楊 揚(yáng)，牛啟超，吳 江，付 玉，金世柱

(哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150086)

隨著科學(xué)知識(shí)的迅速發(fā)展，醫(yī)學(xué)實(shí)踐的更新和患者需求的增大，醫(yī)學(xué)課程急需改革。意識(shí)到這點(diǎn)以后，醫(yī)學(xué)教育者推薦了能力本位教學(xué)模式。這種教學(xué)模式,以美國和加拿大為代表,產(chǎn)生于二戰(zhàn)期間。其目的是從職業(yè)需求出發(fā)，訓(xùn)練醫(yī)學(xué)生掌握醫(yī)學(xué)工作中所需的科學(xué)、社會(huì)及行動(dòng)等能力[1-2]。這種教育模式更傾向于減少學(xué)生對(duì)知識(shí)的死記硬背和反復(fù)復(fù)習(xí)，而增加課程的嚴(yán)謹(jǐn)性和關(guān)聯(lián)性，使學(xué)生理解知識(shí)并將知識(shí)運(yùn)用到現(xiàn)實(shí)醫(yī)療中。這種教育模式與傳統(tǒng)教育模式相比，能力本位教育具有明確的教學(xué)目標(biāo)，針對(duì)性強(qiáng)；其次,課程內(nèi)容以職業(yè)能力為核心，把理論知識(shí)與實(shí)踐技能訓(xùn)練結(jié)合起來，打破了僵硬的傳統(tǒng)的教育模式；第三,能力本位教育重視學(xué)生的個(gè)別化學(xué)習(xí)，以學(xué)生為中心，注重“學(xué)”而非“教”；最后，能力本位教育反饋及時(shí)，具有客觀的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[2]。

然而，能力本位教育模式是否能夠達(dá)到預(yù)想的效果一直備受爭(zhēng)議。在接近50年的經(jīng)驗(yàn)中，能力本位醫(yī)學(xué)教育以國際職業(yè)教育和培訓(xùn)為主要核心。能力本位教育源于20世紀(jì)60年代的一股世界范圍的職業(yè)教育與培訓(xùn)思潮。其更重視職業(yè)能力，提倡以能力為基礎(chǔ)的職業(yè)教育體系。在60年代美國職業(yè)教育的師資培訓(xùn)首次應(yīng)用了能力本位教育模式，后來逐漸被傳到加拿大，80年代又被推廣到了歐亞及澳洲等許多國家和地區(qū)，對(duì)職業(yè)教育與培訓(xùn)產(chǎn)生了深遠(yuǎn)影響。尤其是80年代中后期到90年代初，主要的英聯(lián)邦國家，如英國、澳大利亞、新西蘭先后根據(jù)能力本位教育模式重新構(gòu)建了國家的職業(yè)教育與培訓(xùn)體系[3-4]。能力本位教育模式通過對(duì)學(xué)員能力的評(píng)估來反應(yīng)學(xué)員的成績(jī)，其增加了學(xué)員成績(jī)和職業(yè)所需技能的關(guān)聯(lián)度。然而能力本位教育并不是全面的完整的“教”與“學(xué)”的過程，其在實(shí)施過程中存在許多問題[5-6]。因此，課程實(shí)施后，許多教育學(xué)家從其理論和實(shí)用的角度嚴(yán)重地批評(píng)了這種教育模式。同時(shí)，醫(yī)學(xué)教育工作者也對(duì)將能力本位教育應(yīng)用到醫(yī)學(xué)中產(chǎn)生了憂慮。本文分析了能力醫(yī)學(xué)教學(xué)的五個(gè)批評(píng)點(diǎn)。

