高雙元+劉健+岳學(xué)周+朱玉玲

摘要目的：探討早期容量復(fù)蘇治療重癥急性胰腺炎的效果。方法：收治重癥急性胰腺炎患者51例，均采用早期容量復(fù)蘇治療，觀察治療效果。結(jié)果：死亡1例，自動(dòng)出院5例，好轉(zhuǎn)45例。結(jié)論：早期容量復(fù)蘇治療重癥急性胰腺炎的效果良好。

關(guān)鍵詞重癥急性胰腺炎；早期容量復(fù)蘇；效果

重癥急性胰腺炎（SAP）早期血流動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)為低阻力、低容量以及心排血量降低。其中容量變化是以液體分布異常和有效循環(huán)容量不足為特點(diǎn)。胰周和腹膜后大量滲出、腸麻痹以及毛細(xì)血管滲漏，腸腔及胸腔內(nèi)液體異常積聚等均可使大量液體丟失到第三間隙，從而導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足。過(guò)度的炎性反應(yīng)導(dǎo)致炎性因子大量釋放，外周血管異常擴(kuò)張，阻力降低，加重有效循環(huán)容量的不足。另外SAP時(shí)盡管內(nèi)源性兒茶酚胺增多，但心肌收縮力并不增加，心室射血分?jǐn)?shù)明顯下降，其可能原因包括：①胰酶進(jìn)入血液循環(huán)，引起冠狀動(dòng)脈痙攣，胰酶及多肽類物質(zhì)直接損害心??；②腹膜后的大量炎性滲出液刺激腹腔神經(jīng)叢，引起廣泛性血管痙攣，導(dǎo)致心肌缺血缺氧；③胰腺內(nèi)含有某種心肌抑制因子；④急性胰腺炎時(shí)可能釋放某種物質(zhì)，使心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)發(fā)生異常而致心律失常。

臨床表現(xiàn)：①血容量不足導(dǎo)致血液濃縮（HCT>44）；②心動(dòng)過(guò)速；③低血壓；④尿量減少和腎前性氮質(zhì)血癥。

資料與方法

2012年10月-2017年2月收治SAP住院患者51例，男33例，女18例，年齡21～72歲，年齡>60歲12例，年齡≤60歲39例。病因：①高脂血癥25例；②酒精14例；③膽道疾病8例；④特發(fā)性4例。病例均行APACHE-lI評(píng)分及CT檢查。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：APACHE-Ⅱ評(píng)分>8分；CT分級(jí)為D～E級(jí)。

CT分級(jí)：A級(jí)：正常胰腺。B級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)改變，包括局部或彌漫性的腺體增大。c級(jí)：胰腺實(shí)質(zhì)及周圍炎癥改變，胰周輕度滲出。D級(jí)：除c級(jí)外，胰周滲出顯著，胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)或胰周單個(gè)液體積聚。E級(jí)：廣泛的胰腺內(nèi)外積液，包括胰腺和脂肪壞死，胰腺膿腫。

容量復(fù)蘇：①?gòu)?fù)蘇液體選擇：晶體液，首選乳酸林格氏液。②復(fù)蘇方法：乳酸林格氏液：60～160 mL/kg·d，3～8L/d，24 h總量的1/3～1/2在首6 h給予。③復(fù)蘇目標(biāo)：紅細(xì)胞壓積（HcT）：24 h內(nèi)降到40%；血尿素氮（BUN）：正常；血肌酐（cr）：不再增加；血?dú)夥治鯬H、BE、乳酸（LAC）不再惡化。④每小時(shí)評(píng)估：脈搏、血壓、尿量、中心靜脈壓（CVP）。⑤積極液體復(fù)蘇和限制性液體復(fù)蘇的切換：平均動(dòng)脈壓（MAP）穩(wěn)定；6～12h對(duì)復(fù)蘇無(wú)反應(yīng)的SAP，更多地補(bǔ)液無(wú)益，應(yīng)在更嚴(yán)密血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)下進(jìn)行血?jiǎng)恿W(xué)支持和多臟器功能支持。

結(jié)果

住重癥病房時(shí)間5～15d，死亡1例，自動(dòng)出院5例，好轉(zhuǎn)45例。

討論

SAP早期液體復(fù)蘇的重要性：①炎性介質(zhì)介導(dǎo)血管通透性增高導(dǎo)致的第三間隙液體丟失低血容量狀態(tài)，嘔吐、攝入不足、出汗會(huì)加重丟失。大量補(bǔ)液是治療的一個(gè)極其重要的部分。②低血容量損害胰腺微循環(huán)，是發(fā)生胰腺壞死的主要原因。③早期大量液體復(fù)蘇可以改善血液攜氧能力，減少胰腺壞死的發(fā)生和改善生存率。④低血容量的第二個(gè)重要的后果是腸道缺血。有證據(jù)表明腸道缺血使腸道對(duì)細(xì)菌、細(xì)菌產(chǎn)物和內(nèi)毒素的通透性升高，細(xì)菌移位是繼發(fā)性胰腺感染的重要原因。細(xì)菌產(chǎn)物和內(nèi)毒素的移位同樣可能刺激細(xì)胞因子的釋放，NO升高，加重胰腺損傷和臟器功能衰竭（尤其是呼吸衰竭）。

液體復(fù)蘇：旨在迅速糾正組織缺氧，也是維持血容量及水、電解質(zhì)平衡的重要措施。病情發(fā)展快的患者與胰周大量滲出有關(guān)。中心靜脈壓對(duì)指導(dǎo)補(bǔ)液量及速度有一定幫助，但急性胰腺炎時(shí)，因腹脹、麻痹性腸梗阻使腹腔壓力異常升高而影響中心靜脈壓的準(zhǔn)確性，應(yīng)予注意。筆者認(rèn)為：①APACHE-Ⅱ評(píng)分>8分。除非患者合并心血管疾病和（或）腎臟疾病，否則均應(yīng)給予大量補(bǔ)液治療，每小時(shí)輸注等滲晶體液250～500 mL。在最初的12～24h內(nèi)，早期大量靜脈補(bǔ)液治療對(duì)患者有益，此后再進(jìn)行補(bǔ)液治療，患者獲益就不大了。②對(duì)于有低血壓和心動(dòng)過(guò)速表現(xiàn)的嚴(yán)重容量不足患者，需要進(jìn)行更快速的補(bǔ)液治療。③在住院最初6h和其后的24h內(nèi)，應(yīng)頻繁對(duì)患者進(jìn)行液體需求情況的再評(píng)估。大量補(bǔ)液的目標(biāo)是降低患者血清尿素氮的水平。④SAP早期液體治療目標(biāo)可參考EGDT的指標(biāo)：心率<100次/min；MAP>65 mmHg（當(dāng)腹內(nèi)壓明顯增高時(shí)，MAP的目標(biāo)值應(yīng)相應(yīng)提高滿足腹腔內(nèi)器官灌注壓的要求）；CVP 12～14 cmH2O；尿量>0.5 mL/kg·h；SV02>70%?？傊?，SAP患者補(bǔ)液量的個(gè)體化差異非常大，具體液體治療的實(shí)施應(yīng)該在嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)與監(jiān)護(hù)下邊治療邊調(diào)整。過(guò)度液體復(fù)蘇的后果：肺水腫，腹腔間隙綜合征。

總之，對(duì)于廣大的縣級(jí)基層醫(yī)院，應(yīng)用HCT、BUN、cr、PH、BE、LAC作為液體復(fù)蘇目標(biāo)，臨床適用性、可操作性較強(qiáng)，值得臨床推廣應(yīng)用。endprint