李　霞, 劉　穎, 劉　練, 李雪蓮

(1. 重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 兒科, 重慶, 401120;2. 陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院 兒科, 重慶, 400042)

目前新生兒輸液靜脈通常采用的是經(jīng)外周血管，如四肢或頭皮的淺靜脈，但新生兒特別是早產(chǎn)兒出生后水腫、周?chē)h(huán)差及合并重癥等因素，易導(dǎo)致穿刺失敗，且存在置管留置時(shí)間短、需要反復(fù)穿刺等缺點(diǎn)[1]。同時(shí)新生兒專(zhuān)用經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管管徑小，規(guī)格只有1.9 Fr，如輸注血液制品特別是血漿，血漿纖維蛋白原經(jīng)由1.9 Fr規(guī)格的管徑輸注時(shí)，容易堵塞管道進(jìn)而造成堵管。因此，臨床上迫切需要一種新的新生兒靜脈輸液方法，以彌補(bǔ)傳統(tǒng)輸液方式的不足。輸液港由兩部分組成：一部分為注射港座，其頂部是具有自動(dòng)愈合功能的硅膠材料的穿刺隔膜；另一部分是具有放射顯形的硅膠導(dǎo)管，導(dǎo)管從新生兒的臍靜脈進(jìn)入達(dá)到下腔靜脈與右心房的交叉處，依靠局部大流量高流速的血液迅速稀釋和播撒藥物，防止刺激性藥物對(duì)血管的損傷。此項(xiàng)技術(shù)在國(guó)內(nèi)還未開(kāi)展過(guò)，在國(guó)外尚未見(jiàn)過(guò)相關(guān)報(bào)道。本院2017年3月—6月對(duì)6例新生兒采用經(jīng)臍靜脈置入輸液港建立靜脈通道，獲得滿(mǎn)意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

2017年3月—6月在醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房住院治療的6例新生兒，其中男2 例，女4例；剖宮產(chǎn)3例，順產(chǎn)3例；孕周28～39周，體質(zhì)量1.80 ～2.77 kg；患兒母親無(wú)重大疾病史及過(guò)敏史?；純壕诔錾?4 h內(nèi)經(jīng)臍靜脈留置輸液港。

1.2　方法

1.2.1置管方法

患兒仰臥于已消毒的輻射臺(tái)上，護(hù)士做好監(jiān)護(hù)，備好急救物品及藥品。采用輸液港(德國(guó)PFM公司)經(jīng)臍靜脈部置入，置入長(zhǎng)度：(體質(zhì)量×1.50+5.60) cm+臍殘端長(zhǎng)度或測(cè)量劍突到臍輪下緣的距離，再加上0.50～1.00 cm(臍根的長(zhǎng)度)[2]。暴露消毒術(shù)野皮膚，以臍部為中心直徑10.00～15.00 cm常規(guī)消毒臍部和周?chē)つw，穿戴無(wú)菌手術(shù)衣和手套、鋪巾，在距臍輪1.00 cm處剪斷臍帶，選用導(dǎo)管內(nèi)徑為4.8 Fr的導(dǎo)管插入預(yù)定深度，回抽見(jiàn)血，行荷包式縫合把導(dǎo)管和臍帶固定好，剪去多余的導(dǎo)管，連接港座，把港座固定在患兒腹壁，用配套的蝶形穿刺針進(jìn)行輸液港的穿刺連接。置管后常規(guī)拍胸腹片確定導(dǎo)管尖端位置，導(dǎo)管末端置于膈上0.50～1.00 cm的腔靜脈內(nèi)最合適[3]或胸椎第6-10節(jié)水平。在置管過(guò)程中要隨時(shí)觀察患兒的呼吸、面色、心率、血氧飽和度等病情變化，一旦發(fā)生異常，及時(shí)處理[4]。

1.2.2護(hù)理

1.2.2.1置管前溝通： 輸液港在新生兒中的應(yīng)用無(wú)論在國(guó)內(nèi)還是國(guó)際上都是一項(xiàng)新技術(shù)。操作前要做好家屬的思想工作，講解置管的目的、優(yōu)點(diǎn)、費(fèi)用、使用過(guò)程中的注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防措施，以減輕家屬顧慮并簽署知情同意書(shū)。醫(yī)護(hù)人員要有極強(qiáng)的責(zé)任心，對(duì)待患兒如自己的親人一般，隨時(shí)觀察患兒生命體征、病情變化，嚴(yán)格無(wú)菌操作、仔細(xì)查對(duì)、動(dòng)作輕柔。

1.2.2.2預(yù)防感染： 由于極低出生體質(zhì)量?jī)?、早產(chǎn)兒免疫功能低下，皮膚屏障功能差，患兒病情危重，對(duì)感染的抵抗力弱，加之插管是侵入性操作，導(dǎo)管與外界相通，存在繼發(fā)感染而導(dǎo)致患兒發(fā)生敗血癥的風(fēng)險(xiǎn)[5]。因此操作時(shí)必須嚴(yán)格無(wú)菌操作。置管后24 h及時(shí)更換臍部紗布及輸液港座的敷料貼，1周更換1次港座、敷料貼及蝶形針，臍部殘端每天用2%碘伏消毒1次，有滲血滲液時(shí)隨時(shí)更換。若臨床上出現(xiàn)臍部紅腫、滲血、滲液，腹脹明顯或全身感染癥狀等并發(fā)癥則立即拔管并行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)[6]。輸液器24 h更換1次。嚴(yán)格控制進(jìn)入新生兒室的人員，做好病室、暖箱的消毒，每季度至少做1次空氣、工作人員手部、物體表面的培養(yǎng)。

