范秀芹+李欣芮

摘要目的：探討整形美容手術全身麻醉的安全與管理。方法：收治患者366例，均在全身麻醉下行美容手術治療，觀察麻醉的效果及安全性。結果：1例出現(xiàn)術中嚴重低血壓，1例出現(xiàn)術中喉痙攣，62例出現(xiàn)術后寒戰(zhàn)，46例出現(xiàn)術后惡心、嘔吐，5例出現(xiàn)術后低氧血癥，23例出現(xiàn)術后高血壓。結論：不同整形美容手術中出現(xiàn)麻醉不良反應的情況各有不同，臨床應加以重視。

關鍵詞整形美容手術；麻醉；安全與管理

醫(yī)學整形美容在我國已經(jīng)相當流行。整形美容手術及麻醉具有一定特點：①受術者以年輕人群居多。②受術者多為“消費目的性”心態(tài)。③醫(yī)護人員將被手術者當成健康人群，根本就沒把手術當回事，更不了解麻醉的風險性。④多為體表手術。⑤住院時間短及日間手術化。近年來，我國連續(xù)發(fā)生多起涉及美容麻醉醫(yī)療安全的事件，暴露了本行業(yè)存在嚴重影響麻醉醫(yī)療安全的問題。為此，我院對于麻醉的安全與管理進行統(tǒng)計及整理。

資料與方法

2015年12月-2016年12月收治全麻手術病例366例，年齡18～63歲；女361例，男5例；手術類別為面部除皺、吸脂、隆乳、鼻綜合整形、自體脂肪填充手術等。術前常規(guī)檢查心電圖，血、尿常規(guī)，出凝血時間，肝功及血糖，是否患梅毒、艾滋病等，ASA評估在Ⅰ～Ⅱ級。

麻醉方法：術前8 h禁食、4 h禁水，術前30min肌注阿托品0.5 mg，入室后常規(guī)檢測ECG、BP、HR、sp02、PETCO2，開放靜脈通道，麻醉前靜脈滴注格雷司瓊3 mg，常規(guī)面罩吸氧去氮；全麻誘導使用咪達唑侖注射液0.08 mg/kg，依年齡、體重及身體狀況而定，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4～0.5μg/kg，丙泊酚注射液1.5～2.5 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫銨0.15-0.2 mg/kg。插入氣管導管或喉罩，麻醉維持使用丙泊酚注射液3～5 mg/kg·h、鹽酸瑞芬太尼2～10μg/kg·h，根據(jù)麻醉深淺調(diào)節(jié)劑量持續(xù)泵入，分次靜脈注射順苯磺酸阿曲庫銨，術中出現(xiàn)低血壓使用麻黃堿注射液分次靜脈注射，或甲氧明分次靜脈注射。其中28臺隆乳手術麻醉未使用喉罩及氣管插管，誘導使用枸櫞酸舒芬太尼注射液0.4μg/kg，咪達唑侖注射液0.08 mg/kg，丙泊酚注射液1.5～2.5 mg/kg，口腔內(nèi)放置口咽通氣道，控制呼吸，麻醉維持使用丙泊酚3～5 mg/kg·h、注射用鹽酸瑞芬太尼2～10μg/kg·h。術后蘇醒質(zhì)量Steward蘇醒評分均4分以上，送入麻醉恢復室，待麻醉完全恢復后出院或轉(zhuǎn)入普通病房。

結果

1例鼻綜合整形患者，術中出現(xiàn)嚴重低血壓數(shù)值74/38 mmHg，應用麻黃堿及多巴胺、25%的葡萄糖靜脈注射，血壓平穩(wěn)。隆乳手術術中喉痙攣1例。術后寒戰(zhàn)62例，其中59例吸脂手術，3例胸部注射物取出術患者，術后惡心、嘔吐46例，其中隆乳手術40例，除皺手術6例，均安置術后鎮(zhèn)痛泵，術后低氧血癥患者5例，4例隆乳手術術后患者，1例脂肪填充術后患者，有冠心病病史。術后高血壓患者23例，均為除皺患者，術前均有高血壓病史。

