夏志生　車(chē)玉君　王繼文　胡翔　宋國(guó)浪　江友　包福德　郭志斌　朱德君

[摘要]目的通過(guò)觀察膽石癥患者應(yīng)用不同手術(shù)方式治療后的臨床療效，探究對(duì)比腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡和傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)治療膽石癥的優(yōu)劣差異。方法選取2014年10月～2016年11月在我院接受治療的膽石癥患者98例，分為觀察組和治療組，兩組患者均為49例，其中觀察組患者采用的治療方案為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，對(duì)照組患者采用的治療方案為傳統(tǒng)開(kāi)腹取石術(shù)，觀察記錄兩組患者的相關(guān)臨床數(shù)據(jù)并進(jìn)行對(duì)比分析，包括切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后出血、術(shù)后疼痛情況（疼痛的程度、持續(xù)時(shí)間）、術(shù)后首次下床時(shí)間、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（腸鳴音恢復(fù)、肛門(mén)排氣、首次排便時(shí)間）、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石殘留率等指標(biāo)。結(jié)果兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后膽瘺差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛情況、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后出血、住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及結(jié)石殘留率均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論相比于開(kāi)腹取石術(shù)，運(yùn)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽石癥時(shí)可以取得更為顯著的效果，具有安全性高、并發(fā)癥和結(jié)石殘留率低等優(yōu)勢(shì)，患者疼痛程度輕，疼痛持續(xù)時(shí)間和胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間均較開(kāi)腹取石術(shù)明顯縮短，因而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽石癥可在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]腹腔鏡；膽道鏡；開(kāi)腹取石術(shù)；膽石癥

[中圖分類(lèi)號(hào)]R657.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B [文章編號(hào)]2095-0616（2017）17-209-05

膽石癥是肝膽外科的常見(jiàn)病、多發(fā)病，有研究顯示，膽石癥發(fā)病率正呈現(xiàn)逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)。右上腹疼痛、黃疸、肝功能異常是膽石癥患者主要的臨床表現(xiàn)，重者甚至?xí)霈F(xiàn)感染性休克。傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)作為膽石癥的經(jīng)典治療方法，具有療效確切、適應(yīng)證廣、不受多次膽道手術(shù)因素影響等諸多優(yōu)勢(shì)，但開(kāi)腹術(shù)式也有明顯的劣勢(shì)，包括切口大、創(chuàng)傷大，出血量大、治療周期長(zhǎng)、患者痛苦大等，另外術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也較高，容易出現(xiàn)膽瘺、膽道出血等并發(fā)癥，給患者的術(shù)后康復(fù)造成不利影響。隨著醫(yī)療水平的提高和微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)理念以及內(nèi)鏡、腔鏡等微創(chuàng)設(shè)備在臨床上的普及，產(chǎn)生了腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡新型治療方法，該治療方法的突出優(yōu)勢(shì)是可以將患者的膽總管結(jié)石一次性完全去除，并使ODDI括約肌功能的完整性得以保全，最終達(dá)到有效降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的作用。與傳統(tǒng)的開(kāi)腹術(shù)式相比，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡遠(yuǎn)期副作用較少，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)，因而被越來(lái)越為膽石癥患者所接受，成為膽總管結(jié)石疾病的有效治療手段。本研究通過(guò)觀察膽石癥患者應(yīng)用不同手術(shù)方式治療后的臨床療效，探究對(duì)比腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡和開(kāi)腹取石術(shù)各自的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

