王健+田欣倫

摘要目的：探討累及氣道的復發(fā)性多軟骨炎的臨床特點。方法：收治累及氣道的復發(fā)性多軟骨炎患者12例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：12例患者均有聲嘶、咳嗽、咳痰、胸痛、胸悶、氣短等。肺功能檢查為阻塞性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙。胸部CT檢查主要表現(xiàn)為氣道壁不同程度的增厚、軟骨鈣化、氣道塌陷狹窄、肺部感染和肺不張。支氣管鏡檢查可見氣道黏膜充血水腫、軟骨環(huán)模糊或消失。骨掃描檢查可見肋軟骨、甲狀軟骨和四肢關(guān)節(jié)病變。治療包括糖皮質(zhì)激素、抗感染、免疫抑制劑等，11例癥狀減輕，1例治療無效。結(jié)論：累及氣道的復發(fā)性多軟骨炎的臨床表現(xiàn)多種多樣，有時會誤診。對呼吸道癥狀反復發(fā)作患者，要提高警惕，逐步進行肺功能、胸部CT、支氣管鏡及骨掃描等檢查，做到及時診斷，并進行有效治療。

關(guān)鍵詞復發(fā)性多軟骨炎；氣道；臨床特點

復發(fā)性多軟骨炎（RP）是一種病因未明、臨床少見的疾病，臨床特點表現(xiàn)為軟骨組織反復發(fā)作的炎癥和軟骨組織破壞，并有多系統(tǒng)受到累及。Pearson等于1960年首次命名該病。RP臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，臨床比較容易誤診。目前沒有對RP的特異性檢查診斷方法，而是通過臨床表現(xiàn)、實驗室數(shù)據(jù)、影像學檢查以及受累軟骨部位的活檢來確診。約半數(shù)患者呼吸系統(tǒng)受累常導致預后不佳，嚴重者導致死亡。我院2006年1月-2016年1月收治RP患者12例，對其臨床資料進行回顧性分析，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

本組12例RP患者中，男8例，女4例，年齡14～65歲，平均44.7歲。診斷標準：均符合Damiani的RP診斷標準：①雙耳軟骨炎；②非侵蝕性血清陰性多關(guān)節(jié)炎；③鼻軟骨炎；④眼炎，包括結(jié)膜炎、角膜炎、鞏膜炎，淺層鞏膜炎及葡萄膜炎等；⑤喉和氣管軟骨炎；⑥耳蝸和前庭受損。

滿足以下條件之一可診斷RP：①符合上述6條的3條或3條以上；②滿足上述1條加上病理學證實；③病變累及2個或2個以上的解剖部位，對激素或氨苯砜治療有效。

累及氣道的定義：①符合Mc-Adam標準；②發(fā)病期間出現(xiàn)呼吸道癥狀；③無吸煙史；④除外慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘、淀粉樣變、Wegener肉芽腫和支氣管結(jié)核等。本組12例患者有1例患者取氣管軟骨活檢，經(jīng)病理學證實為復發(fā)性多軟骨炎。

臨床輔助檢查：包括肺功能、胸部CT、支氣管鏡和骨掃描。肺功能測定包括有肺活量、肺活量占預計值的百分數(shù)、用力肺活量、第1秒用力呼氣量、第1秒用力呼氣量占預計值的百分數(shù)、第1秒用力呼氣量/用力肺活量、最大呼氣峰流速以及一氧化碳彌散量占預計值的百分數(shù)。胸部CT檢查主要表現(xiàn)為氣道壁不同程度的增厚、軟骨鈣化、氣道塌陷狹窄、肺部感染和肺不張。支氣管鏡檢查可見氣道黏膜充血水腫、軟骨環(huán)模糊或消失。骨掃描檢查可見肋軟骨、甲狀軟骨和四肢關(guān)節(jié)病變。

結(jié)果

臨床表現(xiàn)：本組12例患者中，不同程度的聲嘶8例，反復發(fā)作咳嗽10例，痰多8例，胸悶7例，憋氣5例，胸痛6例，關(guān)節(jié)痛4例，耳痛5例，出現(xiàn)鼻梁塌陷變形4例；12例患者均無眼部受累。其中有8例患者反復發(fā)作低熱1周以上。

實驗室檢查：血白細胞數(shù)升高5例（25%），血小板增多6例（50%）；10例（83.3%）血沉增快，11例（91.7%）C反應蛋白增高；5例（41.7%）出現(xiàn)輕度的貧血。血沉和c反應蛋白的數(shù)值變化，提示復發(fā)性多軟骨炎疾病活動性發(fā)生變化。紅細胞沉降率或C反應蛋白水平的升高，以及白細胞或血小板輕度增多可以作為判斷臨床和亞臨床疾病活動性依據(jù)，但不能作為疾病進展的指標。12例患者全部做了抗核抗體、類風濕因子、抗中性粒細胞胞漿抗體等檢查，結(jié)果有1例（8.3%）抗核抗體（+）：H1：320，其余11例均為陰性。

