代成林 綜述 李 健 審校

作者單位：063001唐山市人民醫(yī)院口腔科（代成林）；廈門大學(xué)附屬翔安醫(yī)院口腔科（李健為通訊作者）

拔牙后，血凝塊充斥于拔牙窩中，炎癥的刺激使細(xì)胞不斷聚集形成肉芽組織。拔牙后48～72小時內(nèi)，肉芽組織長入血凝塊中。4天后，可見上皮組織沿拔牙窩生長，肉芽組織開始機化形成結(jié)締組織。7天后，肉芽組織完全被結(jié)締組織取代，結(jié)締組織開始機化為不成熟的骨組織。拔牙后3～4周，不成熟的骨組織逐漸礦化為成熟的骨組織，同時伴隨著上皮的繼續(xù)生長。6周后，拔牙窩將被上皮完全覆蓋，而其下方牙槽骨的改建將在拔牙后3個月左右完成[1]。

拔牙后，牙槽骨經(jīng)歷了自身改建從而導(dǎo)致骨吸收的過程[2]。自身拔牙后牙槽骨吸收的具體機制尚未非常明確，有研究指出其可能與拔牙時的應(yīng)力刺激有關(guān)，從而導(dǎo)致骨代謝發(fā)生一系列變化[3]。拔牙后6個月內(nèi)牙槽骨可預(yù)見約60%水平方向和40%垂直方向上的吸收，并以每年0.25%～0.5%的速度繼續(xù)吸收[4]，這種吸收是不可逆的，且頰側(cè)較舌側(cè)更為明顯[5]。牙槽骨的吸收會對拔牙后的種植修復(fù)造成極大的影響，所以利用位點保存技術(shù)保存牙槽骨位點，減緩牙槽骨吸收在當(dāng)代口腔臨床醫(yī)學(xué)中尤為重要[6]。

一、微創(chuàng)拔牙與即刻種植（Minimally Invasive Tooth Extraction＆Immediate Implant）

傳統(tǒng)的拔牙后種植修復(fù)，需要牙槽窩達(dá)到完全的骨組織及軟組織愈合，治療周期較長，而早期種植雖然縮短了整體治療周期，但并沒有減少患者就診次數(shù)。即刻種植減少了手術(shù)次數(shù)，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者痛苦小，減少了患者就診次數(shù)。隨著種植技術(shù)的發(fā)展和種植體外形設(shè)計及表面處理的不斷改進(jìn)，在嚴(yán)格把握好適應(yīng)證的條件下，即刻種植的成功率與傳統(tǒng)種植修復(fù)相近[7]。但即刻種植也存在美學(xué)風(fēng)險，尤其是在上頜前牙區(qū)。許多研究表明，上頜前牙即刻種植后唇側(cè)牙齦退縮，甚至?xí)@露種植體頸緣，嚴(yán)重影響美學(xué)效果[8]。微創(chuàng)拔牙技術(shù)在減小患者痛苦的同時，盡可能的減少了器械對牙周組織的傷害。應(yīng)用微創(chuàng)拔牙與即刻種植相結(jié)合，維持了牙槽嵴高度，大大增強了位點保存的效果，為即刻種植后續(xù)的美學(xué)修復(fù)打下了良好的基礎(chǔ)[9]。曾小法等[10]對18顆微創(chuàng)拔除無法保留的上頜中切牙即刻種植聯(lián)合牙齦誘導(dǎo)修復(fù)的美學(xué)效果進(jìn)行觀察研究，結(jié)果顯示修復(fù)后6個月種植體周圍骨結(jié)合良好，與拔牙前無顯著性差異，患者美觀滿意度平均為97.5%。

