朱勇

江蘇省句容市人民醫(yī)院影像科，江蘇句容 212400

冠心病是冠狀動(dòng)脈血管粥樣硬化病變與冠狀動(dòng)脈攣引起管腔狹窄閉塞所造成的心肌缺血缺氧性疾病，是臨床最常見(jiàn)心血管疾病，具有發(fā)病率高、死亡率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者生命健康，因此，早期確診冠心病、明確病變嚴(yán)重程度并予以有效治療干預(yù)，對(duì)減低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)、改善預(yù)后具有重要意義[1]?；谛呐K導(dǎo)管介入術(shù)的冠狀動(dòng)脈造影是現(xiàn)階段臨床公認(rèn)的診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但具有操作較為復(fù)雜，價(jià)格相對(duì)昂貴，診斷時(shí)間長(zhǎng)、侵入性等不足，故臨床應(yīng)用受限[2]。冠狀動(dòng)脈CTA是近年廣泛用于冠心病臨床診斷的影像學(xué)技術(shù)，能有效明確冠狀動(dòng)脈有無(wú)阻塞性病變及嚴(yán)重程度，為冠心病臨床診治提供重要影像學(xué)參考。文章現(xiàn)以2016年1月—2018年3月該院收治的90例以胸前區(qū)憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)，心電圖診斷提示異常的高度可疑冠心病患者為研究對(duì)象，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以該院收治的90例以胸前區(qū)憋悶、疼痛為主要臨床表現(xiàn)，心電圖診斷提示異常的高度可疑冠心病患者為研究對(duì)象，全部患者均具備冠狀動(dòng)脈CTA、常規(guī)心臟血管造影指征，簽署知情同意書(shū)，經(jīng)過(guò)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除禁忌證及臨床資料不全者。入選病例中，男 51 例，女 39 例，年齡 35～80 歲，平均（61.2±13.4）歲。

1.2 方法

冠狀動(dòng)脈CTA：檢查前，患者常規(guī)禁食，指導(dǎo)呼吸及屏氣訓(xùn)練，為術(shù)中配合做準(zhǔn)備，上機(jī)前測(cè)定患者心率，必要者口服倍他樂(lè)克，盡量將心率控制在70次/min。檢查采用GE discovery CT，患者仰臥位，先行常規(guī)平掃，再以高壓注射器于肘靜脈快速注射碘海醇100 mL，注射速率3.5～4.5 mL/s，同期患者屏氣，采用對(duì)比劑智能跟蹤技術(shù)，觸發(fā)多期增強(qiáng)掃描，影像上傳工作站進(jìn)行后三維重建及處理，獲得冠狀動(dòng)脈各層清晰影像。

心臟血管造影：患者完善必要術(shù)前檢查，明確指征，排除禁忌證，常規(guī)備皮，消毒鋪巾。檢查采用philips allura centron血管照影機(jī)，患者術(shù)中平臥位，X線透視引導(dǎo)，2%局部麻醉下行右臂橈動(dòng)脈穿刺，常規(guī)置管，管鞘內(nèi)注射硝酸甘油及肝納素，預(yù)防動(dòng)脈痙攣及血栓形成。導(dǎo)絲引導(dǎo)下將管鞘推送至主動(dòng)脈根部，探及左側(cè)及右側(cè)冠狀動(dòng)脈口插入，注入造影劑使冠狀動(dòng)脈顯影，完成攝片。術(shù)后拔出動(dòng)脈鞘管，彈力繃帶加壓包扎。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

請(qǐng)?jiān)撛河跋窨?名資深醫(yī)師閱片，聯(lián)合2名心內(nèi)科副主任職稱以上的醫(yī)師共同進(jìn)行診斷評(píng)價(jià)，并依據(jù)診斷結(jié)果前瞻性確定冠心病治療方案及血管再通方法，對(duì)比觀察兩種方法的診斷結(jié)果及治療一致性。冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：一處及以上冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

以SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，χ2檢驗(yàn)，以 Kappa 進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩種方法的診斷結(jié)果比較

90例高度可疑冠心病患者中，心臟血管造影證實(shí)冠心病83例，冠狀動(dòng)脈CTA診斷冠心病82例，以心臟血管造影診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈CTA確診82例，漏診1例，診斷準(zhǔn)確率98.78%，與金標(biāo)準(zhǔn)（100.0%）診斷結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=0.185，P＞0.05）。