肺功能：11例（91.7%）阻塞性通氣功能障礙，1例（8.3%）混合性通氣功能障礙。4例（33.3%）患者呼吸流速容量環(huán)顯示：最大呼氣峰流速的下降和峰流速后呼氣相平臺形成。這是由于RP患者氣道軟骨環(huán)破壞，氣道壁發(fā)生塌陷，吸氣時由于塌陷的氣管擴張而不發(fā)生明顯的吸氣相通氣功能障礙；呼氣時則由于氣管更加狹窄、流量降低形成平臺，而在氣道受壓之前形成短暫的維持流量的時期，從而表現(xiàn)出呼氣性梗阻。這一點與阻塞性通氣功能障礙的疾病恰恰相反。12例患者中有1例彌散功能減低，余11例彌散功能均正常。

胸部CT：本組2例（16.7%）氣管或支氣管壁增厚，尚未見明顯狹窄；10例（83.3%）氣管或支氣管管腔狹窄；1例（8.3%）伴有氣管、支氣管壁的鈣化；2例（16.7%）合并有肺不張，1例（8.3%）合并有支氣管擴張。7例患者進行氣道三維重建，清晰顯示氣道狹窄立體形態(tài)。

支氣管鏡檢查：本組11例患者進行支氣管鏡檢查，1例患者拒絕進行氣管鏡檢查。11例做支氣管鏡的患者中1例（9.1%）氣管和支氣管黏膜充血水腫和軟骨環(huán)腫脹；10例（90.9%）氣道壁變軟和軟骨環(huán)消失，其中有4例（36.4%）支氣管鏡檢查過程中咳嗽或是氣管鏡吸引時出現(xiàn)氣道塌陷甚至閉塞，而且有1例在吸痰時突然出現(xiàn)心搏驟停，意識喪失，后經(jīng)積極搶救意識恢復。11例在做氣管鏡過程中均未見有氣道新生物。11例患者做支氣管鏡吸取物病原檢測均為陰性。3例患者經(jīng)支氣管鏡取黏膜活檢：2例顯示黏膜慢性炎，1例為肉芽組織及少許支氣管上皮。

骨掃描檢查：對10例進行骨掃描檢查，其中1例無明顯異常，8例肋軟骨受累，8例存在甲狀軟骨病變，四肢關(guān)節(jié)病變者有5例。

治療結(jié)果：本組12例治療包括糖皮質(zhì)激素、抗感染、免疫抑制劑等，11例患者經(jīng)過治療減輕癥狀，延緩病情進一步發(fā)展；1例患者治療無效，沒有改善癥狀。討論

復發(fā)性多軟骨炎的臨床特點：復發(fā)性多軟骨炎是一種自身免疫性疾病，病因不明；有時類風濕關(guān)節(jié)炎和強直性脊柱炎可并發(fā)此疾病。發(fā)病機制一般認為是由于軟骨基質(zhì)受到各種因素侵襲而暴露出抗原性，導致機體對軟骨出現(xiàn)的免疫反應。復發(fā)性多軟骨炎可侵襲到眼、耳、鼻、喉、氣管支氣管、血管、心臟和四肢的關(guān)節(jié)。復發(fā)性多軟骨炎病理表現(xiàn)為軟骨變性、壞死、溶解及炎性反應，臨床表現(xiàn)為耳和鼻的軟骨炎、四肢關(guān)節(jié)炎、眼部的各種炎癥，以及全身皮膚、泌尿系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等多臟器病變。侵及胃腸道比較少見，但已有復發(fā)性多軟骨炎合并潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病、系統(tǒng)性硬化癥和糖尿病性自主神經(jīng)功能障礙的散發(fā)性報告。復發(fā)性多軟骨炎疾病導致呼吸道受累，炎癥使喉、氣管和支氣管狹窄，最后導致發(fā)生支氣管擴張、肺炎和肺不張。氣道狹窄可以發(fā)生在氣管和支氣管，甚至可以發(fā)生在周圍小支氣管。endprint