二、引導(dǎo)骨再生技術(shù)（guided bone regeneration，GBR）

引導(dǎo)骨再生技術(shù)最早由牙周病學(xué)的引導(dǎo)組織再生技術(shù)而來，于二十世紀(jì)八十年代引入口腔種植外科[11，12]。拔牙創(chuàng)周圍不同組織細(xì)胞遷移速度不同，上皮細(xì)胞的生長速度較骨組織細(xì)胞更快，引導(dǎo)骨再生技術(shù)將屏障膜置于牙槽窩于軟組織之間作為屏障，以阻止軟組織中成纖維細(xì)胞及上皮細(xì)胞先長入骨缺損區(qū)，為骨組織再生提供了必要空間，使有骨生成能力的細(xì)胞緩慢進(jìn)入骨缺損區(qū)，進(jìn)而實現(xiàn)骨缺損的修復(fù)，而種植體周圍骨量的充足與穩(wěn)定是種植體遠(yuǎn)期成功的基礎(chǔ)[13]。目前，GBR技術(shù)主要與骨替代材料相聯(lián)合，應(yīng)用于位點保存及美學(xué)修復(fù)中[14，15]。

屏障膜大致分為不可吸收膜（聚四氟乙烯膜、鈦膜等）、可吸收膜（膠原膜）、組織膜（異體凍干脊膜，異體凍干硬腦膜及脫細(xì)胞真皮基質(zhì)等）及其他膜等。不可吸收膜生物相容性良好，價格低廉，能滿足作為屏障膜的基本需求，但由于不可吸收，可能會阻止軟組織為骨組織提供良好血供?？晌漳ぞ哂辛己玫倪x擇通透性，可在早期促進(jìn)微循環(huán)系統(tǒng)重建，在降解同時釋放外源性骨生長因子，是較為理想的GBR屏障膜，Raghavendra Nagappa[16]等利用可吸收膠原膜在種植體植入后進(jìn)行GBR植骨，結(jié)果顯示術(shù)后種植體周圍骨吸收少，且成骨致密。Carpio L[17]等分別將聚四氟乙烯膜與可吸收膠原膜應(yīng)用于GBR，結(jié)果表明兩用材料應(yīng)用于GBR均可獲得良好的臨床效果。

三、骨移植材料（Bone Graft）

種植時牙槽骨高度或?qū)挾炔蛔銜r，需要利用人工植骨進(jìn)行位點保存，為種植體提供足夠的骨量。近年來，同種異體骨材料，自體及異體骨移植及各種人工合成材料已被應(yīng)用于牙槽骨的位點保存。

1.自體骨（Autogenous Bone）

自體骨移植技術(shù)已相當(dāng)成熟，被認(rèn)為是修復(fù)中重度牙槽嵴缺損的“金標(biāo)準(zhǔn)”[18]。自體骨移植是自體骨移植具有無抗原性，無排異反應(yīng)等優(yōu)勢，通過骨傳導(dǎo)、骨誘導(dǎo)[19]的機制，最終在移植骨和宿主骨的共同作用下形成新生骨[20]。但自體骨移植也有諸多不足，例如需要開辟第二術(shù)區(qū)，取骨量較少，移植骨難以塑形，術(shù)后并發(fā)癥難以控制等。位點保存取自體骨一般選擇腓骨或肋骨等。FSD Ponte等[21]研究結(jié)果顯示種植體植入后牽張成骨的植入存活率為97.3%，植體周圍骨吸收率為1.29～0.59mm，而自體骨移植后種植體植入存活率為95.5%，植體周圍骨吸收率略高于1.24×0.87mm，二者差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明自體骨移植可用于垂直牙槽骨缺損，種植體成活率高且種植體周圍條件良好。

