屈文倩, 唐文娟

(上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 普外科, 上海, 200062)

加速康復(fù)外科(FTS)是以患者為中心，以外科為主導(dǎo)，結(jié)合麻醉、護(hù)理、營養(yǎng)、心理等多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，旨在減輕圍手術(shù)期創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，維護(hù)患者生理功能的一系列措施，從而達(dá)到促進(jìn)患者康復(fù)的目的。該理念在臨床上應(yīng)用已近20年，最先應(yīng)用于結(jié)直腸外科，隨后在其它外科領(lǐng)域廣泛應(yīng)用[1-2]。隨著對(duì)應(yīng)激反應(yīng)認(rèn)識(shí)的加深，麻醉及鎮(zhèn)痛技術(shù)的提高，微創(chuàng)手術(shù)的迅速發(fā)展以及循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，F(xiàn)TS理念在圍手術(shù)期護(hù)理領(lǐng)域越來越受到重視，并被逐步應(yīng)用到臨床中。研究[3-4]表明，F(xiàn)TS可以顯著縮短住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，減少醫(yī)療費(fèi)用，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量和滿意度方面也有顯著效果。然而，目前FTS的國內(nèi)外研究主要集中在成人外科相關(guān)領(lǐng)域，而在小兒外科中應(yīng)用較少，而這一特殊人群往往面臨更為復(fù)雜的圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。因此，優(yōu)化小兒外科圍術(shù)期護(hù)理顯得更為重要和迫切。本研究就FTS在小兒外科圍手術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用現(xiàn)狀綜述如下。

1　術(shù)前護(hù)理措施

1.1　心理護(hù)理

FTS理念認(rèn)為，適當(dāng)?shù)膰中g(shù)期心理護(hù)理對(duì)臨床治療可起到輔助和促進(jìn)作用，有利于患者的恢復(fù)[5-7]。小兒作為一個(gè)特殊的群體，年齡跨度大，有些小兒生理尚未發(fā)育完善、心智尚未成熟，對(duì)創(chuàng)傷的應(yīng)激反應(yīng)與成人相比存在明顯的差異。不同年齡段小兒的心理特點(diǎn)以及父母的應(yīng)對(duì)方式均能影響患兒術(shù)前的心理狀態(tài)。相關(guān)文獻(xiàn)[6-7]報(bào)道，F(xiàn)TS在小兒圍手術(shù)期護(hù)理時(shí)都強(qiáng)調(diào)了心理護(hù)理的重要性。在進(jìn)行小兒圍手術(shù)期心理護(hù)理時(shí)，與患兒溝通應(yīng)親切和藹，取得其信賴與配合，根據(jù)不同年齡段患兒的特點(diǎn)及心理接受程度制定相應(yīng)的心理護(hù)理方案，進(jìn)行針對(duì)性的心理護(hù)理。同時(shí)，向家長講解疾病相關(guān)的知識(shí)、治療的流程以及護(hù)理中的一些注意事項(xiàng)，做好解釋溝通工作，鼓勵(lì)家長多與患兒交流，幫助其緩解恐懼、不安的情緒，減輕生理應(yīng)激反應(yīng)，使患兒平穩(wěn)渡過圍手術(shù)期。

1.2　禁食禁飲

傳統(tǒng)觀念要求術(shù)前禁食8～12 h、禁飲4～6 h，主要目的是為了減少胃內(nèi)容物反流而導(dǎo)致的誤吸。近年來研究[8]發(fā)現(xiàn)，這一措施并非完全必要。2017年美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)更新?lián)衿谑中g(shù)患者術(shù)前禁食禁飲指南[9]，擇期手術(shù)患者術(shù)前2 h可進(jìn)食少量清飲料，包括清水、糖水、茶、無渣果汁、碳酸類飲料、清茶及黑咖啡(不加奶)，但含酒精類飲品、乳制品、淀粉類固體食物需禁食6 h；油炸、脂肪、肉類則需要禁食8 h甚至更長時(shí)間。建議嬰幼兒術(shù)前禁水2 h，禁食母乳4 h，嬰兒配方奶粉則需要禁食6 h。對(duì)于清飲料的攝入量，指南也做一定的要求，即總量要控制在5 mL/kg(或總量300 mL)以內(nèi)。研究[10-12]也表明，術(shù)前2 h適量飲用糖類不僅能減少饑渴、緊張和煩躁，還具有減少術(shù)后胰島素抵抗、緩解分解代謝、降低術(shù)后并發(fā)癥的作用，且不會(huì)增加麻醉誤吸的風(fēng)險(xiǎn)[13]。這與FTS理念相符，但國內(nèi)小兒麻醉醫(yī)師仍顧慮術(shù)前口服液體造成胃反流的后果，而要求術(shù)前長時(shí)間禁食，給FTS的實(shí)施帶來較大阻力。這就要求進(jìn)行大規(guī)模的臨床研究來證明術(shù)前禁食時(shí)間縮短的安全性。