復發(fā)性多軟骨炎的臨床診斷：復發(fā)性多軟骨炎的診斷主要依靠臨床癥狀和影像學來確診，沒有特異性的實驗室診斷方法，沒有病理檢查也可以做出臨床診斷?；颊咄驮\于耳鼻喉科、呼吸內(nèi)科、骨科、眼科等多個科室，最后確診需2.9～5年。復發(fā)性多軟骨炎的局部表現(xiàn)常與丹毒、耳廓軟骨炎、突眼病、甲狀軟骨炎、哮喘和由于其他原因引起的鞍鼻相混淆。全身表現(xiàn)常與結(jié)核、類風濕關(guān)節(jié)炎、紅斑狼瘡、結(jié)節(jié)性動脈周圍炎等難以鑒別。臨床上通常以血白細胞、血沉和C反應蛋白作為疾病活動性監(jiān)測指標。喉氣管支氣管疾病的臨床表現(xiàn)因氣道受累的程度和范圍不同而不同，下呼吸道疾病的早期階段可能無癥狀，呼吸道受累時常見的臨床癥狀包括聲音嘶啞、刺激性咳嗽、咳痰、喘息、呼吸困難等。臨床如果發(fā)現(xiàn)患者全身多處軟骨組織受損，并伴有長期咳嗽、咳痰、聲音嘶啞和難治的喘息，應考慮到本病?？梢赃M一步進行肺功能、胸部CT、支氣管鏡檢查、全身骨掃描等加以鑒別。肺功能檢查簡單易行，可以早期發(fā)現(xiàn)復發(fā)性多軟骨炎的呼吸道病變，同時可監(jiān)測復發(fā)性多軟骨炎病情的變化。復發(fā)性多軟骨炎肺功能檢查早期表現(xiàn)是阻塞性通氣功能障礙，而到后期成為混合性通氣功能障礙，而換氣功能正常。胸部CT對診斷復發(fā)性多軟骨炎非常重要，本組11例患者中16.7%表現(xiàn)氣管、支氣管壁增厚，83.3%表現(xiàn)氣管、支氣管的狹窄及鈣化。而氣道三維重建可以清晰顯示狹窄氣道形態(tài)，為后期的介入治療提供依據(jù)。PET-CT檢查雖然費用較高，但對于復發(fā)性多軟骨炎早期診斷，仍具有很重要的臨床意義。支氣管鏡檢查雖然具有一定風險，但是可以直接觀察支氣管壁的增厚變化，軟骨環(huán)破壞范圍，氣道的變形和狹窄，同時可以在病變部位取活檢進行病理檢查，有助于鑒別診斷，如和氣道淀粉樣變、支氣管結(jié)核、Wegener肉芽腫性疾病相鑒別。此外，支氣管鏡檢查也是后期進行鏡下介入治療的操作基礎(chǔ)。同時再結(jié)合全身骨掃描情況可以更加明確全身軟骨受累情況，為能早診斷早治療做好評估。

復發(fā)性多軟骨炎的治療：目前復發(fā)性多軟骨炎的治療很不理想，藥物治療方法很大程度上是基于大量關(guān)于單病例或多病例的經(jīng)驗性治療的總結(jié)。尚未有任何形式的治療顯示可改變復發(fā)性多軟骨炎的自然病程，但可成功抑制其病情活動性。主要治療藥物包括糖皮質(zhì)激素、氨苯砜等免疫抑制劑以及生物制劑，對于急性發(fā)作期具有一定作用。本組12名患者全部應用了糖皮質(zhì)激素聯(lián)合免疫抑制劑治療，11例患者經(jīng)過治療減輕癥狀，延緩病情進一步發(fā)展；1例患者治療無效，沒有改善癥狀。對于氣管支氣管狹窄或軟化的患者，采用支架植入可以使呼吸道恢復通暢，有適應證的患者可以采用，放入后可以達到立竿見影的效果。但是支架置入可能出現(xiàn)支架周圍氣道炎癥或糜爛、支架移位或斷裂和支架兩端氣道塌陷等并發(fā)癥。發(fā)生嚴重并發(fā)癥時，需要取出支架。放入支架后采取雙水平氣道正壓通氣有預防氣道發(fā)生塌陷的效果。本組1例患者因病情較重，氣道嚴重狹窄，支架植入術(shù)后10分鐘，患者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺，立即氣管插管機械通氣，癥狀得以解除。

總而言之，復發(fā)性多軟骨炎臨床少見，病情進展較為復雜，可累及多器官和組織，呼吸系統(tǒng)受累嚴重，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，有時診斷比較困難。但是，只要我們充分了解復發(fā)性多軟骨炎的臨床特點，通過肺功能、胸部CT、支氣管鏡和骨掃描等輔助檢查，就能達到疾病的早診斷和早治療的目的，從而提高患者的生活質(zhì)量，緩解疾病的進展程度。endprint