2.異種骨（Bone Xenograft）

異種骨是指不同物種來源的骨代替材料，目前已逐漸應(yīng)用于牙槽骨的位點保存。它具有來源廣泛，容易獲得，便于儲存加工等優(yōu)點。代表性材料為無機牛骨（DMBB），它是一種非可吸收的骨代替材料，無骨誘導(dǎo)功能，但具有良好的骨傳導(dǎo)特性[22]。Nikos Mardas等[23]的研究結(jié)果表明，DMBB與人工合成骨代替物相同，均可作為保存牙槽嵴寬度和高度的良好材料。Carlos等[24]比較了脫蛋白松質(zhì)異種骨（內(nèi)含10%牛膠原基質(zhì)）與凍干異體皮質(zhì)骨應(yīng)用于牙槽嵴位點保存的效果，結(jié)果顯示兩組牙槽骨在垂直及水平上的變化并無統(tǒng)計學(xué)差異，表明兩種骨代替材料都可用于牙槽嵴的位點保存。

3.同種異體骨（Allogeneic Bone）

同種異體骨是指相同物種不同個體的骨移植材料，其優(yōu)點有：取材廣泛，一般來源于自愿捐獻(xiàn)的骨組織或骨組織庫，方便修整形態(tài)解決了自體骨難以塑形的問題，愈合后可獲得較好功能。其缺點有：不能獲得即刻穩(wěn)定，需要等待骨愈合時間，存在異體骨排斥、吸收、不愈合的風(fēng)險，同時異體移植也有交叉感染的可能。目前，同種異體骨已廣泛地應(yīng)用于牙槽骨位點保存的臨床治療中，K.Krasny等[25]將大顆粒狀同種異體骨植入牙槽骨骨缺損中，對比自體骨與異種骨應(yīng)用于牙槽嵴位點保存的研究結(jié)果顯示，同種異體材料移植可以重建牙槽突的最佳高度、厚度和寬度，促進(jìn)骨愈合，從而得到一個良好的長期效果。Craig M.Misch等[26]利用同種異體骨移植進(jìn)行位點保存，隨訪中60顆種植體中僅一例治療失敗，種植體存活率為98.3%，表明同種異體骨尚有較大在臨床位點保存中普及的可能。目前，同種異體骨作為骨替代體的可靠性還需進(jìn)一步研究。

4.人工骨（Artificial Bone）

人工骨替代材料是指可以替代人體骨或修復(fù)骨組織缺損的人工骨替代材料。類似組織工程中的支架材料，它應(yīng)具有良好的生物相容性、可降解性及力學(xué)性能，具有微孔結(jié)構(gòu)便于組織長入，植入后吸收速率與骨生成速率相當(dāng)?shù)忍攸c。根據(jù)成分不同，可分為有機材料（膠原、α-聚酯等）、無機材料（生物陶瓷、羥基磷灰石等）、復(fù)合材料（磷酸鈣復(fù)合人工骨、聚合物復(fù)合人工骨等）三大類。Wakimoto Mari等[27]在評價拔牙后牙槽骨充填人工骨替代材料實現(xiàn)成骨和修復(fù)效果的實驗中，將Mastergraft（15%羥基磷灰石，85% β-磷酸三鈣）充填于拔牙后患者的牙槽窩中，種植手術(shù)時獲得骨樣本，結(jié)果顯示所有標(biāo)本CT下均可檢測到新骨生成，組織學(xué)檢測在宿主骨和Mastergraft骨代替材料區(qū)域均有主動成骨，表明人工骨誘導(dǎo)成骨和修復(fù)骨缺損是有效的。Wang DZ[28]的臨床研究表明羥基磷灰石微粒應(yīng)用于牙槽嵴位點保存可以有效改善其高度、體積、輪廓和脊形，種植體穩(wěn)定、堅固，覆蓋牙槽嵴嵴的軟組織牢固而豐滿。