將在我院接受治療的98例膽石癥患者選為本次研究的對(duì)象，選取時(shí)間段為2014年10月-2016年11月，將所有研究對(duì)象分為觀察組和對(duì)照組，本次研究經(jīng)過(guò)本院倫理委員會(huì)同意，兩組均包含49例患者，其中觀察組中男30例，女19例，該組患者的年齡22-75歲，平均（48.5±12.9）歲；病程16d～4年，平均（15.29±4.53）個(gè)月；患者的結(jié)石直徑范圍為5～25mm，平均（13.09±2.46）mm；患者的結(jié)石數(shù)量范圍為2-6個(gè)，平均（2.37±1.19）個(gè)；膽總管直徑范圍為10.1～28.3mm，平均膽總管直徑為（21.59±7.24）mm。對(duì)照組中男35例，女14例，年齡23-76歲，平均（47.3±13.9）歲；病程11d～4年，平均（15.66±4.69）個(gè)月；患者的結(jié)石直徑范圍為6-23mm，平均（12.59±2.37）mm；患者的結(jié)石數(shù)量2～7個(gè)，平均（2.59±1.27）個(gè)；膽總管直徑10.1-28.6mm，平均（21.55±7.78）mm。將兩組患者的一般資料進(jìn)行比較，觀察組和對(duì)照組患者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2手術(shù)方法

1.2.1對(duì)照組手術(shù)方法 對(duì)照組患者采用的手術(shù)方式為傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除及膽總管切開(kāi)取石術(shù)，麻醉方式采用氣管插管全麻，瘦長(zhǎng)體型患者作右上腹經(jīng)腹直肌縱形切口，而肥胖且肋角較大者作右側(cè)肋緣下斜形切口，逐層切開(kāi)腹壁，進(jìn)腹后常規(guī)探查，首先對(duì)膽囊進(jìn)行常規(guī)切除，分離、暴露出膽總管，注意觀察膽總管的直徑、結(jié)石位置，用5mL注射器穿刺抽出膽汁證實(shí)為膽總管后，于膽總管前壁縱形切開(kāi)膽總管，運(yùn)用取石鉗和取石勺進(jìn)行取石，取石完畢后用10號(hào)尿管插入膽總管和左右肝管，生理鹽水反復(fù)沖洗，未見(jiàn)殘余結(jié)石后置入“T”管，縫合膽總管切口，試水證實(shí)膽總管縫合良好，無(wú)漏水，膽總管下端通暢，T管長(zhǎng)臂由距前腹壁最短距離戳孔引出；檢查術(shù)區(qū)無(wú)活動(dòng)性出血及膽汁滲出，留置Winslow孔引流管一根由右上腹戳孔引出，清點(diǎn)紗布、器械無(wú)誤后逐層關(guān)腹。

1.2.2觀察組手術(shù)方法 觀察組患者采用的手術(shù)方式為腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，患者麻醉方式同對(duì)照組，采用四孔法，建立CO₂氣腹，壓力為12～13mm Hg，臍上緣置入10mm Trocar作為觀察孔，在30°腹腔鏡觀察下分別于劍突下置入10mm Trocar，于右側(cè)肋緣下約腋前線(xiàn)處置入5mm Trocar作為主操作孔，改體位為頭高足低、左傾20°～30°。常規(guī)探查后解剖Calot三角，用可吸收鎖扣夾依次結(jié)扎并切斷膽囊動(dòng)脈、膽囊管，剝離膽囊床，膽囊完全切除后置入標(biāo)本袋。分離、顯露膽總管前壁，細(xì)針穿刺抽出膽汁確認(rèn)后用內(nèi)鏡手術(shù)刀縱形切開(kāi)膽總管第一段前壁，于距膽總管切口最短距離處前腹壁置入10cm Trocar，插入5mm纖維膽道鏡并將其送入膽總管，觀察肝內(nèi)外膽管結(jié)石情況，用取石網(wǎng)籃將結(jié)石取出并置入標(biāo)本袋中，如遇結(jié)石較大或嵌頓于膽管而無(wú)法套入網(wǎng)籃者則用鈥激光將結(jié)石擊碎再取出。用生理鹽水沖洗膽道，觀察膽管內(nèi)有無(wú)炎癥水腫、結(jié)石是否取凈、Oddi括約肌部位有無(wú)水腫及瘢痕，根據(jù)膽總管直徑大小選擇合適“T”管，用3-0無(wú)損傷可吸收線(xiàn)縫合膽總管前壁，T管長(zhǎng)臂由右上腹10mm Trocar引出，常規(guī)進(jìn)行注水試驗(yàn)檢查膽總管前壁縫合處有無(wú)滲漏，留置Winslow孔引流管一根用右側(cè)肋緣下5mm Trocar孔引出。

