羅美娜, 詹　遠

(江蘇省人民醫(yī)院 產(chǎn)科, 江蘇 南京, 210029)

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和護理醫(yī)學(xué)的發(fā)展，產(chǎn)科護理工作的范圍逐漸延伸至社區(qū)、家庭，護理工作的內(nèi)容逐漸擴展到整體護理，形成了延伸護理的模式[1]。延續(xù)護理是通過一系列的行動設(shè)計，以確保患者在不同的健康照護場所受到不同水平的協(xié)作性與連續(xù)性照護，通常是指從醫(yī)院到家庭的延續(xù)，包括由醫(yī)院制定的出院計劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭或社區(qū)后的持續(xù)隨訪與指導(dǎo)[2]。本研究將延伸護理模式有效地應(yīng)用于產(chǎn)科重癥孕產(chǎn)婦，取得較好結(jié)果，現(xiàn)報告如下。

1　臨床資料

2017年1月—6月，江蘇省人民醫(yī)院產(chǎn)科重癥監(jiān)護病房共收治重癥孕產(chǎn)婦144例，診治病種以妊娠期高血壓疾病及前置胎盤為主，其次為妊娠相關(guān)的內(nèi)科疾病如：心臟、血液及免疫系統(tǒng)相關(guān)疾病，其中妊娠期高血壓疾病44.44%(64/144)、前置胎盤40.27%(58/144)、妊娠合并血液系統(tǒng)疾病2.08%(3/144)、妊娠合并心臟疾病2.77%(4/144)，其它如合并糖尿病酮癥酸中毒、急性脂肪肝、急性胰腺炎、羊水栓塞、胎盤早剝等共約10.44%(15/144)。妊娠結(jié)局：剖宮產(chǎn)術(shù)96例，自然分娩4例，引產(chǎn)9例，繼續(xù)保胎35例。新生兒出生后直接轉(zhuǎn)兒科57例，產(chǎn)婦轉(zhuǎn)至普通病房后母嬰同室49例。對144例重癥孕產(chǎn)婦實施延伸護理服務(wù)，患者依從性有所提高，健康教育知識掌握度和護理滿意度分別為100.00%和98.61%。

2　護理

2.1　新生兒護理

重癥產(chǎn)婦的新生兒均按高危兒處理，于新生兒觀察室觀察，每30 min～1 h巡視1次。結(jié)合產(chǎn)婦合并的相關(guān)疾病，新生兒需進行相關(guān)實驗室檢查并實施預(yù)警機制，出生后即測量肛溫、脈氧、心率、呼吸，如有異常，立即匯報醫(yī)生，采取處理措施。新生兒一般情況良好，產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入普通病房后母嬰同室，按照新生兒護理常規(guī)護理。

2.2　病情觀察

轉(zhuǎn)入普通病房后，繼續(xù)加強巡視，密切觀察生命體征、出入量及孕產(chǎn)婦主訴，關(guān)注藥物療效、不良反應(yīng)，責(zé)任護士需熟知各項實驗室及器械檢查陽性、異常結(jié)果，了解疾病相關(guān)并發(fā)癥，明確觀察重點，早期識別病情變化。責(zé)任護士分管床位相對固定，對所管孕產(chǎn)婦病情觀察動態(tài)性及護理工作連續(xù)性起到了積極作用。

2.3　液體管理及圍手術(shù)期液體平衡的維護

隨著血漿容量的擴張和外周阻力的下降，正常妊娠孕婦的心輸出量增加30.00%。然而在子癇前期，心血管系統(tǒng)及血流動力學(xué)的這些適應(yīng)性改變被擾亂，產(chǎn)婦的血流動力學(xué)隨著疾病的進展而變化，從高輸出狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)楦咦枇顟B(tài)，伴隨著心輸出量的大幅降低和血管阻力的升高，孕婦產(chǎn)生了更多并發(fā)癥，如HELLP綜合征、肺水腫、急性腎功能衰竭、心功能衰竭、低體重兒、新生兒發(fā)病率和死亡率升高[4]。有報道[5]，重度子癇前期相關(guān)性急性肺水腫的發(fā)病率為3.00%，而且絕大多數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后。因此，加強子癇前期圍手術(shù)期液體管理顯得尤為重要。在子癇前期的圍手術(shù)期，及時糾正過多的液體輸入及補充人工膠體，保持液體出入的負平衡和提高膠體滲透壓是降低產(chǎn)后肺水腫、有效控制血壓的關(guān)鍵。液體攝入總量常規(guī)應(yīng)限制在80 mL/h或1 mL/(kg·h)，使用輸液泵控制輸液速度。液體輸入時應(yīng)注意液體排出多于液體輸入，適當(dāng)應(yīng)用人工膠體，注意補鉀。在血流動力學(xué)平穩(wěn)的前提下，使體內(nèi)容量呈負平衡狀態(tài)，對改善術(shù)后產(chǎn)婦的心肺功能，尤其對于子癇前期的相關(guān)并發(fā)癥更具有重要的臨床意義。一般不主張重癥孕產(chǎn)婦應(yīng)用利尿劑，除非出現(xiàn)肺水腫。采用微泵以5 mg/h的速度均勻輸入，避免血容量的大幅起降，能有效地改善產(chǎn)婦各個器官的灌注和代謝。責(zé)任護士應(yīng)了解疾病相關(guān)病理生理知識，工作中運用評判性思維，關(guān)注每日輸液總量及輸液速度，尤其是心臟負荷較重的時期(妊娠32～34周、分娩期、產(chǎn)后3 d內(nèi))，避免因液體管理不當(dāng)引發(fā)心衰。

