蔡旭東+徐達(dá)成+白志林+撒忠秋+郁江峰+周熙

摘要目的：探討克氏針阻擋法治療骨性錘狀指的臨床療效。方法：收治骨性錘狀指患者13例（13指），采用克氏針阻擋法治療，觀察治療效果。結(jié)果：優(yōu)5指，良6指，可2指，優(yōu)良率84%。結(jié)論：克氏針阻擋法治療骨性錘狀指的臨床療效顯著。

關(guān)鍵詞克氏針阻擋法；骨性錘狀指；手術(shù)治療

骨性錘狀指的定義是指末節(jié)指骨基底部撕脫骨折或伸肌腱（I區(qū)）止點(diǎn)骨性損傷，臨床表現(xiàn)主要為遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)呈錘狀指畸形，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)主動背伸活動不能。這是一種常見的手指損傷，常因傷情輕，不能及時引起醫(yī)生和患者的重視，結(jié)果部分錘狀指畸形復(fù)位不良或任其畸形愈合，易導(dǎo)致指間關(guān)節(jié)伸直受限或呈錘狀指屈曲畸形，一般來說這種骨折均需要手術(shù)治療。目前治療骨性錘狀指畸形的方法較多，如克氏針張力帶法、鉚釘固定法等，但是由于指伸肌腱裝置解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性、手指背皮膚薄弱，手術(shù)并發(fā)癥較多，而且獲得的臨床效果也不盡人意。近年我院應(yīng)用克氏針阻擋法治療患有骨性錘狀指患者13例，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

2014年1月-2016年01月收治骨性錘狀指患者13例，男10例，女3例，年齡25～65歲，平均45歲。左側(cè)手指10例，右側(cè)手指3例。其中示指2例，中指1例，環(huán)指3例，小指7例。致傷原因為運(yùn)動傷、戳傷、砸傷等。傷后至手術(shù)時間在2h～1周。以上均獲得了患者及其家屬的知情同意和醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

診斷和分型：患者有明確的外傷史、錘狀指畸形臨床表現(xiàn)，遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)腫脹、錘狀指畸形，指間關(guān)節(jié)處局部壓痛，主動伸直受限，被動伸直良好。結(jié)合手指正側(cè)位x線表現(xiàn)可，采用Wehbe和Schneider分型：Ⅱa型7例；Ⅱb型5例，mb型1例。

方法：克氏針阻擋法：①患者取平臥位，上肢外展于側(cè)方手術(shù)臺上，指根麻醉成功后，在C-arm透視引導(dǎo)下進(jìn)行手術(shù)。②術(shù)中盡可能使遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié)屈曲，用一枚1.0mm克氏針從撕脫骨折塊近端、伸肌腱中間部位穿過，自中節(jié)指骨頭的背側(cè)，克氏針與中節(jié)指骨呈35°～45°打入阻擋針。③接著緊緊擠壓并伸指遠(yuǎn)節(jié)指骨，復(fù)位骨折塊，從甲下3mm處自遠(yuǎn)端向中節(jié)指骨處置入第2枚1.0mm克氏針。術(shù)中C-arm透視，確認(rèn)撕脫骨折塊復(fù)位。將兩枚克氏針留在皮外與1mm，剪去多余部分。④包扎傷口，術(shù)后用外固定夾板保護(hù)（手指遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)伸直，近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲）。術(shù)后處理：術(shù)后行消腫、止痛等對癥治療，抬高患肢。術(shù)后每周隨訪，4周后拔出背側(cè)阻擋針，第6周拔出過關(guān)節(jié)克氏針。在醫(yī)師指導(dǎo)下逐漸加強(qiáng)指間關(guān)節(jié)功能鍛煉，先從小于30°內(nèi)主被動屈伸指，后逐漸增大，康復(fù)期間應(yīng)盡可能避免使用直接暴力而導(dǎo)致再次骨折，術(shù)后有條件者可以在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行功能鍛煉。

結(jié)果

本組患者術(shù)后獲得3～12個月，平均約6個月。骨折均達(dá)到骨性愈合，愈合時間6～10周。接近正常手指。術(shù)后隨訪未發(fā)生局部皮膚受壓壞死、無克氏針針道感染松動、無畸形再次復(fù)發(fā)等并發(fā)癥。術(shù)后手指外形美觀，與正常指比較無明顯異常，無關(guān)節(jié)脫位，關(guān)節(jié)間隙正常，手指無腫脹、疼痛，與指間關(guān)節(jié)活動良好，患者均恢復(fù)傷前工作。末次隨訪時均采用Dargan法進(jìn)行療效評估，優(yōu)5例，良6例，可2例，優(yōu)良率84%。