1.3拔除T管時(shí)間

觀察組術(shù)后約8周拔除T管，對(duì)照組術(shù)后約6周拔除T管，兩組拔除T管前均進(jìn)行T管造影，以觀察膽管內(nèi)是否結(jié)石殘留和膽總管下段是否通暢。

1.4觀察項(xiàng)目

（1）記錄對(duì)比觀察組和對(duì)照組患者的臨床療效相關(guān)數(shù)據(jù)，包括術(shù)中和術(shù)后兩個(gè)部分內(nèi)容，術(shù)中臨床數(shù)據(jù)包括患者手術(shù)切口的大小、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)短和出血量多少三個(gè)方面；術(shù)后臨床數(shù)據(jù)包括患者首次下床時(shí)間和住院時(shí)間長(zhǎng)短等；（2）兩組患者術(shù)后12h的疼痛情況及持續(xù)時(shí)間：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行評(píng)價(jià)，疼痛程度由輕到重依次分為以下五級(jí)：0分表示無(wú)疼痛、1-3分表示輕度疼痛、4～7分表示中度疼痛、8-9分表示重度疼痛、10分表示劇烈疼痛；（3）觀察記錄兩組患者的腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和首次排便時(shí)間等數(shù)據(jù)，對(duì)比觀察組和對(duì)照組患者的胃腸道功能恢復(fù)情況；（4）并發(fā)癥發(fā)生情況觀察：觀察兩組患者出血、腹脹、肺部感染、下肢靜脈血栓形成、膽瘺、切口感染、結(jié)石殘留等七種并發(fā)癥的具體例數(shù)，將兩組數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

通過(guò)SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用（x±s）表示，采用f檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的手術(shù)情況比較

與對(duì)照組相比，觀察組患者的手術(shù)切口、出血量、首次下床時(shí)間和住院時(shí)間均更少，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者的疼痛情況比較

將兩組患者的疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間進(jìn)行比較，觀察組患者的疼痛程度更輕、疼痛持續(xù)時(shí)間更短，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3兩組患者的胃腸道恢復(fù)情況比較

將兩組患者的胃腸道恢復(fù)情況（腸鳴音恢復(fù)、肛門(mén)排氣、首次排便時(shí)間）進(jìn)行比較，觀察組患者的各項(xiàng)時(shí)間均較對(duì)照組要短，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4兩組患者的并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)發(fā)率顯著低于對(duì)照組，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

膽石癥可分為膽管結(jié)石和膽囊結(jié)石，屬于膽道疾病，是臨床上的高發(fā)癥。近年來(lái)，膽石癥的發(fā)病率不斷升高，主要原因就是人們生活水平和飲食習(xí)慣的變化，另外相比于男性，女性的膽石癥發(fā)生率更高。在膽石癥的急性發(fā)作期，患者表現(xiàn)出上腹或右上腹疼痛、寒戰(zhàn)發(fā)熱、黃疸等臨床癥狀，嚴(yán)重影響患者的健康，甚至威脅生命。

膽石癥的主要治療手段是手術(shù)，臨床上用于治療膽石癥的經(jīng)典方法是傳統(tǒng)開(kāi)腹膽囊切除術(shù)+膽總管切開(kāi)取石術(shù)+T管引流術(shù)，開(kāi)腹手術(shù)可將患者的膽總管充分顯露，因而手術(shù)操作的便利性能夠大大提升，因其治療效果顯著，所以一直被廣泛應(yīng)用。但這種治療方案也具有明顯的劣勢(shì)，因?yàn)樯婕暗介_(kāi)腹操作，因而需較大的手術(shù)切口，對(duì)患者造成較大創(chuàng)傷，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)也較高，患者術(shù)后疼痛程度高且疼痛持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程緩慢，最終延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，給患者的身心都增加了負(fù)擔(dān)，在一定程度上對(duì)患者術(shù)后的生活質(zhì)量會(huì)造成不利影響，因而尋找更為安全、患者更易接受的治療方案成為當(dāng)前臨床上亟需解決的重點(diǎn)問(wèn)題。