2.4　床邊一對一操作指導(dǎo)

根據(jù)病情需要，產(chǎn)婦于重癥監(jiān)護病房觀察，暫母嬰分離，對新生兒基本護理技能未能掌握。轉(zhuǎn)入普通病房，責(zé)任護士實行床邊一對一現(xiàn)場示范，指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬新生兒臍部、眼部、臀部、皮膚護理技能及溢奶窒息搶救方法，并于出院前評估掌握程度，對存在錯誤及時予以指導(dǎo)。新生兒轉(zhuǎn)兒科的產(chǎn)婦，責(zé)任護士利用模型仔細示范、講解。

2.5　健康教育

結(jié)合病情，向孕產(chǎn)婦講解疾病相關(guān)知識與轉(zhuǎn)歸；告知定期產(chǎn)檢的重要性，養(yǎng)成良好的健康意識。根據(jù)臨床護理路徑，進行連續(xù)、規(guī)范的健康教育指導(dǎo)，責(zé)任護士每日對前1 d健康教育內(nèi)容進行反饋與指導(dǎo)，確保其掌握相關(guān)內(nèi)容，并觀察其行為及態(tài)度、認識改變情況。孕產(chǎn)婦及新生兒的健康離不開家庭成員支持，科室每周一、三、五開展集體宣教課，講解?？浦R，及時解答家屬的疑問，并讓產(chǎn)婦及家屬參與練習(xí)，為出院后的居家護理做好準備。做好?？萍跋嚓P(guān)合并癥出院宣教，指導(dǎo)出院帶藥用法、體檢時間、注意事項，必要時聯(lián)系轉(zhuǎn)至相關(guān)科室繼續(xù)治療。

2.6　心理護理

在住院患者評估中，住進重癥監(jiān)護室的患者有50.00%會發(fā)生不良心理反應(yīng)[6]。護士須及時準確了解患者的心理需要，加強患者的心理護理，使患者身心兩方面都能得到康復(fù)。考慮到母嬰同室安全及感控因素，除查房時間外，每張床位可有一名家屬陪伴，盡量讓患者信賴、依戀的家人或朋友陪伴。病房每日有固定的探視時間，對于有產(chǎn)后抑郁癥傾向疾病史者，安排家屬24 h陪伴。及時與家屬溝通，加強巡視，發(fā)現(xiàn)孕產(chǎn)婦心理、情緒變化，與家屬共同做好其心理護理。母嬰分離者，責(zé)任護士可電話詢問兒科新生兒目前治療及一般情況，及時將治療有效的信息傳遞給產(chǎn)婦。對于焦慮嚴重的產(chǎn)婦，與兒科進行溝通，必要時拍照以安慰產(chǎn)婦，讓產(chǎn)婦及時掌握新生兒目前狀況，緩解焦慮情緒，待產(chǎn)婦病情穩(wěn)定，可安排到兒科探視。死胎或引產(chǎn)者，鼓勵家屬多多陪伴，使其接受現(xiàn)實。保胎者，與其分享相同病種保胎成功案例，或讓保胎成功者親述保胎過程及良好妊娠結(jié)局，增強患者信心。

2.7　基礎(chǔ)護理

認真做好晨晚間護理，由護士協(xié)助完成，并關(guān)注皮膚、水腫部位、肢體活動、飲食情況等，增加孕產(chǎn)婦的舒適度。

2.8　母乳喂養(yǎng)