1.2.2.3防止導(dǎo)管脫落： 導(dǎo)管固定不牢或插入過(guò)淺是導(dǎo)管脫落的主要原因[7]。因此，移動(dòng)患兒或進(jìn)行任何操作時(shí)，要固定好導(dǎo)管，隨時(shí)檢查導(dǎo)管及港座的情況。每班交接時(shí)核查導(dǎo)管是否通暢，固定好及外露的長(zhǎng)度并做好記錄，防止脫管現(xiàn)象發(fā)生。如有脫落現(xiàn)象及時(shí)徹底消毒后妥善固定。

1.2.2.4保持管道通暢： 做好導(dǎo)管的標(biāo)準(zhǔn)化維護(hù)在預(yù)防導(dǎo)管堵塞和導(dǎo)管相關(guān)性感染的常見(jiàn)并發(fā)癥方面至關(guān)重要[8]。用等滲鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥物或血液沖入血管，減少藥物沉積及藥物間配伍禁忌，避免導(dǎo)管堵塞及殘留藥液刺激局部血管，保持靜脈輸液通路通暢。在臨床治療過(guò)程中，輸液前后、輸血抽血前后、輸入靜脈營(yíng)養(yǎng)液后一定要采用正確的沖封管方法進(jìn)行維護(hù)，每6 h用生理鹽水沖管1次，暫時(shí)不用者用生理鹽水6～10 mL正壓封管。

1.2.2.5輸液港座的護(hù)理： 靜脈通路建立后，輸液港座的護(hù)理也非常重要。新生兒皮膚薄嫩，港座直接固定在皮膚上容易壓壞皮膚，需要在臍部周?chē)N多愛(ài)膚超薄敷料貼以保護(hù)皮膚，再把港座固定在多愛(ài)膚敷料貼上。使用配套的蝶形穿刺針進(jìn)行輸液港的穿刺連接，不能使用普通注射針頭連接輸液港座，據(jù)陳銀崧等[9]報(bào)道出現(xiàn)外滲，是使用普通的皮下注射針頭而導(dǎo)致注射港座過(guò)早損壞。在本研究中的6例患兒均使用配套的蝶形針[10]，為防止蝶形針刺傷患兒皮膚，蝶形針和港座用透明敷料貼同時(shí)固定在患兒腹壁的多愛(ài)膚敷料貼上，無(wú)特殊情況每周更換1次蝶形針及透明敷料貼[11]，無(wú)刺傷皮膚的事件發(fā)生。

2　結(jié)果

6例新生兒均置管成功，行X線(xiàn)拍片確定導(dǎo)管末端位置均在下腔靜脈。導(dǎo)管留置時(shí)間9～19 d，其中1例回血時(shí)有時(shí)無(wú)，置管9 d后敷料貼下滲液明顯，予拔出導(dǎo)管。所有患兒拔管后做導(dǎo)管尖端培養(yǎng)及血培養(yǎng)均為陰性，無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。6例新生兒完成全治療過(guò)程，無(wú)感染、脫管、堵管、滲漏等并發(fā)癥出現(xiàn)，均順利出院。

3　討論

新生兒皮膚薄嫩，血管隱匿細(xì)致，周?chē)h(huán)差，靜脈穿刺操作難度大，很難維持持續(xù)靜脈輸液的要求[12]。輸液港置管術(shù)操作相對(duì)簡(jiǎn)單、安全，能迅速建立靜脈通路，為搶救新生兒及復(fù)蘇后的用藥提供了保障。輸液港不僅減少反復(fù)靜脈穿刺給患兒帶來(lái)的痛苦和難度，更減少了護(hù)士的工作量，藥物通過(guò)輸液港直接輸入下腔靜脈到達(dá)右心房，避免了多巴胺、高糖等刺激性藥物及營(yíng)養(yǎng)液對(duì)外周靜脈的損傷，同時(shí)為患兒的靜脈營(yíng)養(yǎng)提供了支持[13-14]。管徑大可用于患兒的輸血，必要時(shí)可以抽血，減輕了患兒不必要的痛苦。輸液港外露端泵體有水滴狀硅膠隔膜的圓形底座，配有卡扣式透明接頭，與外界呈完全封閉的狀態(tài)，能夠減少臍靜脈感染和空氣栓塞的風(fēng)險(xiǎn)。通過(guò)對(duì)本研究中6例新生兒經(jīng)臍靜脈置入輸液港后觀察，無(wú)1例出現(xiàn)感染、脫管、堵管等并發(fā)癥的發(fā)生并順利出院，后續(xù)研究將繼續(xù)擴(kuò)大臨床研究病例數(shù)，并與傳統(tǒng)靜脈方式進(jìn)行比較，探討輸液港作為新生兒尤其是早產(chǎn)兒、危重新生兒救治中維持靜脈通道的主要方式的可行性，在國(guó)內(nèi)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房中推廣。

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