隨著現(xiàn)代技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療水平的提高，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡應(yīng)用到膽石癥治療越來(lái)越獲得患者的青睞。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡由傳統(tǒng)開(kāi)腹膽總管切開(kāi)取石術(shù)發(fā)展而來(lái)，遵循對(duì)病灶進(jìn)行預(yù)先處理的原則，簡(jiǎn)化了手術(shù)操作，凸顯出微創(chuàng)技術(shù)的優(yōu)勢(shì)，在腹腔鏡和膽道鏡的輔助下，手術(shù)視野更為開(kāi)闊，可實(shí)現(xiàn)一次性將結(jié)石取凈，并且不改變機(jī)體解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，具有損傷小、取石徹底、疼痛時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)勢(shì)。

疼痛是患者在進(jìn)行臨床外科手術(shù)后最常遇到的情況，因而將疼痛作為外科術(shù)后一項(xiàng)重要的評(píng)價(jià)指標(biāo)，術(shù)中切口形成的創(chuàng)傷和機(jī)體組織在術(shù)中的牽拉是造成疼痛的主要原因。若術(shù)后疼痛程度較重，就會(huì)對(duì)患者造成諸多不良影響，如導(dǎo)致患者活動(dòng)耐力降低、延緩胃腸功能恢復(fù)等，另外也會(huì)讓患者產(chǎn)生消極負(fù)性心理，如抑郁、焦躁、沮喪等情緒，成為影響睡眠和食欲的主要因素，最終影響患者的術(shù)后快速恢復(fù)進(jìn)程。通過(guò)本次研究發(fā)現(xiàn)，將兩組患者的手術(shù)切口、出血量、首次下床時(shí)間和住院時(shí)間進(jìn)行比較，觀察組患者的各項(xiàng)指標(biāo)均小于對(duì)照組患者，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；將兩組患者的疼痛程度、疼痛持續(xù)時(shí)間以及胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間進(jìn)行比較，觀察組患者均較對(duì)照組患者要少，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；比較兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和結(jié)石殘留率，觀察組顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。對(duì)照組切口長(zhǎng)、創(chuàng)傷大，為更好地暴露術(shù)野術(shù)中不可避免要對(duì)切口進(jìn)行較大強(qiáng)度牽拉，另外取石過(guò)程中膽汁（尤其是膿性膽汁）可能污染切口，這都會(huì)影響切口愈合，增加術(shù)后切口脂肪液化、切口感染發(fā)生率。觀察組切口小、創(chuàng)傷小，術(shù)后疼痛程度輕，有利于術(shù)后早期下床活動(dòng)，一方面促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)，減少術(shù)后腹脹，另一方面縮短臥床時(shí)間，有利于預(yù)防肺部感染和下肢靜脈血栓形成，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，縮短住院時(shí)間。另外，觀察組手術(shù)是在高清成像系統(tǒng)輔助下進(jìn)行操作，解剖更加精細(xì)化，大大減少術(shù)中和術(shù)后出血；取石過(guò)程是在膽道鏡引導(dǎo)下完成，使一次性徹底清除膽管結(jié)石成為可能，避免或減少結(jié)石殘留。本研究顯示，觀察組手術(shù)時(shí)間略長(zhǎng)于對(duì)照組，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與手術(shù)者操作技術(shù)水平密切相關(guān)，當(dāng)然腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)技術(shù)要求更高。觀察組術(shù)后膽瘺發(fā)生率與對(duì)照組相仿，這證實(shí)觀察組的手術(shù)方法是安全可靠的。

綜上所述，相比于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)，運(yùn)用腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽石癥時(shí)可以取得更為顯著的效果，具有安全性高、并發(fā)癥和結(jié)石殘留率低等優(yōu)勢(shì)，患者疼痛程度輕、疼痛持續(xù)時(shí)間和胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間均較開(kāi)腹取石術(shù)要明顯縮短，因而腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療膽石癥可在臨床上進(jìn)行推廣應(yīng)用。

（收稿日期：2017-06-05）