唐劍鋒等

doi：10.3969/j.issn.1007-614x.2017.20.46

摘要 目的：探討在全胸腔鏡肺葉切除術(shù)后使用數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)，促進(jìn)患者早期快速康復(fù)的意義。方法：收治接受全胸腔鏡肺葉切除的患者102例，隨機(jī)分3組。A組采用常規(guī)胸腔閉式引流；B組采用常規(guī)胸腔閉式引流，接床旁持續(xù)低負(fù)壓吸引；C組采用數(shù)字化胸腔閉式引流。比較3組相關(guān)指標(biāo)。結(jié)果：3組患者在引流管拔除時間，平均住院日，接受程度，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)在促進(jìn)微創(chuàng)肺葉切除術(shù)后早期快速康復(fù)中可以起到非常積極的作用，有利于患者早期拔管，減少術(shù)后并發(fā)癥，減少平均住院日。

關(guān)鍵詞 數(shù)字化胸腔引流系統(tǒng)；肺葉切除；快速康復(fù)

胸腔侵入性手術(shù)后常規(guī)放置引流管，排除術(shù)后胸腔積液積氣，是經(jīng)典的操作規(guī)程。很多學(xué)者都在嘗試改進(jìn)胸腔引流技術(shù)，但依然存在很多問題亟待解決。我科引進(jìn)了Medela Thopaz drain，Digital chest drainage（DCD）systems，對促進(jìn)術(shù)后早期拔管、快速康復(fù)起到了積極的作用。

資料與方法

2015年10月-2016年12月收治全胸腔鏡肺葉切除患者120例，排除以下情況：①合并心、肝、腎功能不全；②術(shù)前低蛋白血癥未糾正；③術(shù)前凝血功能異常未糾正；④彌漫性肺氣腫肺大皰，肺實質(zhì)成分差；⑤術(shù)中胸膜粘連嚴(yán)重；⑥術(shù)后支氣管胸膜瘺或胸腔感染、膿胸；⑦術(shù)后胸腔出血再次手術(shù)?；颊唠S機(jī)分A、B、C 3組，每組40例，按上述標(biāo)準(zhǔn)排除相關(guān)患者后，A組35例，B組33例，C組34例。3組患者的年齡、性別、切除肺葉的部位、清掃的淋巴結(jié)數(shù)量、病理類型等經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

引流管處理：A組采用常規(guī)胸腔閉式引流，引流量液體≤150 mL/d，無氣體引出時拔管；B組采用常規(guī)胸腔閉式引流，接床旁持續(xù)低負(fù)壓吸引，引流量液體≤300 mL/d，和/或少量非持續(xù)漏氣時拔管；C組采用數(shù)字化胸腔閉式引流裝置，引流量液體4300 mL/d，和/或漏氣量420mL/h，持續(xù)8h以上拔管。

觀察指標(biāo)：術(shù)后引流管留置時間、平均住院日、患者接受程度評分（非常滿意=5分，滿意=4分，一般=3分，差=2分，極差=1分）、術(shù)后并發(fā)癥[肺部感染、肺不張、殘腔（拔管后第1天，第7天）、皮下縱隔氣腫及拔管后中等量及以上的胸腔積液]的發(fā)生率。

統(tǒng)計學(xué)方法：采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計數(shù)資料和計量資料分別采用X²、t檢驗進(jìn)行比較，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

C組患者術(shù)后引流管留置時間、平均住院日明顯縮短，患者體驗明顯優(yōu)于A、B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；C組術(shù)后肺不張、拔管后殘腔發(fā)生率、皮下氣腫、中等量及以上胸腔積液發(fā)生率較A、B組差異有統(tǒng)計學(xué)意義，具有明顯優(yōu)勢。各組術(shù)后發(fā)肺部、胸腔內(nèi)感染發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2、表3。

討論

全胸腔鏡手術(shù)以其更小的創(chuàng)傷，更輕的痛苦，媲美甚至更優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)的效果，在近幾年得以廣泛地開展，被廣大醫(yī)生和患者接受，同時伴隨的快速外科康復(fù)理念及相關(guān)技術(shù)成為研究的熱點。胸腔引流管是胸外科手術(shù)后必備的，傳統(tǒng)的胸管連接水封瓶，依靠自然重力作用引流液體，胸內(nèi)外壓力差引流氣體，其拔除時機(jī)是引流量液體≤100 mL/d，無氣體引出。但臨床工作中由于醫(yī)護(hù)人員的經(jīng)驗及理念不同，何時拔除胸管存在著很大的差異，過早和過晚拔除胸管均不利于患者快速康復(fù)。很多學(xué)者都在嘗試改進(jìn)胸腔引流技術(shù)，但依然存在很多問題亟待解決。因此術(shù)后胸管拔管的時機(jī)，胸管導(dǎo)致的疼痛、術(shù)后并發(fā)癥等矛盾顯得更為突出。