1.3　腸道準(zhǔn)備

FTS強(qiáng)調(diào)術(shù)前不常規(guī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備，因其可導(dǎo)致患者水和電解質(zhì)紊亂、體液丟失，甚至?xí)黾有g(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率[14]。目前常用的腸道準(zhǔn)備包括飲食管理、口服緩瀉劑和腸道抗菌藥物以及機(jī)械灌腸等方式清理腸道糞便。研究[15-17]發(fā)現(xiàn)，機(jī)械腸道準(zhǔn)備程序繁雜，患者依從性差，不僅會(huì)增加患者的不適感和術(shù)中應(yīng)激反應(yīng)，還可能會(huì)引起腸壁充血和水腫，使患者出現(xiàn)脫水、低血壓等不良反應(yīng)，更為嚴(yán)重者可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征。另外，由于長時(shí)間禁食，導(dǎo)致患者水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)狀況下降，可引起生理環(huán)境的改變，從而增加患者圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)。近年來多項(xiàng)臨床試驗(yàn)和回顧分析表明實(shí)施腸道準(zhǔn)備者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率反而呈增加趨勢[18-19]，這些證據(jù)均支持FTS理念。

2　術(shù)中護(hù)理措施

2.1　術(shù)中保溫

患者在手術(shù)中由于麻醉、輸液、室溫低等因素會(huì)引起非控制性的體溫下降，低體溫是手術(shù)過程中最常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率50.00%～70.00%[20]。導(dǎo)致術(shù)中低體溫的因素很多，其中主要的因素有麻醉、手術(shù)、環(huán)境溫度、大量冷沖洗液的應(yīng)用及低溫液體輸注、溫度過低消毒液的使用等[21-22]。對(duì)于小兒這一群體，相較成人而言更具有特殊性，小兒機(jī)體各系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，更容易受外界各種因素的影響[23]。而當(dāng)手術(shù)室內(nèi)的環(huán)境溫度低于21 ℃，在不用保溫措施的情況下所有患者都會(huì)出現(xiàn)低體溫現(xiàn)象[21]。術(shù)中低體溫對(duì)小兒術(shù)中內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定、手術(shù)治療結(jié)果及術(shù)后恢復(fù)均有嚴(yán)重危害，其中較為顯著的包括對(duì)麻醉復(fù)蘇的影響，循環(huán)功能障礙，凝血功能的紊亂，免疫功能的抑制，術(shù)后傷口感染率增加，延長患兒住院時(shí)間等[24]。因此，維持術(shù)中及術(shù)后正常體溫是FTS理念的一個(gè)重要方面。為避免術(shù)中患者出現(xiàn)低體溫護(hù)理人員應(yīng)努力保持患者體溫適中。護(hù)理人員應(yīng)主要從以下5個(gè)方面實(shí)施FTS術(shù)中保溫理念。保溫措施[25]包括：①術(shù)中將患者置于恒溫保溫墊上；②術(shù)中室溫保持在24～26 ℃[24]；③對(duì)靜脈輸液或血制品進(jìn)行加溫；④術(shù)中減少患者暴露；⑤恒溫鹽水沖洗傷口。以上措施可保持患者體溫的基本穩(wěn)定，減少機(jī)體對(duì)低溫的應(yīng)激反應(yīng)，有利于術(shù)后快速康復(fù)。