一、能力本位教育的弊端

(一)過度模塊化。

首個(gè)弊端與其理論基礎(chǔ)相關(guān)。問題的焦點(diǎn)是一個(gè)特殊領(lǐng)域的完美能力是否能夠通過掌握一系列分散的能力而獲得。能力是從事某一職業(yè)具備的技能，其獲得途徑并不能縮減成一系列可測(cè)量的簡(jiǎn)單任務(wù)或步驟[7]。在醫(yī)學(xué)教育中，將復(fù)雜的科學(xué)和臨床知識(shí)分解成小的、分散的能力的教學(xué)方法是不可行的，掌握單個(gè)臨床知識(shí)和技能并不能整合成完整的臨床能力。因此從理論角度上看，將能力分散成多個(gè)模塊的學(xué)習(xí)方法是不可行的。

(二)不適用于高等級(jí)技術(shù)職業(yè)。

第二個(gè)弊端與職業(yè)性質(zhì)有關(guān)。人們一直認(rèn)為能力本位教育更適用于包含程序性任務(wù)或可測(cè)量技能等低等級(jí)職業(yè)[8-9]，有人認(rèn)為其并不適用于醫(yī)學(xué)等高等級(jí)職業(yè)，醫(yī)學(xué)所需要的并不是完美地完成程序性和標(biāo)準(zhǔn)化的任務(wù)能滿足的。醫(yī)學(xué)需要包括分析、反思等高等級(jí)的認(rèn)知能力，這樣才能分析病情中的疑難問題并做出鑒別診斷，高等級(jí)的醫(yī)學(xué)能力很難通過現(xiàn)行能力本位教育掌握。

(三)縮減了課程內(nèi)容。

第三個(gè)弊端與其縮減課程內(nèi)容相關(guān)。能力本位教育剔除了大量傳統(tǒng)課程內(nèi)容且其課程內(nèi)容為具體、可測(cè)量的操作和步驟[7,10-11]。這嚴(yán)重縮減和限制了課程內(nèi)容，阻礙了傳統(tǒng)復(fù)雜課程的大量知識(shí)、理解能力及技能的傳授，更多是教導(dǎo)學(xué)生如何根據(jù)模式處理疾病，不能適用于臨床工作中的個(gè)體化治療。

(四)導(dǎo)致應(yīng)試教學(xué)。

第四個(gè)弊端是其可能導(dǎo)致應(yīng)試教育。能力本位教育中，學(xué)生可能因?yàn)榭荚噳毫υ俅慰s減已被縮減的課程內(nèi)容[11]。這就使“教”與“學(xué)”變得狹隘膚淺，誘導(dǎo)學(xué)生為考試而學(xué)，失去了批判性思考和深入理解分析的能力。

(五)過于教條化。

最后一個(gè)弊端是其擁有過于繁重的規(guī)則。教育工作者需撰寫大量的規(guī)則來確保系統(tǒng)的可靠性和可操作性，花費(fèi)大量時(shí)間管理此模式，而忽略了教學(xué)的內(nèi)容和質(zhì)量[10]。學(xué)生學(xué)習(xí)目的只為一紙文憑，教育工作者也會(huì)淪為填充表格者?，F(xiàn)實(shí)已發(fā)表的數(shù)據(jù)表明能力本位教育模式增加了管理負(fù)擔(dān)，且沒有明確的數(shù)據(jù)表明其帶來有益的教學(xué)成果。

能力本位教育模式存在約束性、實(shí)用性、有效性以及教育對(duì)象低級(jí)性等弊端，如果將其直接應(yīng)用到醫(yī)學(xué)課程中，將會(huì)給醫(yī)學(xué)教育帶來很大的災(zāi)難，為了實(shí)現(xiàn)能力本位醫(yī)學(xué)教育的提升必須進(jìn)行改革。

二、能力本位醫(yī)學(xué)教育的改革

在能力本位醫(yī)學(xué)教育模式下,臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)人才的總體目標(biāo)應(yīng)該定位為:面向現(xiàn)代化、面向世界、面向未來,具有較高的醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、較寬的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論、較強(qiáng)的醫(yī)學(xué)實(shí)踐能力,具有創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)精神,融醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)為一體的應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才。針對(duì)現(xiàn)行該教育模式的弊端改革刻不容緩，改革最終要落實(shí)到教學(xué)上。

