趙 華，王小亭，劉大為;中國重癥超聲研究組

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科， 北京 100730

重癥患者病情復(fù)雜、變化快，常累及多個(gè)器官和系統(tǒng)。早期識(shí)別重癥患者，快速評(píng)估心肺功能異常、血流動(dòng)力學(xué)紊亂程度是預(yù)測(cè)患者短期生存率的關(guān)鍵。目前常用的評(píng)分系統(tǒng)，如急性生理及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHE Ⅱ)和序貫性器官衰竭評(píng)分(sequential organ failure assessment, SOFA)，由于其中部分化驗(yàn)結(jié)果在入室后24 h后方能獲得，故用于早期評(píng)估存在一定困難[1- 2]，且上述評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者心肺功能及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的評(píng)估缺乏針對(duì)性，無法準(zhǔn)確反映患者實(shí)際狀態(tài)。

重癥超聲具有動(dòng)態(tài)、實(shí)時(shí)、可重復(fù)的特點(diǎn)，適用于評(píng)估重癥患者病情，并且可提供部分其他常規(guī)方法無法獲取的數(shù)據(jù)[3- 6]。近期有研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)既往無心臟病基礎(chǔ)的ICU患者行超聲篩查，高達(dá)36%的患者存在多于1處的隱匿性心臟異常，異常的數(shù)目與患者預(yù)后相關(guān)[7- 8]。本團(tuán)隊(duì)前期研究發(fā)現(xiàn)，重癥超聲快速管理方案(critical care ultrasonic examination，CCUE)在重癥患者循環(huán)管理和呼吸困難病因判斷中，能縮短初步診斷時(shí)間，提高初步診斷正確率，并能指導(dǎo)改進(jìn)治療策略[9- 11]。此后，我們?cè)贑CUE方案基礎(chǔ)上進(jìn)一步優(yōu)化，形成了改良重癥超聲快速管理方案(modified critical care ultrasonic examination，M-CCUE)[12]。由于重癥超聲在休克復(fù)蘇和心肺功能管理中起重要作用[13- 14]，因此盡早實(shí)施系統(tǒng)化超聲評(píng)估對(duì)重癥患者的診療具有一定價(jià)值。

ICU收治的非計(jì)劃入室患者由于血流動(dòng)力學(xué)紊亂程度、病情嚴(yán)重程度及死亡率均顯著高于常規(guī)預(yù)約患者[15- 18]，預(yù)后更差，非計(jì)劃入ICU率已被視為不良事件的替代指標(biāo)，并被澳大利亞醫(yī)療保健委員會(huì)納入醫(yī)療質(zhì)量考核指標(biāo)[19]。本文擬探討M-CCUE方案對(duì)非計(jì)劃入ICU患者的快速評(píng)估價(jià)值，并觀察評(píng)估結(jié)果是否能改變臨床醫(yī)療行為并更好地預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2015年12月至2016年6月北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的所有年齡大于14歲的非計(jì)劃入室患者。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)來源于急診、院內(nèi)普通病房病情加重、急診手術(shù)或手術(shù)中出現(xiàn)意外情況的患者[16]；(2)年齡大于14歲。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)每日擇期手術(shù)預(yù)約患者；(2)內(nèi)科病房預(yù)約收治患者；(3)計(jì)劃內(nèi)再次入室患者；(4)合并胸廓嚴(yán)重畸形或大量皮下氣腫無法行心臟超聲檢查者；(5)住院期間放棄積極治療者。

本研究已獲得北京協(xié)和醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(S- 617)，患者本人或授權(quán)人均已簽署知情同意書。

1.2 M-CCUE評(píng)估方案及評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 M-CCUE評(píng)估方案

所有入組患者于入室30 min內(nèi)完成M-CCUE方案的系統(tǒng)評(píng)估。該方案包括重癥肺部超聲藍(lán)點(diǎn)評(píng)估和重癥心臟超聲評(píng)估。重癥心臟超聲用于評(píng)估心臟是否存在顯著異常，如大量心包積液、心包填塞、D字征、新的瓣膜毀損，以及右心功能、左心舒張功能、左心收縮功能和容量狀態(tài)評(píng)估。

圖 1 M-CCUE方案重癥心臟超聲圖像A.下腔靜脈； B.劍突下四腔心；C.心尖四腔心切面;D.胸骨旁短軸;E.胸骨旁長軸; M-CCUE:改良重癥超聲快速管理方案