2.2　液體管理

控制手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后液體輸入是FTS理念研究的另一個(gè)重要的問題。半個(gè)多世紀(jì)以來，圍手術(shù)期液體治療方案經(jīng)歷多次改變。20世紀(jì)50年代提出的限制性補(bǔ)液的觀點(diǎn)，強(qiáng)調(diào)圍手術(shù)期應(yīng)適當(dāng)限制液體輸入量，避免機(jī)體液體負(fù)荷過重。1961年，Shires等[26]以“第三間隙”學(xué)說為基礎(chǔ)提出了“開放性液體治療策略”，即輸液量應(yīng)保證充足，以保證有效的循環(huán)血容量，這就是開放性液體治療的理論基礎(chǔ)。但不論是限制性補(bǔ)液，還是Shires的開放性液體治療策略，均輸注晶體太多，且很少考慮個(gè)體化的需要[27]。經(jīng)過圍手術(shù)期液體治療策略數(shù)十年的發(fā)展，2001年Rivers等[28]提出了“目標(biāo)導(dǎo)向液體治療”。研究[29-30]表明，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療是一種有效的液體管理模式，能夠達(dá)到最優(yōu)的補(bǔ)液量，加快腸功能恢復(fù)，縮短經(jīng)口飲食時(shí)間，減少術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率。近些年來，通過學(xué)者們對(duì)術(shù)中液體治療策略的不斷探索，得出如下結(jié)論：①美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)的行小手術(shù)治療的患者，建議選擇開放性輸液策略；②ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)的行中等大的手術(shù)的患者適宜限制性補(bǔ)液；③對(duì)于ASA分級(jí)Ⅳ級(jí)的患者和/或行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者，強(qiáng)烈建議使用個(gè)體化目標(biāo)導(dǎo)向液體治療[31]。盡管這些補(bǔ)液量對(duì)臨床工作具有一定的參考意義，但仍有待進(jìn)一步的研究證實(shí)。而小兒與成年人生理情況及體液分布不同，可能液體治療也不同。目前，有關(guān)小兒術(shù)中液體治療的臨床研究很少，如何制定有效的液體管理模式，有待于進(jìn)一步探討。

3　術(shù)后護(hù)理措施

3.1　鎮(zhèn)痛

術(shù)后有效鎮(zhèn)痛是FTS圍手術(shù)期護(hù)理實(shí)施的先決條件。研究[32]發(fā)現(xiàn)，患兒對(duì)疼痛可能比成人更為敏感，因此小兒術(shù)后疼痛的管理尤為重要。目前，臨床上常用的鎮(zhèn)痛藥物分為3類：非甾體類抗炎鎮(zhèn)痛藥(NSAIDs)、阿片類鎮(zhèn)痛藥和局部麻醉藥物。FTS特別強(qiáng)調(diào)多模式鎮(zhèn)痛，是綜合應(yīng)用外科學(xué)、麻醉學(xué)、疼痛神經(jīng)生物學(xué)、疼痛治療學(xué)的一種新方法[33]。常用的小兒多模式鎮(zhèn)痛方法有：①NSAIDs和其他藥物如阿片類藥聯(lián)用；②局部麻醉藥復(fù)合阿片類藥或其他類鎮(zhèn)痛藥；③外周與中樞聯(lián)合用藥；④不同鎮(zhèn)痛方式的聯(lián)合應(yīng)用；⑤預(yù)先鎮(zhèn)痛與術(shù)后鎮(zhèn)痛的聯(lián)合應(yīng)用[34]。但是，目前這些藥物并沒有在小兒中大規(guī)模使用的臨床數(shù)據(jù)，這使麻醉醫(yī)師在用藥安全性上產(chǎn)生顧慮。然而，非藥物治療在小兒疼痛管理中運(yùn)用較為廣泛，目前方法主要有分散注意力、心理教育、做游戲、催眠、生物反饋、引導(dǎo)想象等，這些方法通過調(diào)節(jié)思想、行為和感受來達(dá)到減輕疼痛和相關(guān)應(yīng)激，起到疼痛控制的作用，但效果不夠持久。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)根據(jù)患兒特點(diǎn)制定個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案，使用最佳的組合，建立完善的患兒術(shù)后鎮(zhèn)痛管理模式，才能使小兒術(shù)后疼痛得到安全有效的控制。