四、血液濃縮制品（Blood Concentrating Products）

1.富血小板纖維蛋白（platelet-rich fibrin，PRF）

富血小板纖維蛋白在2001年由法國科學(xué)家Choukroun等人發(fā)現(xiàn)，屬于繼富血小板血漿（PRP）后第二代血小板濃縮制品，被定義為一個自體的白細(xì)胞和富血小板纖維生物材料。相比PRP，PRF避免免疫排斥反應(yīng)、交叉感染以及凝血功能障礙等問題，具有纖維蛋白網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)更接近于生理狀態(tài)的優(yōu)點，已被廣泛應(yīng)用于牙槽骨位點保存及上頜竇提升等外科手術(shù)中。Ana B.Castro等[29]研究發(fā)現(xiàn)，單純將PRF用于位點保存，可以有效保存牙槽骨寬度，與自然愈合相比，牙槽骨吸收更少。在種植治療后，隨著時間的推移，PRF能夠維持種植體的穩(wěn)定性并減少邊緣骨的吸收。目前，PRF多與人工植骨技術(shù)聯(lián)合使用，MC Fernández等[30]通過側(cè)窗、人工植骨（同種異體骨和異種骨）聯(lián)合PRF，進(jìn)行上頜竇提升，同時植入種植體。1、6個月分別進(jìn)行影像學(xué)評價，種植體穩(wěn)且周圍有良好的骨愈合及軟組織再生。Prathahini Parthiban等[31]采用微粒凍干脫鈣異體骨聯(lián)合PRF膜應(yīng)用于拔牙后的位點保存，有效的延緩了牙槽骨垂直方向的骨吸收。衣紅梅等[32]在即刻種植中比較植入PRF/Bio-oss骨粉與單純植入Bio-oss骨粉對種植體周圍骨缺損的修復(fù)效果，結(jié)果發(fā)現(xiàn)PRF/Bio-oss組新骨密度、牙槽骨唇腭向高度及厚度明顯高于Bio-oss骨粉組，表明PRF聯(lián)合Bio-oss骨粉在拔牙位點保存中具有更好的臨床應(yīng)用價值。

2.可注射富血小板纖維蛋白（injectable platelet-rich fibrin，i-PRF）

i-PRF通過改變PRF離心機離心速率（700r/m、3min）得到的一種液態(tài)可注射性的富血小板纖維蛋白。與PRF相比，它具有流動性好、可注射、可與其他植骨材料混合等特點。有研究表明，PRP主要在早期釋放高濃度的生長因子，而i-PRF則是長期釋放生長因子且濃度逐漸升高。i-PRF可顯著誘導(dǎo)細(xì)胞遷移，與PRP相比PDGF的mRNA表達(dá)水平在第3天最高，TGF-β在第7天最高，collagen-1的表達(dá)也整體高于PRP。結(jié)果表明，相較于PRP，i-PRF具有更好的生長因子釋放能力及誘導(dǎo)細(xì)胞遷移能力[33]。van L.Chenchev等[34]利用i-PRF和先進(jìn)的富血小板纖維蛋白（a-PRF）結(jié)合植骨材料進(jìn)行上頜骨前牙區(qū)的位點保存，4個月后植入種植體。CBCT結(jié)果顯示術(shù)后恢復(fù)佳，種植體穩(wěn)定，周圍骨愈合良好。

隨著種植牙在臨床中的不斷普及，位點保存技術(shù)已成為骨量不足患者進(jìn)行種植手術(shù)的必要條件。臨床中很少單獨采用某種上述方法進(jìn)行牙槽骨位點保存，大多為兩種甚至幾種方法聯(lián)合使用，這比單一的方法更為有效。人工合成的骨替代材料是當(dāng)下植骨材料研究中的熱門，良好的生物相溶性及可降解能力使它具有獨到的優(yōu)勢，相信隨著研究不斷深入以及科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，將有更多更好的骨替代材料被研發(fā)，不斷推動著位點保存技術(shù)的發(fā)展。綜上所述，各種位點保存技術(shù)的方法或材料均各具優(yōu)勢又都有不足之處，這還需要口腔臨床工作者在未來的臨床工作中不斷的研究與實踐，將合適的方法或材料聯(lián)合應(yīng)用于臨床治療，從而得到理想的保存骨量的效果。