討論

影響美容整形麻醉安全的因素分析：①術前未告知注意事項，如風險性等，患者對麻醉認識不足。②術前理化檢查不全完善，或是未能在術前檢查相關急救藥品和器械，導致出現(xiàn)問題時不能及時處理。③患者自身因素：患者自身體質(zhì)差，有毒麻藥接觸史等；患者拒絕插尿管，導致不能準確評估患者出入量；患者為了能完成手術，刻意隱瞞病情；患者因身體缺陷存在自卑、焦慮、抑郁等心理障礙。④手術醫(yī)生為了方便手術操作，阻礙靜脈麻醉下氣管插管或使用喉罩。⑤一些規(guī)模不大的整形美容機構考慮成本支出，儀器不全；麻醉醫(yī)生少，或者沒有專職固定的麻醉醫(yī)生，有手術時臨時找麻醉醫(yī)生；臨時麻醉醫(yī)生對患者基本情況了解甚少，就匆忙麻醉；有的麻醉醫(yī)生在手術后把正處在麻醉恢復期的患者交給外科醫(yī)生看護，自己走人，而外科醫(yī)生綜合處理能力差等。⑥手術時間比較長。

規(guī)避醫(yī)療風險，保證麻醉安全：首先開展美容整形手術的醫(yī)院應配備標準化麻醉手術相關設備，注重搶救設備的配置與使用。醫(yī)師及麻醉醫(yī)師均需規(guī)培，強化麻醉安全危機處置能力。其次，重視麻醉安全教育，了解麻醉的重要性。完善術前檢查，做好麻醉風險評估工作，術前加強與患者的溝通，減輕患者焦慮、緊張情緒。在手術前幾天，告知患者相關注意事項，如保證每日充足的睡眠時間；術前2周停止吸煙和飲酒；對于正在服用阿司匹林藥物或者其他活血成分的藥物者，應停藥2周。術前麻醉醫(yī)生與手術醫(yī)生充分溝通，確定麻醉方法，大手術要做好麻醉前病例討論，增強麻醉醫(yī)生的責任感，麻醉過程全程監(jiān)護，實時注意患者的生命體征變化及麻醉深淺，確保麻醉安全。提高麻醉蘇醒質(zhì)量及離開手術室的標準，避免出現(xiàn)再次麻醉加深導致的呼吸及循環(huán)問題。各類整形手術，出現(xiàn)的麻醉并發(fā)癥也不盡相同，現(xiàn)總結如下。

隆乳手術：手術特點是創(chuàng)面大，術后需要加壓包扎止血，術中出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥較少見，術后出現(xiàn)的麻醉并發(fā)癥多為疼痛、惡心、嘔吐、低氧血癥等，以及由低氧引起的循環(huán)問題。為了增加隆乳手術的麻醉安全性，首先術前詳細了解病史，嚴格掌握麻醉適應證，體重指數(shù)<18.5 kg/㎡，或者體重在40kg以下，原有呼吸系統(tǒng)疾病、長期吸煙史、心臟病病史等的患者，術后出現(xiàn)并發(fā)癥的機會較大，均應慎重麻醉。有呼吸功能障礙者禁忌隆乳手術，避免在呼吸道有炎性水腫期手術，禁煙2周以上。術前與受術者充分溝通，鼓勵患者術后克服束胸壓力，保證呼吸幅度，加壓包扎壓力適中，避免過緊，充分鎮(zhèn)痛，少量多餐，避免飽食。對于惡心、嘔吐的患者，可以給予格雷司瓊3 mg靜脈滴注，加強監(jiān)護，及時糾正低氧血癥。