M-CCUE方案具體包括：(1)重癥心臟超聲(圖1)：①劍突下四腔心切面和劍突下下腔靜脈切面評(píng)估心包積液、下腔靜脈寬度及隨呼吸變化情況；②心尖四腔切面評(píng)估心臟長軸收縮、右心室/左心室比例(right ventricle/left ventricle，RV/LV)、左心房大??；③胸骨旁長軸和短軸切面評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricle eject fraction，LVEF)、左室室壁厚度、室間隔形態(tài)。(2)重癥肺部超聲(圖2)：通過被檢者的手定位，將手與鎖骨平行，沿鎖骨下緣擺放，據(jù)此將肺部分為：①上藍(lán)點(diǎn)，被檢查者手的第三、四掌指關(guān)節(jié)處，評(píng)估患者肺部氣化情況，有無氣胸；②膈肌點(diǎn)：沿腋中線水平肺與肝或脾的交界處，評(píng)估膈肌運(yùn)動(dòng)情況；③M點(diǎn)：上藍(lán)點(diǎn)與膈肌點(diǎn)的連線中點(diǎn)為M點(diǎn)，評(píng)估是否存在肺水腫；④PLAPS點(diǎn)(posterolateral alveolar and/or pleural syndrome)：M點(diǎn)垂直向后與同側(cè)腋后線相交點(diǎn)，評(píng)估肺部實(shí)變和胸腔積液情況；⑤后藍(lán)點(diǎn)：肩胛下線和脊柱圍成區(qū)域，評(píng)估肺實(shí)變。

圖 2 M-CCUE方案重癥肺部超聲定位A.上藍(lán)點(diǎn)、M點(diǎn)、膈肌點(diǎn)、PLAPS點(diǎn)；B.雙側(cè)后藍(lán)點(diǎn)M-CCUE:同圖1

本研究由完成重癥超聲培訓(xùn)并獲得資質(zhì)認(rèn)證、有半年以上重癥超聲操作經(jīng)驗(yàn)的臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師完成，同一患者由同一醫(yī)師操作，并與一位高級(jí)別醫(yī)師共同確認(rèn)超聲結(jié)果。如兩位醫(yī)師意見不一致，該患者予以剔除，不納入本研究。

1.2.2 M-CCUE量化評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

記錄患者入室后M-CCUE方案評(píng)估器官受累情況，分為左肺、右肺、心臟明顯異常、右心功能、左室功能(收縮和舒張)、容量狀態(tài)6大項(xiàng)。肺部超聲正常為A線，其余均為異常表現(xiàn)(包括一個(gè)區(qū)域的B線>3條為B，肺部實(shí)變?yōu)镃，氣胸或胸腔積液為P)，每個(gè)部位異常計(jì)1分，總分5分。

根據(jù)總體評(píng)估結(jié)果，計(jì)算M-CCUE評(píng)分(M-CCUE score，MCS)(表1)，MCS總分范圍為0～32分，分析總評(píng)分與預(yù)后的相關(guān)性。

1.3 結(jié)局觀察指標(biāo)

整理并分析患者一般臨床資料及轉(zhuǎn)入ICU的主要病因，主要研究終點(diǎn)為28 d 內(nèi)死亡率，次要研究終點(diǎn)為48 h內(nèi)死亡率、ICU住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 20.0(IBM，Armonk，美國)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。呈正態(tài)分布的連續(xù)變量(如年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)比較兩組間差異。非正態(tài)分布的參數(shù)以中位數(shù)(四分位間距)表示，并使用非參數(shù)檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。二元變量相關(guān)分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)分析，參數(shù)呈非正態(tài)分布應(yīng)用Spearman檢驗(yàn)。應(yīng)用二元Logistic回歸模型分析相關(guān)性，以28 d內(nèi)患者是否死亡及48 h內(nèi)患者是否死亡分別作為二元分類因變量，入組時(shí)平均動(dòng)脈壓、心率、性別、年齡、APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分、MCS評(píng)分作為二元回歸模型協(xié)變量。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般臨床資料