3.2　早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食

早期進(jìn)食能夠促進(jìn)患者胃腸功能的恢復(fù)及全身營養(yǎng)狀態(tài)的提升。傳統(tǒng)觀念術(shù)后禁食時(shí)間較長，一般在恢復(fù)排氣后方能開始逐漸進(jìn)食[35]，以防止過早進(jìn)食引起的惡心、嘔吐、腹脹等。FTS理念強(qiáng)調(diào)在術(shù)后早期(即術(shù)后24 h內(nèi))鼓勵(lì)患者經(jīng)口進(jìn)食[36]。研究[37-38]認(rèn)為，術(shù)后4 h口服適量的清流質(zhì)營養(yǎng)輔助品，不但沒有增加患者的不適，還促進(jìn)術(shù)后腸功能的快速康復(fù)；術(shù)后12 h內(nèi)進(jìn)一定量的流食；如果沒有腹脹、惡心嘔吐等不適，可以在術(shù)后24 h恢復(fù)正常飲食。FTS理念則認(rèn)為，在有效防治術(shù)后腸麻痹、惡心嘔吐的基礎(chǔ)上，術(shù)后6 h即可給予棒棒糖吸吮或腸內(nèi)營養(yǎng)制劑，術(shù)后第1天起逐漸增加飲食量過渡到正常喂養(yǎng)[39]。術(shù)后早期恢復(fù)胃腸道營養(yǎng)，不是單純的經(jīng)腸補(bǔ)充營養(yǎng)，而更重要的是促進(jìn)腸蠕動(dòng)，維護(hù)腸黏膜功能，同時(shí)也為患兒早期下床活動(dòng)提供了支持。

3.3　導(dǎo)管護(hù)理

FTS主張術(shù)前不插管、術(shù)中少放管和術(shù)后早拔管的原則。手術(shù)患者常見管道主要有尿管、胃管和引流管，長期留置導(dǎo)管不僅限制了患者的早期下床活動(dòng)，還增加了感染的概率，同時(shí)也延遲了進(jìn)食時(shí)間[40]。Mattioli等[41]報(bào)道一組腹腔鏡輔助結(jié)腸切除的患兒，術(shù)后清醒1 h內(nèi)拔除鼻胃管和尿管，第1天開始進(jìn)食，所有患兒均在4 d內(nèi)恢復(fù)出院。FTS理念不推薦常規(guī)使用引流管，如果必須使用最好在短期內(nèi)(≤24 h)拔除[36]，建議術(shù)后如無特殊病情的患者，尿管于術(shù)后24 h內(nèi)拔除，胃管于術(shù)后6 h內(nèi)拔除，引流管采用“漸退式拔管”的原則，盡量術(shù)后1～2 d內(nèi)拔除。

3.4　早期下床活動(dòng)

FTS主張患兒術(shù)后4～6 h清醒即可床上活動(dòng)，早期下床活動(dòng)能避免長期臥床引起的肌肉萎縮、深靜脈血栓形成、肺不張等，有益于胃腸蠕動(dòng)的快速恢復(fù)，防止肺感染的發(fā)生，促進(jìn)切口愈合[42]。影響患者術(shù)后早期下床的主要因素包括：傷口疼痛、站立不耐受、術(shù)后乏力、引流管約束、知識(shí)缺乏[43]。FTS理念中術(shù)后有效的鎮(zhèn)痛、早期拔除引流管為患者早期下床提供了可行性。2004年Grewal等[44]回顧分析了過去3年行小兒腹腔鏡闌尾切除術(shù)79例患兒的臨床資料，72.51%的沒有穿孔的病例經(jīng)過快速康復(fù)術(shù)后平均28 h出院，其中32例24 h內(nèi)就已出院。因此，護(hù)理人員應(yīng)協(xié)助和鼓勵(lì)患兒早期下床活動(dòng)，指導(dǎo)家長積極參與，并進(jìn)行有效地計(jì)劃與組織，制訂計(jì)劃表，確定每天的活動(dòng)目標(biāo)。但目前臨床上缺少小兒術(shù)后活動(dòng)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，亟需進(jìn)行規(guī)范。

4　小結(jié)

近年來，盡管FTS理念有較多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持以及一定的社會(huì)經(jīng)濟(jì)效益，但其在小兒外科的應(yīng)用中仍較少。然而在成人圍手術(shù)期護(hù)理中取得的成功經(jīng)驗(yàn)也不能全部照搬應(yīng)用在小兒這一特殊人群中。而FTS理念如何在小兒外科圍手術(shù)期護(hù)理中應(yīng)用還急切需要去探索和規(guī)范。

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