹部增強CT提示中上腹多發(fā)包裹性積液形成，為行手術(shù)治療轉(zhuǎn)入四川大學華西醫(yī)院胰腺外科。

入院查體：體溫37.8 ℃ ，脈搏76次/min，呼吸20次/min，血壓109/66 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，神志清楚、消瘦。腹部外形正常，全腹柔軟，上腹部壓痛，無反跳痛，腹部未觸及包塊，余無特殊。

輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白94 g/L，白細胞12.34×109/L。降鈣素原(procalcitonin，PCT)0.13 ng/ml。腹部增強CT示中上腹腔內(nèi)多發(fā)包裹性積液形成，腸系膜上靜脈及脾靜脈內(nèi)充盈缺損影。

入院診斷：重癥急性胰腺炎伴胰腺膿腫形成；腸系膜上靜脈、脾靜脈血栓形成？輕度貧血。

患者診斷SAP 40余天，經(jīng)外院前期治療后病情緩解，現(xiàn)因前期胰腺壞死、胰液滲出而并發(fā)胰腺假性囊腫/膿腫，經(jīng)局部引流效果欠佳，需手術(shù)治療[1- 4]，轉(zhuǎn)入我院胰腺外科?；颊叩蜔幔腥局笜松?，考慮患者一般情況尚可，抗感染治療同時可先行局部引流，若局部引流效果不理想，再擬行手術(shù)治療。

胰腺外科治療：超聲引導下局部穿刺引流，細菌培養(yǎng)為“大腸埃希菌”，給予亞胺培南西司他丁鈉(0.5 g/d×3次， 靜脈滴注)抗感染治療1周后患者仍間斷發(fā)熱。遂于全麻下行“胰腺部分切除+胰腺膿腫外引流+空場造瘺+結(jié)腸穿孔修補+脾靜脈修補術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科治療。

術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學科：患者全麻未醒，體溫36.7 ℃，脈搏75次/min，呼吸16次/min，血壓76/41 mm Hg，尿量30 ml/h，腹腔引流液為暗紅色血性液體，量約300 ml；床旁超聲檢查示劍突下下腔靜脈直徑1.7 cm，心腔不充盈；血氣分析示鈉離子(Na+)131.6 mmol/L，鉀離子(K+)3.98 mmol/L，血乳酸(lactic acid，Lac)2.7 mmol/L；血紅蛋白81 g/L， PCT 0.28 ng/ml。

予充分液體復蘇，去甲腎上腺素0.25 μg/(kg·min)泵入維持血壓，亞胺培南西司他丁鈉抗感染，止血、輸血等對癥處理2 d后，患者順利停呼吸機拔管，但血壓仍需去甲腎上腺素維持。術(shù)后第6天，患者病情較前穩(wěn)定，但精神欠佳，仍乏力、低熱、持續(xù)低血壓，升壓藥物不能完全撤除。

患者目前以持續(xù)性低血壓為主要表現(xiàn)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)橫結(jié)腸有穿孔，故可能存在低血容量性休克及感染性休克高風險，故首先需明確是否存在休克。休克是指機體有效循環(huán)血容量減少、組織器官微循環(huán)灌注不足，以致重要生命器官細胞代謝紊亂和功能受損的病理過程，是重癥患者主要死因之一。 SAP患者由于麻醉及手術(shù)滲出，常存在各種類型的休克誘因，術(shù)后多伴有血容量不足的休克表現(xiàn)。因手術(shù)刺激，尤其并發(fā)感染后，機體一系列應激反應可致胃腸道血流量減少，引起應激性潰瘍而導致消化道出血，而手術(shù)創(chuàng)面滲血等因素可引起貧血，甚至失血性休克。SAP患者處于高代謝狀態(tài)，常合并營養(yǎng)不良，加之術(shù)后腸道水腫、術(shù)中引流管放置不當壓迫腸壁等原因可能引起消化道漏、腹腔感染；術(shù)后腹腔及腹膜后殘余感染嚴重時可引起術(shù)后感染性休克的發(fā)生。另外，SAP長期大量釋放炎性因子，感染時釋放內(nèi)毒素，可能導致心肌細胞受損抑制，若患者有心臟疾病史，術(shù)后可能并發(fā)心源性休克。故該患者有誘發(fā)休克的原因，有四肢濕冷、低血壓表現(xiàn)，組織灌注指標Lac波動在1.5～2.0 mmol/L之間，不能完全排除休克的可能，但具體類型需根據(jù)病情及輔助檢查進一步確認。