研究期間共收治285例符合入選和排除標(biāo)準(zhǔn)的非計(jì)劃入ICU患者，其中6例因放棄治療自動(dòng)出院，預(yù)后不明，4例因超聲圖像不完整予以剔除，3例因兩位醫(yī)師對(duì)超聲結(jié)果判斷不一致予以剔除。最終272例入選，其中男性158例，女性114例，平均年齡(54.6± 14.7)歲，APACHE Ⅱ評(píng)分(28.3±11.4)分，SOFA評(píng)分為(12.4±4.8)分，MCS為(14.6±7.2)分。87例(32.0%，87/272)患者伴發(fā)糖尿病，46例(16.9%，46/272)伴發(fā)高血壓，34例(12.5%，34/272)伴發(fā)慢性阻塞性肺部疾病，26例(9.6%，26/272)伴發(fā)冠心病，16例(5.9%，16/272)伴發(fā)慢性腎功能不全。

表 1 M-CCUE評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

M-CCUE:同圖1

2.2 血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和臨床特征

入室30 min內(nèi)心率(110±32)次/min，平均動(dòng)脈壓為(62±21)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，提示入組患者血壓偏低；氧合指數(shù)為176±46，提示入組時(shí)患者氧合較差；28 d內(nèi)死亡率為17.6%，48 h內(nèi)死亡率為13.2%，提示入室后48 h內(nèi)患者血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)較大，死亡率較高(表2)。

2.3 M-CCUE評(píng)估結(jié)果

經(jīng)過M-CCUE方案評(píng)估，所有入組患者M(jìn)CS評(píng)分為14.6±7.2。其中僅3例(1.1%，3/272)患者未呈現(xiàn)明確異常結(jié)果，139例(51.1%，139/272)根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整了藥物治療方案，30例加用強(qiáng)心藥物，12例加用抗凝藥物，52例行擴(kuò)容治療，45例加用利尿劑治療。根據(jù)評(píng)估結(jié)果，對(duì)81例(29.8%，81/272)患者進(jìn)行有創(chuàng)操作，32例緊急行纖維支氣管鏡檢查，32例行胸水穿刺引流術(shù)，11例行腹腔穿刺引流術(shù)，6例行心包穿刺引流術(shù)。

表 2 非計(jì)劃入ICU患者入室后30 min內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)

2.4 預(yù)后分析

患者28 d死亡率與MCS、APACHE Ⅱ和SOFA評(píng)分呈正相關(guān)，48 h死亡率和機(jī)械通氣時(shí)間與MCS和SOFA評(píng)分正相關(guān)，ICU住院時(shí)間與MCS和APACHⅡ 評(píng)分呈正相關(guān)(表3)。

2.5 MCS與預(yù)后關(guān)系

根據(jù)MCS總分，將所有入組患者分為3組，低危組(0～10分)、中危組(11～20分)和高危組(21～32分)，3組患者間28 d死亡率、ICU住院時(shí)間和機(jī)械通氣時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表4)。

2.6 死亡風(fēng)險(xiǎn)的多因素分析

以28 d內(nèi)患者是否死亡將患者分為兩組，單因素分析顯示，兩組患者年齡、氧合指數(shù)、MCS、APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表5)。進(jìn)入法分析顯示，年齡、MCS、APACHE Ⅱ、SOFA評(píng)分是28 d內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表5)。

以48 h內(nèi)患者是否死亡作為因變量，單因素分析顯示，兩組患者年齡、氧合指數(shù)、平均動(dòng)脈壓、MCS、SOFA評(píng)分存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其余指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表5)。進(jìn)入法分析提示，年齡、MCS、SOFA評(píng)分是患者48 h內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表6)。

表 3 非計(jì)劃入ICU患者病情評(píng)分與預(yù)后的相關(guān)性

MCS:改良重癥超聲快速管理方案評(píng)分；APACHE Ⅱ:急性生理與慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ；SOFA:序貫性器官衰竭評(píng)分

表 4 MCS與非計(jì)劃入ICU患者預(yù)后相關(guān)性

MCS:同表3

表 5 非計(jì)劃入ICU患者28 d和48 h死亡風(fēng)險(xiǎn)單因素分析

MCS、APACHE Ⅱ、SOFA:同表3

表 6 非計(jì)劃入ICU患者28 d和48 h死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

MCS、APACHE Ⅱ、SOFA:同表3

3 討論

ICUARC數(shù)據(jù)庫分析顯示，2012年約有4萬例非計(jì)劃ICU入室患者，其中80%在此期間病情惡化[17]。早期評(píng)估疾病嚴(yán)重程度是預(yù)測(cè)危重癥患者預(yù)后的重要環(huán)節(jié)，尤其是對(duì)全身感染和感染性休克患者，早期識(shí)別及6 h內(nèi)及時(shí)準(zhǔn)確的循環(huán)復(fù)蘇是決定生存率的關(guān)鍵[20]。

