周翠+陳向榮

摘要目的：探討肝硬化腹水患者并發(fā)低鈉血癥的臨床防治。方法：收治肝硬化腹水患者84例，回顧性分析其臨床資料。結(jié)果：肝硬化的首次腹水患者與復(fù)發(fā)性腹水患者低鈉血癥發(fā)生率分別為23.5%、74%（P<0.01），無或輕度低鈉血癥患者與中、重度低鈉血癥患者在肝性腦病、肝腎綜合征發(fā)生率、死亡率等方面差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。結(jié)論：低鈉血癥是肝硬化腹水患者最常見的電解質(zhì)紊亂之一，隨著腹水復(fù)發(fā)次數(shù)的增多，低鈉血癥發(fā)生率越高，低鈉的程度越重，預(yù)后越差，病死率越高，應(yīng)提早預(yù)防和合理治療。

關(guān)鍵詞肝硬化腹水；低鈉血癥；早期預(yù)防；合理治療

資料與方法

2014年1月-2016年6月收治資料完整的肝硬化腹水患者84例，其中首次腹水者34例，復(fù)發(fā)性腹水者50例，男68例，女16例，年齡40～84歲。肝硬化的類型：乙型肝炎肝硬化63例，酒精性肝硬化4例，丙型肝炎肝硬化4例，自身免疫性肝硬化7例，隱匿性肝硬化6例。

方法與診斷標準：參照文獻進行，常規(guī)檢查患者清晨空腹血清血鈉水平，采用生化分析儀檢測。血鈉水平分為4組：正常>135mmol/L；輕度低鈉131～135 mmol/L；中度低鈉126～130 mmol/L；重度低鈉<125 mmol/L。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用統(tǒng)計學(xué)軟件PEMS 3.1醫(yī)學(xué)軟件分析。

結(jié)果

首發(fā)腹水與復(fù)發(fā)性腹水患者中低鈉血癥發(fā)生率的比較：首發(fā)腹水低鈉血癥發(fā)生率23.5%（8/34），復(fù)發(fā)腹水低鈉血癥發(fā)生率74.0%（37/50），低鈉血癥在復(fù)發(fā)性腹水患者發(fā)生率明顯高于首發(fā)腹水患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）。見表1。

常見并發(fā)癥及死亡發(fā)生率比較：正常或輕度、中度及重度低鈉血癥并發(fā)肝腎綜合征分別為5.2%、13.3%、27.2%；并發(fā)肝性腦病分別為3.4%、20.0%、36.3%；并發(fā)死亡分別為1.7%、13.3%、45.5%，隨著低鈉程度的加重，肝腎綜合征、肝性腦病及死亡的發(fā)生率越來越高（P<0.01）。見表2。

討論

肝硬化腹水患者發(fā)生低鈉血癥的概率較高。尤其是復(fù)發(fā)性腹水者，有學(xué)者報道占75.76%。本文資料低鈉血癥的發(fā)生率52%，與黃桂琴報道的一致，其中復(fù)發(fā)性腹水者低鈉血癥發(fā)生率74%。發(fā)生低鈉血癥的機制主要有以下幾點：①對肝硬化腹水者過分強調(diào)低鈉飲食，限鈉進一步影響患者食欲，導(dǎo)致鈉攝入不足。②嘔吐、腹瀉、上消化道出血禁食、利尿劑使用過度、放腹水等原因?qū)е骡c丟失過多。③大量腹水、周圍組織水腫嚴重、低蛋白血癥、單純輸注葡萄糖水過多等原因?qū)е孪♂屝缘外c血癥，有腹水的患者體內(nèi)30%以上的鈉潴留在腹水中。④肝硬化失代償期患者鈉一鉀泵功能障礙，抗利尿激素、醛固酮增多導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥，晚期心鈉素升高，使體內(nèi)鈉排出增多，形成真性低鈉血癥。

低鈉血癥是肝硬化失代償期嚴重并發(fā)癥之一。在腹水長期持續(xù)存在的患者中，隨著限鹽、利尿時間的延長，低鈉血癥發(fā)生率越來越高。本研究的結(jié)果顯示低鈉血癥的發(fā)生率：初次腹水患者23.5%，復(fù)發(fā)性腹水患者為74%，兩者差異有統(tǒng)計學(xué)意義，腹水時間越長，越持久反復(fù)，低鈉血癥的發(fā)生率越高。低血鈉的程度與肝硬化其他并發(fā)癥的發(fā)生及患者的預(yù)后密切相關(guān)。中、重度低鈉血癥患者與正?；蜉p度低鈉血癥患者在肝腎綜合征、肝性腦病發(fā)生率、死亡率等方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義。血鈉越低，預(yù)后越差，病死率越高，與Borroni等的報道一致。

在臨床實踐中，作者體會到，一些肝硬化腹水低鈉血癥的發(fā)生是可以預(yù)防的，問題是需要引起臨床醫(yī)生的高度重視。在處置肝硬化腹水的患者時需注意以下幾點：①對患者做好合理的飲食指導(dǎo)。肝硬化腹水患者可能存在著不同程度的飲食減少，過分限鈉會對患者的精神、食欲帶來很大影響，加重低鈉血癥的發(fā)生，故臨床上限鈉要做到因人而異，不要過分限鈉。對食欲低下者可適當補鈉，同時密切監(jiān)測血鈉的變化。此點同王春報道的關(guān)于肝硬化低鈉血癥臨床治療體會的觀點一致。②預(yù)防和及時發(fā)現(xiàn)低鈉血癥，對存在中度以上低鈉血癥的患者要及時糾正，避免嚴重低鈉血癥的發(fā)生。③合理使用利尿劑。臨床上要根據(jù)患者腹水的程度，首發(fā)還是復(fù)發(fā)，初次還是經(jīng)常（或長期）使用利尿劑，有無外周組織水腫等情況來決定利尿劑的使用劑量。遇有對利尿劑抵抗的患者要分析其原因，不要任意加大利尿藥的劑量。④視患者腹水的量因人而異地采取不同的治療措施。如對無并發(fā)癥的少量腹水的患者，初期囑其休息加低鈉飲食即可，一般不需使用利尿劑；對中等量的腹水初始治療時選擇低劑量的利尿劑即能達到滿意的治療效果；大量腹水的患者則應(yīng)在靜滴白蛋白的基礎(chǔ)上適當進行放腹水，適當使用利尿劑，亦可選擇腹腔內(nèi)注射利尿劑。此外，對放腹水的患者，既要注意每次放腹水的量要適中，又要注意白蛋白等擴容劑的使用，避免在大量放腹水后因血管收縮因子的激活而導(dǎo)致高腹水的復(fù)發(fā)而產(chǎn)生稀釋性低鈉血癥。endprint