吸脂手術及脂肪填充手術：吸脂手術的患者多有亂用減肥藥病史，體重指數(shù)/>28 kg/㎡，肥胖，嚴重節(jié)食，吸脂手術多見于腰腹部、臀部及大腿部位，亦可作為自體脂肪隆乳手術或隆臀手術或填充面部手術的吸脂手術。①吸脂量超過體重的6%～8%對機體生理功能影響較顯著，其麻醉風險性也越高。②術中液體容量的管理：吸脂手術術中皮下注射大量液體，維持術中液體容量平衡是麻醉管理的關鍵所在。大多數(shù)私營醫(yī)院無法進行中心靜脈壓檢測，不能精準地計算進出液體量（主要是液體出量）；值得注意的是，存在心臟疾病或ASAⅢ或Ⅳ級的患者無法耐受吸脂術所引起的血流動力學波動，是吸脂術的禁忌證。不合理補液易導致容量超負荷，引起受術者心臟指數(shù)、心率、平均肺動脈壓升高，而發(fā)生低血壓及低循環(huán)阻力指數(shù)，甚至發(fā)生肺水腫。出血量的多少，往往難以估算，可以術中及術畢檢查血常規(guī)，對比血紅蛋白及紅細胞，估算失血量。③自體脂肪移植手術易出現(xiàn)脂肪栓塞。④寒戰(zhàn)是吸脂手術術后較易發(fā)生的并發(fā)癥，其原因為手術時間長，暴露范圍大，大量腫脹液注入皮下，帶走熱量，麻醉下體溫調(diào)節(jié)中樞功能差，導致寒戰(zhàn)，術中應注意保溫，使用保溫毯，輸液加熱棒，腫脹液溫度37～39℃。

鼻綜合整形手術：容易導致術中或術后氣道梗阻和患者窒息。該類手術中受術者口鼻處在手術范圍內(nèi)，麻醉醫(yī)師對其掌控存在困難。手術部位的出血或氣道周圍血腫可能導致氣道梗阻。手術所致局部壓迫影響患者咳嗽、吞咽等功能，可能刺激受術者惡心、嘔吐，誘發(fā)誤吸，增加患者氣道梗阻風險。術前應與手術醫(yī)師充分協(xié)商，明確術中能否進行氣管插管，建立穩(wěn)定氣道。術中加強呼吸監(jiān)測，包括對患者SP02、血氣分析、皮膚和黏膜顏色、甲床顏色的監(jiān)測，及時判斷氣道梗阻和缺氧的發(fā)生。需要注意的是，受術者可能此前接受過指甲、口唇或皮膚相關美容處理，其顏色改變可能對缺氧判斷具有一定誤導性。

除皺手術：該類手術的患者，多伴有原發(fā)病，如高血壓、心臟病、糖尿病等。術前有基礎疾病的要積極治療，使病情穩(wěn)定，血壓經(jīng)藥物控制在正常范圍，心臟功能Ⅰ級以上，無明顯癥狀，血糖平穩(wěn)控制在8 mmol/L以下，術中應控制血壓平穩(wěn)，避免血壓過高或過低，注意補液量，術后因手術需要對整個面部進行加壓包扎，較易出現(xiàn)的并發(fā)癥有高血壓、心臟病、惡心、嘔吐等，頦下及頸部包扎過緊，易出現(xiàn)低氧血癥；再者，面部包扎后，不便于麻醉恢復期的觀察，加強麻醉恢復期的監(jiān)護，頦下及頸部不宜包扎過緊，若出現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，積極對癥治療。

多項目綜合手術：該類手術的特點是手術時間長，顏面部手術使麻醉醫(yī)生對患者的呼吸管理掌控困難，宜全麻，氣管插管，建立穩(wěn)固的人工氣道。麻醉藥物的使用方面，根據(jù)藥物的代謝半衰期，合理地使用麻醉藥物；對較長時間的麻醉，應注意藥物的蓄積情況及進出液體量。

麻醉術后恢復期的管理：加強麻醉恢復室醫(yī)護人員的業(yè)務學習，培訓急救能力、除顫儀及呼吸球囊的使用及麻醉常見并發(fā)癥的種類、癥狀及處理方法，加強責任心。提高全身麻醉術后蘇醒質(zhì)量，合理使用麻醉藥物，特別是手術結束前1 h，計算好藥物作用時間，減少拮抗藥的使用，避免拮抗藥代謝后，麻醉再次加深。

醫(yī)療整形美容的麻醉更注重舒適性、安全性，我們從事醫(yī)療美容行業(yè)的麻醉醫(yī)生，更應該加強素質(zhì)，提高技能，強化責任心，為廣大求美者提供更加舒適、安全、無痛的麻醉保障。endprint