目前常用的APACHE Ⅱ和SOFA評(píng)分系統(tǒng)尚無法實(shí)現(xiàn)早期評(píng)估[21]，而重癥超聲檢查不僅能系統(tǒng)顯示器官病理變化，甚至可以發(fā)現(xiàn)潛在疾病，從而改變臨床治療策略[22- 26]。盡早優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)可以改善預(yù)后，延遲則會(huì)增加患者死亡率[27]，因此臨床急需可實(shí)現(xiàn)患者入室后迅速判斷心肺功能異常及血流動(dòng)力學(xué)紊亂情況的早期評(píng)價(jià)系統(tǒng)，以指導(dǎo)制定和調(diào)整治療方案。

M-CCUE方案對(duì)呼吸和循環(huán)不穩(wěn)定患者的病因篩查和治療具有一定優(yōu)勢(shì)，能提供描述心臟結(jié)構(gòu)和功能的詳細(xì)參數(shù)，判斷患者容量狀態(tài)[28]。本研究不同于以往工作，入選患者均為非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU，APACHE Ⅱ評(píng)分較高，入室30 min內(nèi)執(zhí)行M-CCUE方案并根據(jù)評(píng)估結(jié)果調(diào)整醫(yī)療行為，結(jié)果顯示，短時(shí)間內(nèi)(少于30 min)對(duì)非計(jì)劃入ICU患者實(shí)施M-CCUE評(píng)估方案是可行的，可提供常規(guī)檢查無法獲取的醫(yī)療信息。本研究中約半數(shù)患者調(diào)整了藥物治療方案，約30%患者接受了侵入性的檢查或治療措施，提示M-CCUE方案早期評(píng)估結(jié)果是可以指導(dǎo)治療、調(diào)整臨床決策的。 鑒于重癥超聲快速、無創(chuàng)、床旁可實(shí)施和數(shù)據(jù)可重復(fù)等特點(diǎn)， M-CCUE方案對(duì)于早期評(píng)估非計(jì)劃入ICU患者病情非常必要。

M-CCUE方案還可預(yù)測(cè)非計(jì)劃入ICU患者的預(yù)后，尤其是近期預(yù)后，包括28 d和48 h死亡率。本研究顯示MCS評(píng)分是48 h死亡率的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且呈正相關(guān)，這與“ICU-sound”的研究結(jié)果相符，該研究發(fā)現(xiàn)，異常超聲結(jié)果≤1個(gè)的患者組與≥2個(gè)的患者組之間死亡率存在顯著差異，且≥2個(gè)組的死亡相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)是≤1個(gè)組的2.49倍[8]。由于M-CCUE方案中的參數(shù)能幫助判斷循環(huán)受累環(huán)節(jié)和肺部病變性質(zhì)[28- 31]，且與預(yù)后相關(guān)[32- 34]，因此M-CCUE方案將這些指標(biāo)整合后可較好預(yù)測(cè)患者預(yù)后。

本研究納入患者例數(shù)較少，未對(duì)每一項(xiàng)評(píng)分項(xiàng)目進(jìn)行析因分析以明確其與預(yù)后的關(guān)系，亦未評(píng)估其他系統(tǒng)，尤其是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎臟的血流及灌注等，可能會(huì)在一定程度影響對(duì)預(yù)后的判斷。由于超聲檢查的操作醫(yī)生掌握患者部分病情并參與診療計(jì)劃的討論，因此并非完全意義的盲法，對(duì)B超檢查結(jié)果可能會(huì)產(chǎn)生一定影響；此外，雖然超聲檢查操作者均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)及認(rèn)證，但不同操作者間的手法差異亦可能對(duì)結(jié)果判定造成一定偏倚。

重癥患者的心肺受累常見，由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生對(duì)非計(jì)劃入ICU患者實(shí)施M-CCUE評(píng)估方案，能夠?qū)崿F(xiàn)心肺功能的早期床旁評(píng)估，幫助醫(yī)生了解患者整體情況、血流動(dòng)力學(xué)特征以及肺部病理生理變化，指導(dǎo)臨床決策，其量化評(píng)分可幫助預(yù)測(cè)患者預(yù)后，故建議對(duì)非計(jì)劃入ICU患者盡快實(shí)施M-CCUE評(píng)估方案。未來開展的前瞻性研究，將更關(guān)注臨床決策的調(diào)整策略及患者獲益。