重癥產(chǎn)婦因病情需要或藥物影響，暫人工喂養(yǎng)或母乳喂養(yǎng)次數(shù)較少，對母乳喂養(yǎng)知識缺乏[7]。重癥產(chǎn)婦轉(zhuǎn)入普通病房后，母嬰同室，責(zé)任護士針對產(chǎn)婦存在的護理問題提供延伸護理?？剖医箮唐?、奶粉(除符合醫(yī)學(xué)指征，可人工喂養(yǎng)者)，詳細講解、指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點、技巧、保持泌乳通暢的方法。無奶或奶少者，新生兒吸吮5～10 min后，可配合使用醫(yī)院級吸乳器10～15 min，以追加新生兒吸吮時間，可有效促進泌乳；奶多、乳頭皸裂或凹陷者，及時使用吸乳器吸出多余乳汁，避免引起奶漲。同時加強飲食指導(dǎo)、心理護理、有效吸吮。母嬰分離者(新生兒存活)，可正常飲食，指導(dǎo)使用醫(yī)院級吸乳器，白天每隔2 h吸1次，晚夜間3 h吸1次，可有效保持泌乳，每日上、下午各送母乳至新生兒科1次，其余時間將吸出的乳汁放于儲奶袋或儲奶瓶中，置于科室冰箱內(nèi)冷凍或冷藏，出院時存于冰包內(nèi)帶回，為新生兒出院后母乳喂養(yǎng)奠定良好的基礎(chǔ)。對于引產(chǎn)的產(chǎn)婦，指導(dǎo)正確的回奶方法。科室設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢熱線，使產(chǎn)婦及家屬遇到問題可以盡快電話咨詢醫(yī)務(wù)人員；每周三下午，設(shè)立母乳喂養(yǎng)門診，由資深的母乳喂養(yǎng)咨詢師坐診，適時解決產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)問題。

2.9　電話回訪

出院3 d后護士電話回訪孕產(chǎn)婦，了解其對醫(yī)院護理服務(wù)滿意度，康復(fù)情況，新生兒健康狀況；孕婦胎動、宮縮、產(chǎn)檢情況，有無陰道流血、流液；產(chǎn)婦對母嬰保健知識掌握情況；新生兒喂養(yǎng)方式等，對存在的問題予以及時指導(dǎo)。電話回訪提高了產(chǎn)婦對醫(yī)院的信任感和對護理服務(wù)的滿意度，促進了醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展。

3　討論

對產(chǎn)科重癥孕產(chǎn)婦采取延伸護理措施，讓患者在病情得到控制后，仍可得到細致、敏銳地病情觀察；能夠?qū)W習(xí)、掌握專科相關(guān)護理內(nèi)容[8]。延伸護理能滿足重癥孕產(chǎn)婦出院后，在家中得到專業(yè)化的指導(dǎo)、幫助和護理服務(wù)，避免服務(wù)從醫(yī)院到家庭過程中發(fā)生脫節(jié)現(xiàn)象，解決了患者出院后護理支持不足的問題。但目前，對孕產(chǎn)婦延伸護理服務(wù)模式的探討還處于初級階段，僅有少量文獻報道孕產(chǎn)婦延伸護理模式的研究[9-10]，有更多項目和內(nèi)容還需進一步改進和完善。例如：現(xiàn)有護理人員不足，未能進行家庭訪視[11]；利用短信或互聯(lián)網(wǎng)平臺，增加對高危孕婦干預(yù)管理等，還有待開展。

[1]周麗婭. 產(chǎn)后延伸護理服務(wù)模式的臨床應(yīng)用[J]. 護理實踐與研究, 2012, 9(24): 35-36.

[2]李海燕. 延伸護理服務(wù)在護理領(lǐng)域的應(yīng)用[J]. 中國療養(yǎng)醫(yī)學(xué), 2013, 22 (1): 86-87.

[3]PFAFF N F. The new hypertensive guidelines for pregnancy: what every nurse should know[J]. J Perinat Neonatal Nurs, 2014, 28(2): 91-93.

[4]李智泉, 王晨虹, 肖立, 等. 產(chǎn)科圍術(shù)期子癇前期急性肺水腫的臨床干預(yù)研究[J]. 中國計劃生育學(xué)雜志, 2010, 18(5): 295-298.

[5]徐丹. ICU患者的心理反應(yīng)及護理干預(yù)措施探討[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2012, 7(26): 207-208.

[6]JIANG H, LI M, YANG D, et al. Awareness, Intention, and Needs Regarding Breastfeeding: Findings from First-Time Mothers in Shanghai, China[J]. Breastfeed Med, 2012, 7(6): 526-534.

[7]陳愛麗. 產(chǎn)后延伸護理服務(wù)模式的應(yīng)用效果探討[J]. 中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理, 2016, 36(5): 634-636.

[8]李日清, 施月秋. 產(chǎn)后康復(fù)治療延伸服務(wù)對產(chǎn)褥期產(chǎn)婦產(chǎn)后康復(fù)的效果觀察[J]. 護士進修雜志, 2011, 26(21): 1981-1982.

[9]張慧珠, 胡順平, 鐘月華, 等. 產(chǎn)后延伸服務(wù)體系的建立和應(yīng)用[J]. 中國婦幼保健, 2014, 29(15): 2309-2310.

[10] 王芳. 產(chǎn)后聯(lián)合訪視用于產(chǎn)后抑郁癥預(yù)防臨床研究[J]. 中國實用醫(yī)藥, 2015, 10(8): 256-257.