水封瓶存在以下不足：①對護(hù)理管理要求高，水封瓶不能傾倒、不能高于引流管口，在某種程度上限制了患者活動；②對氣體引流計量不精準(zhǔn)，醫(yī)護(hù)人員只能依靠觀察氣泡逸出來估判是否有漏氣；③負(fù)壓引流時需要連接墻上中心負(fù)壓系統(tǒng)，負(fù)壓不穩(wěn)定，不能精細(xì)調(diào)節(jié)負(fù)壓大小，噪音大，限制了患者活動范圍。

Medela Thopaz drain，DCD systems是一便攜的負(fù)壓引流裝置，連接胸管后，可以主動、精準(zhǔn)地產(chǎn)生可控可調(diào)的負(fù)壓，持續(xù)引流胸腔內(nèi)的液/氣體，并能精準(zhǔn)計算引流量和術(shù)后漏氣速率，能提供術(shù)后完整的引流數(shù)字化記錄，供醫(yī)護(hù)人員參考，為拔管時機(jī)提供客觀參考依據(jù)；同時還具有一定的胸管引流監(jiān)測功能，能有效防止胸管堵塞、意外滑脫等不良事件。該裝置引流不依賴自然重力和胸內(nèi)外自然壓力差，且能抗反流，因此不受體位的影響，基本不影響患者活動，見圖1。

從數(shù)據(jù)分析中可以看到，3組患者在術(shù)后肺部感染/胸腔感染項目差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示患者術(shù)后肺部感染/胸腔感染的發(fā)生可能由其他的因素所致。C組患者在術(shù)后引流管留置時間、平均住院日、患者接受程度評分、術(shù)后肺不張、殘腔、皮下縱隔氣腫及拔管后中等量及以上的胸腔積液的發(fā)生率上差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，提示使用DCD系統(tǒng)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的自然重力引流及普通負(fù)壓引流。我們分析有以下因素對患者的快速恢復(fù)起到了積極的作用：①持續(xù)精準(zhǔn)的負(fù)壓吸引：持續(xù)產(chǎn)生的負(fù)壓對改善胸內(nèi)積液積氣的排除起到了關(guān)鍵的作用，有利于術(shù)后余肺的擴(kuò)張，消除了術(shù)后導(dǎo)致胸內(nèi)負(fù)壓增加、滲液增多的關(guān)鍵不利因素，術(shù)后滲液量明顯減少。②避免了胸內(nèi)壓的波動：胸內(nèi)積氣是導(dǎo)致肺不張的重要因素，而胸內(nèi)壓的波動越大，肺創(chuàng)面漏氣的時間越長。DCD系統(tǒng)能維持精準(zhǔn)的負(fù)壓水平，徹底改善了胸內(nèi)壓的波動，因此，有利于減少肺創(chuàng)面漏氣，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。③DCD系統(tǒng)能主動監(jiān)測，沖洗管道，保持引流的通暢，從而有效減少皮下縱隔氣腫的發(fā)生。④早期肺復(fù)張有利于術(shù)后胸膜自我粘連，消滅了潛在的解剖腔隙，減少了拔管后再次發(fā)生胸腔積液的可能性。⑤該裝置輕便，移動性好，不影響患者術(shù)后早期下床活動，有利于術(shù)后肺功能的恢復(fù)。⑥根據(jù)2011年ESTS、AATS、STS、GTSC發(fā)表的針對胸腔管理的聯(lián)合指南，我們將DCD負(fù)壓值設(shè)定在10～20 cmH₂O，將拔管指征設(shè)定為引流量液體≤300 mL/d，和/或漏氣量≤20mL/h，持續(xù)8h。實踐證明，將標(biāo)準(zhǔn)數(shù)字化，有利與醫(yī)護(hù)人員判斷拔管時機(jī)的可靠性、精準(zhǔn)性，避免了人為因素的干擾，安全可靠。⑦因其便攜、靜音，對患者康復(fù)運動、睡眠影響甚微，患者接受性高，術(shù)后精神狀態(tài)較為愉悅，有利于快速康復(fù)。

DCD為醫(yī)護(hù)人員提供了精準(zhǔn)的主動負(fù)壓治療，數(shù)字化、圖形化客觀的引流數(shù)據(jù)管理，使結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化，并與國際標(biāo)準(zhǔn)接軌；操作簡便，智能報警，減少工作強(qiáng)度，工作安全性提高，提高病床周轉(zhuǎn)率。對患者則有利于早期拔管，改善了術(shù)后生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥風(fēng)險，減少住院時間。endprint