2.2 基于兩種診斷方法的前瞻性治療方案比較

83例心臟血管造影證實(shí)的冠心病患者中，51例行藥物保守治療 （61.45%），22例行血管再通治療（26.51%）。手術(shù)治療患者中，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入15例，冠狀動(dòng)脈旁路搭橋術(shù)7例。

所有行血管再通治療的患者，冠心病均于冠狀動(dòng)脈CTA檢查中被發(fā)現(xiàn)，其中21例（95.45%）選擇了與心臟血管造影診斷下相同的治療方案，Kappa檢驗(yàn)κ=0.903，表明冠狀動(dòng)脈CTA診斷下冠心病治療方案與心臟血管造影診斷下的冠心病治療方案具有高度一致性。

3 討論

冠心病是心血管系統(tǒng)常見(jiàn)病，近年隨著我國(guó)居民生活水平的提高和生活方式的轉(zhuǎn)變，其發(fā)病率持續(xù)增高，已經(jīng)成為嚴(yán)重威脅人群健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題[4]?，F(xiàn)階段，臨床治療冠心病主要采用改變生活行為、藥物保守治療、經(jīng)皮介入治療和冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)4種方式[5]，不同治療方法具備不同指征，例如：藥物治療適用于普通輕癥患者，也是所有治療的基礎(chǔ)；介入治療適用于積極藥物治療未穩(wěn)定的心絞痛及顯著冠脈狹窄病變；而左冠狀動(dòng)脈主干病變、介入治療風(fēng)險(xiǎn)大，冠脈三至病變，或合并瓣膜病、大室壁瘤的患者可考慮冠脈搭橋手術(shù)[6]。由此可見(jiàn)，早期確診冠心病并準(zhǔn)確掌握患者病癥嚴(yán)重程度對(duì)科學(xué)制定冠心病治療方案具有重要意義。

冠狀動(dòng)脈CTA是現(xiàn)階段臨床診斷冠心病的重要影像學(xué)技術(shù)，其基本原理與傳統(tǒng)CT一樣，但檢查過(guò)程中于血管小劑量注射造影劑，能使冠脈顯影更充分，掃描影像經(jīng)工作站軟件設(shè)備進(jìn)行二維或三維重建后，能形成冠脈立體影像，可以清晰的判斷冠脈血管有無(wú)狹窄及狹窄程度[7]。另外，冠脈CTA在診斷管壁鈣化、判斷管壁內(nèi)斑塊性質(zhì)方面也具有一定意義[8]。而與金標(biāo)準(zhǔn)相比，冠脈CTA具有價(jià)格相對(duì)低廉，靈敏度、特異度、準(zhǔn)確性高，非侵入性操作，無(wú)需住院檢查的優(yōu)點(diǎn)，屬無(wú)創(chuàng)檢查手段，可重復(fù)性強(qiáng)[9]。該次臨床研究結(jié)果顯示，基于金標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈CTA診斷冠心病準(zhǔn)確率98.78%，95.45%行血管再通治療的患者冠脈CTA與心臟血管造影診斷下的治療方案一致，均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，肯定了冠狀動(dòng)脈CTA在診斷冠心病及病情判斷中的作用。這與賀太平等人[10]的研究結(jié)果中，參考金標(biāo)準(zhǔn)，冠狀動(dòng)脈CTA診斷冠心病準(zhǔn)確率98.0%，95.2%行血管再通治療的患者冠脈CTA與心臟血管造影診斷下的治療方案一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的結(jié)果一致。

但是值得注意的是，冠脈CTA成像質(zhì)量受患者心率、心率、呼吸等影響較為明顯，加之X線易被鈣化病變吸收反射，故易形成偽影，影像清晰度欠理想，導(dǎo)致部分冠脈細(xì)小分支不能充分顯示，對(duì)冠脈血流的動(dòng)態(tài)觀察也較心臟血管造影遜色，這在一定程度上影響判讀結(jié)果，是導(dǎo)致漏誤診的重要原因。因此，臨床仍不能以冠狀動(dòng)脈CTA完全替代心臟血管造影，對(duì)于病情較嚴(yán)重的冠心病患者，仍建議行冠脈造影，以早期明確診斷，積極干預(yù)治療，更好的改善患者預(yù)后，促進(jìn)康復(fù)。