(一)注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的態(tài)度和情感,強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)意識(shí)。

新型疾病層出不窮，傳統(tǒng)意義上的疾病也可能會(huì)有一定程度的變化(如大葉性肺炎),己控制疾病變種后死灰復(fù)燃(如結(jié)核病、梅毒等),所有這些都要求醫(yī)生不能總用老眼光看新問題,要自主學(xué)習(xí)、及時(shí)總結(jié),提高與疾病作斗爭(zhēng)的能力。

(二)注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的臨床思維能力。

結(jié)合臨床學(xué)習(xí)的特點(diǎn),通過激發(fā)學(xué)生發(fā)散、收斂、線型、立體和網(wǎng)絡(luò)等思維方法來培養(yǎng)其思維的廣闊性、深刻性、靈活性、批判性、敏捷性、創(chuàng)造性。

(三)注重培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的創(chuàng)新素質(zhì)。

一方面教學(xué)活動(dòng)要以學(xué)生為中心，另一方面讓學(xué)生經(jīng)歷臨床基本知識(shí)和運(yùn)用于臨床實(shí)踐的過程。

(四)注重培養(yǎng)綜合能力型人才。

醫(yī)學(xué)教育的重點(diǎn)應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)變?yōu)橹ε囵B(yǎng)學(xué)生自我學(xué)習(xí)的能力,發(fā)展知識(shí)的求實(shí)、創(chuàng)新能力,即從培養(yǎng)知識(shí)型人才轉(zhuǎn)變?yōu)槟芰π腿瞬拧?/p>

(五)注重強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)基礎(chǔ)寬厚、一專多能的復(fù)合型人才。

醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的社會(huì)化,人才市場(chǎng)擇業(yè)競(jìng)爭(zhēng)的變化,要求醫(yī)學(xué)人才具備適應(yīng)未來的綜合能力,主要包括臨床思維和臨床實(shí)踐能力,預(yù)防疾病、維護(hù)健康的能力,人際交流和組織管理的能力,運(yùn)用外語和現(xiàn)代化信息技術(shù)的能力,實(shí)現(xiàn)理論研究和實(shí)踐應(yīng)用的統(tǒng)一。

(六)注重培養(yǎng)集預(yù)防、治療、康復(fù)、保健為一體的新型醫(yī)生。

現(xiàn)行“生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)”模式要求新型醫(yī)生應(yīng)當(dāng)是具備廣泛淵博的知識(shí)、高超的技術(shù)和較強(qiáng)的預(yù)防戰(zhàn)略觀念,同時(shí)應(yīng)當(dāng)具備高尚的思想修養(yǎng)和職業(yè)道德,富于交流和合作精神,有較強(qiáng)的社會(huì)責(zé)任感,從而運(yùn)用醫(yī)療手段、心理療法及人文知識(shí)來維護(hù)人類的健康,提高生命質(zhì)量。構(gòu)建以適應(yīng)學(xué)生學(xué)術(shù)、專業(yè)知識(shí)及技能的培養(yǎng)目標(biāo)，以重個(gè)性、重過程、重培養(yǎng)為原則，進(jìn)行試點(diǎn)改革教學(xué)，并采用多元化的考核，改進(jìn)能力本位教育在醫(yī)學(xué)中的應(yīng)用，減少弊端的出現(xiàn)。提出新的具有改革性和創(chuàng)造性的方法去解決此模式存在的弊端，才能迎來真正的發(fā)展和進(jìn)步，才能培養(yǎng)出學(xué)術(shù)、專業(yè)知識(shí)及技能全優(yōu)的醫(yī)學(xué)生，為國家和社會(huì)輸送優(yōu)秀醫(yī)學(xué)畢業(yè)生，解決目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員不足的問題。

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