輔助檢查：血常規(guī)示血紅蛋白85 g/L；肌鈣蛋白-T：63.4 ng/L，B型尿鈉肽：320 pg/ml；腹部增強CT提示腸壁輕度水腫，無明顯擴張；床旁超聲檢查見心腔大小正常，心室充盈，收縮及舒張正常，無節(jié)段運動障礙，射血分數(shù)62%，下腔靜脈直徑2.1 cm，隨呼吸變異度不大。

根據(jù)檢查，目前可排除低血容量性、心源性和梗阻性休克，而患者低熱，既往腹腔分泌物培養(yǎng)(+)，感染性休克是最可疑診斷。感染性休克是指患者有明確的感染灶存在，經(jīng)充分液體復蘇后平均動脈壓仍需血管活性藥物作用下才能維持≥65 mm Hg，且存在微循環(huán)灌注障礙，Lac >2 mmol/L方可診斷[5]?；颊吒腥驹钭羁赡苁歉骨粴堄喔腥?，但也不排除呼吸道、血液、消化道、泌尿系統(tǒng)甚至顱內(nèi)感染的可能。因感染性休克的診斷包括誘發(fā)因素、臨床表現(xiàn)、生物學指標和血流動力學參數(shù)等多方面內(nèi)容，故篩查感染灶，結(jié)合血流動力學參數(shù)等綜合判斷后才能確診。

感染指標篩查：血常規(guī)示白細胞10×109/L；PCT 0.03 ng/ml；血G試驗及GM試驗(-)；痰培養(yǎng)及尿培養(yǎng)無特殊；腹部增強CT如上述；肺部CT可見雙肺散在斑片條索影，較術(shù)前CT變化不大；床旁超聲篩查未見全身潛在感染灶。

經(jīng)充分評估，患者各類型休克診斷依據(jù)不足，持續(xù)低血壓表現(xiàn)可能與血管本身張力有關(guān)，因此需考慮重癥相關(guān)腎上腺皮質(zhì)功能不全(critical illness-related corticosteroid insufficiercy,CIRCI)可能。CIRCI可引起全身各系統(tǒng)反應，如發(fā)熱、乏力、精神差、模糊、譫妄、昏迷、低血壓、惡心、嘔吐、持續(xù)低氧、低血糖、低血鈉、高血鉀、代謝性酸中毒等無任何特異性的表現(xiàn)[6- 7]，臨床最常見表現(xiàn)是不明原因的持續(xù)性低血壓，需小劑量血管活性藥物維持，同時伴輕度電解質(zhì)紊亂(低鈉血癥、高鉀血癥)，最終經(jīng)激素測定診斷為CIRCI。激素測定有多種方式，包括血漿隨機、游離、總皮質(zhì)醇(plasma total cortisol,PTC)濃度，唾液PTC濃度，小劑量和大劑量促腎上腺皮質(zhì)激素(adrenocortico-tropic hormone，ACTH)刺激試驗，血流動力學對氫化可的松的反應等，以血漿隨機PTC<10 μg/dl及大劑量ACTH(250 μg)刺激試驗(+)，即ACTH使用后，計算注射60 min(T60)PTC的最大值與注射前(T0)的差值(△Tmax<9 μg/dl)作為推薦標準[6]。若無條件進行激素測定時，對具有高風險罹患CIRCI人群高度懷疑CIRCI時，如無激素使用禁忌證，可經(jīng)驗性使用激素替代治療，但需及時評估療效和激素帶來的潛在風險。