臨床影像學(xué)結(jié)果，見圖1～圖6。討論

錘狀指受傷機(jī)制，常由末節(jié)指骨在背伸運(yùn)動時突遭撞擊暴力，使指間猛力屈曲，這樣手指的背伸力量與外來的屈曲力量相對抗，導(dǎo)致手指伸肌腱（I區(qū)）損傷。根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)，又分為兩個類型，一種是腱性錘狀指，即單純伸肌腱止點(diǎn)損傷，無骨性損傷；另一種就是本文研究的合并撕脫骨塊的錘狀指。臨床表現(xiàn)為錘狀指畸形。骨性錘狀指x線片可見撕脫骨折塊影，一般骨折均有移位、翻轉(zhuǎn)，常需要手術(shù)治療處理。

目前骨性錘狀指廣泛應(yīng)用wehhe和schneider分型，共分3型：I型：僅有骨折無脫位；Ⅱ型：撕脫骨塊合并半脫位；Ⅲ型為干骺端損傷。各型又分為3個亞型：a撕脫骨塊小于關(guān)節(jié)面1/3；b撕脫骨塊為關(guān)節(jié)面1，3～2/3；c撕脫骨塊大于關(guān)節(jié)面2/3。臨床上常見的骨折分型為Ⅰ，Ⅱ兩型，其中又以a，b亞型為常見。

骨性錘狀指手術(shù)固定方法較多，如傳統(tǒng)的克氏針張力帶法，其手術(shù)優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)固定效果可靠、手術(shù)費(fèi)用低廉；缺點(diǎn)是術(shù)中需做背側(cè)切口，術(shù)后有背側(cè)切口皮膚發(fā)黑壞死風(fēng)險；指腹處局部紐扣或襯墊長期壓迫而導(dǎo)致潰瘍形成，指腹瘢痕，或者術(shù)后紐扣易滑脫而導(dǎo)致鋼絲松動，嚴(yán)重的因固定太緊影響到指端血供。即使改良克氏針牽引治療骨性錘狀指方法，手術(shù)難度仍較大，術(shù)后常有背側(cè)切口皮膚部分壞死風(fēng)險。

骨鉚釘法在治療骨性錘狀指方面有直接優(yōu)勢，一期能重建伸肌腱止點(diǎn)，但不能達(dá)到自然的止點(diǎn)的骨性愈合。近年常報道因骨鉚釘較大，對撕脫骨塊的造成破壞，或末節(jié)指骨骨折，縫線線結(jié)外露長期不愈合，因未達(dá)到骨性愈合，活動后再次發(fā)生錘指畸形，遠(yuǎn)期療效不理想。對于鉚釘、鋼板及螺釘要慎用。

克氏針阻擋法又稱Ishiguro法，該方法手術(shù)操作簡便，無需切開。該方法主要原理是通過2枚克氏針間的擠壓，使撕脫骨塊相互靠攏接觸，從而使得骨塊和關(guān)節(jié)脫位復(fù)位。因克氏針不直接通過撕脫骨折塊固定，這樣避免了因克氏針穿過骨折塊而造成其破碎的可能。選用1mm克氏針手術(shù)減少了對指間關(guān)節(jié)面軟骨的損傷，避免了術(shù)后發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬的風(fēng)險。在本組病例中，手術(shù)操作由同一位經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)生操作，穿針過程中避免反復(fù)操作對關(guān)節(jié)面的破壞，二期取出克氏針方便，克氏針取出后即開始指導(dǎo)患者進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉。因此本組病例經(jīng)中長期隨訪術(shù)后未發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)僵硬，其中部分撕脫骨折塊愈合后影像學(xué)上顯示局部少許增生，但這不影響關(guān)節(jié)活動度，臨床效果滿意。本次研究結(jié)果顯示，阻擋克氏針固定法在治療骨性錘狀指方面，療效確定，手指功能方面優(yōu)良率高，手術(shù)后并發(fā)癥較少，術(shù)中出血量較少，局麻下即可以操作，便于開展。

克氏針阻擋法在治療骨性錘狀指中長期療效確切，比克氏針張力帶法手術(shù)操作相對簡便、安全，比鉚釘固定法價格低、并發(fā)癥少，便于臨床廣泛開展推廣。但手術(shù)全程在C型臂機(jī)器下操作，對患者、醫(yī)師來說不免有放射影響。

本組研究不足之處，樣本量相對較少。但手術(shù)是本組病例經(jīng)中長隨訪結(jié)果可靠，效果確切，可臨床推廣。endprint