術(shù)后第1天及第7天查ACTH及PTC均正常，故進行標準劑量(250 μg) ACTH刺激試驗，具體測量值見表1。患者ACTH刺激試驗(+)， CIRCI診斷明確，需進行激素替代治療。

關(guān)于CIRCI的激素替代治療，美國及日本內(nèi)分泌指南指出，優(yōu)先使用短效糖皮質(zhì)激素，并可在激素分泌的早晚高峰使用[8- 9]，而CIRCI指南推薦使用氫化可的松(<400 mg/d，療程≥3 d)[6]。

表 1 本例患者術(shù)后腎上腺皮質(zhì)功能測定

ACTH：促腎上腺皮質(zhì)激素；PTC：皮質(zhì)醇

結(jié)合上述兩個指南的推薦意見，使用氫化可的松200 mg/d靜脈泵入，患者精神、血壓改善，去甲腎上腺素于術(shù)后第8天減停，后血壓維持在116/68 mm Hg，遂轉(zhuǎn)出重癥醫(yī)學科。持續(xù)應用氫化可的松至術(shù)后12 d，改為口服藥物醋酸潑尼松(8∶00 am 5 mg，16∶00 pm 2.5 mg)至術(shù)后16 d出院，術(shù)后22 d 停用激素。

因CIRCI激素使用與感染性休克治療有類似之處，該疾病也需與感染性休克進行鑒別，故需了解感染性休克的激素使用方式，以免引起誤解。感染性休克的激素使用，無論使用方式是靜脈推注還是持續(xù)泵入，激素的類型(地塞米松、氫化可的松、甲強龍)對死亡率均無影響；但對于休克的逆轉(zhuǎn)而言，氫化可的松較其它類型更具優(yōu)勢[10]。對于激素使用劑量，研究已表明小劑量長療程(200 mg，5～7 d)較大劑量短療程(>500 mg，2～3 d)可降低感染性休克28 d死亡率[11]。因單用氫化可的松對感染性休克死亡率仍存在爭議，目前指南推薦小劑量長療程氫化可的松用于經(jīng)液體復蘇和血管活性物質(zhì)仍不能糾正的感染性休克[5]。但近期研究表明，若氫化可的松聯(lián)用氟氫可的松治療感染性休克，可改善患者病死率[12]，故期待激素在感染性休克中的使用在未來有新進展。

出院1個月隨訪，患者已停用激素，血壓恢復正常，無乏力、惡心、嘔吐、低血壓等PTC缺乏癥狀。

該患者確診為CIRCI，激素替代治療效果理想，因指南推薦激素治療療程≥3 d，未推薦具體療程，故使用激素替代治療直至皮質(zhì)醇缺乏癥狀消失后停用。關(guān)于CIRCI的激素使用方案，仍需不斷完善臨床研究。

通過對本病的診治，筆者經(jīng)驗如下：(1)SAP術(shù)后并發(fā)癥較多，如出血、腹腔及腹膜后殘余感染、急性呼吸窘迫綜合征、消化道漏等，均可導致患者休克，故當SAP術(shù)后患者出現(xiàn)低血壓時需要及時鑒別、治療。(2)因SAP術(shù)后患者機體病理生理改變涉及CIRCI發(fā)病的任一機制[6- 7，13- 14]，當患者SAP術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)低血壓時需考慮CIRCI，及時安排激素測定。(3)當PTC測定正常，而高度懷疑CIRCI時，可安排ACTH刺激試驗協(xié)助診斷。(4)一旦確診CIRCI后，盡早進行激素替代治療，改善癥狀，有效縮短患者重癥醫(yī)學科住院時間，促進患者早期康復。