張 永，郭新海，趙臣銀，吳旭輝，趙罕胤，丁朦燕，邵水豐

(舟山醫(yī)院，浙江 舟山 316000)

近年來，結(jié)、直腸癌的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)，且隨著全世界人口老齡化問題日趨嚴(yán)重，高齡結(jié)直腸癌患者所占比重越來越高[1]。高齡患者的心臟功能儲(chǔ)備進(jìn)行性喪失，常合并高血壓、冠心病、心律失常等心血管疾病，當(dāng)生理處于應(yīng)激狀態(tài)時(shí),生理儲(chǔ)備功能受限就會(huì)表現(xiàn)出來，是引起圍手術(shù)期死亡和各種并發(fā)癥的重要因素之一。所以高齡患者接受結(jié)直腸癌手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)比較大，易出現(xiàn)心臟并發(fā)癥。本文對(duì)我院70歲以上高齡結(jié)直腸癌患者術(shù)后發(fā)現(xiàn)心臟并發(fā)癥24例進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

一、臨床資料

1.一般資料。收集我院自2014年9月至2017年9月間共收治經(jīng)病理證實(shí)70歲以上結(jié)直腸癌術(shù)后發(fā)現(xiàn)心臟并發(fā)癥患者24例，其中男性13例，女性11例。年齡70-85歲，平均76.95歲。其中結(jié)腸癌15例，直腸癌9例。

2.結(jié)果。全組患者無手術(shù)死亡，其中心律失常23例，占95.83%(23/24)，其中竇性心動(dòng)過速30.43%(7/23)；心房顫動(dòng)56.52%(13/23)；室性期前收縮8.70%(2/23)，心房撲動(dòng)4.35%(1/23)。心力衰竭1例，占4.17%(1/24)。

二、討 論

在我國(guó),結(jié)直腸癌的發(fā)病率在惡性腫瘤發(fā)病排名中位列第三,并且正以每年4.2%的速度遞增,高于全世界平均2%的遞增水平[2]隨著我國(guó)進(jìn)人老年化社會(huì)，結(jié)直腸癌高齡患者越來越多。高齡是心血管并發(fā)癥最重要的易發(fā)因素，隨著年齡的增加，竇房結(jié)細(xì)胞及心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的神經(jīng)纖維密度逐漸減少，心臟的排出量、心肌對(duì)氧的利用率以及心肌收縮力均明顯下降。同時(shí)老年人多術(shù)前即合并各類心血管疾病及糖尿病、腎臟疾病、肺部疾病等均可導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生率增加。高齡患者術(shù)后易出現(xiàn)心律失常、心肌梗死、心力衰竭等心臟并發(fā)癥，增加了結(jié)直腸癌手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)。

1.術(shù)后發(fā)生常見心臟并發(fā)癥的分類及原因。(1)術(shù)后心律失常。竇性心動(dòng)過速：本組占30.35%(7/23)，常見的心律失常。心房顫動(dòng)：本組占心房顫動(dòng)56.52%(13/23)，為常見和嚴(yán)重的室上性心律失常。室性期前收縮：8.70%(2/23)。室性心動(dòng)過速：嚴(yán)重的心律失常，本組無發(fā)生。原因①術(shù)創(chuàng)傷較大，手術(shù)創(chuàng)傷本身可以造成患者應(yīng)激反應(yīng)，腎素-血管緊張素-醛固酮等正性激素分泌增多，使迷走神經(jīng)興奮性增加，增加了心臟的可應(yīng)激性，直接影響圍手術(shù)期心律變化。②術(shù)后患者因切口疼痛，術(shù)后體力較差,不愿主動(dòng)咳嗽、咳痰，致使分泌物潴留于呼吸道，特別術(shù)前有長(zhǎng)期大量吸煙史的患者，黏膜下腺體增生肥大，氣道分泌物增多，纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，使肺的通氣和換氣功能均受到不同程度的影響，更容易出現(xiàn)術(shù)后肺不張、肺部感染和低氧血癥導(dǎo)致心肌缺氧增加心肌應(yīng)激性，引起心律失常[3]。③各種原因引起發(fā)熱，如切口、腹腔感染；吻合口漏等可反應(yīng)性引起心律變化。④水電解質(zhì)紊亂，特別是體內(nèi)缺鉀時(shí)心肌細(xì)胞膜鉀電位降低，靜息電位減少，心肌興奮性增高，超常期延長(zhǎng)和異位起搏點(diǎn)的自律性增高，易發(fā)生心律失常；(2)術(shù)后心肌梗死，多為高齡及曾患有心肌梗死病史者。原因①手術(shù)創(chuàng)傷可增加心臟負(fù)擔(dān)，減少心輸出量，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈缺血，引起心肌梗死。②術(shù)中、術(shù)后缺氧及心律失?？梢鹧萘繙p少，所致低血壓也減少冠狀動(dòng)脈血流，導(dǎo)致冠狀血管急性梗死，引起心肌急性壞死。③術(shù)后凝血機(jī)制的改變，以高凝狀態(tài)為主，這與手術(shù)創(chuàng)傷造成的血小板的聚集和激活，由內(nèi)源性和外源性途徑的凝血因子刺激造成的纖維蛋白形成和纖溶酶元抑制劑和激活劑調(diào)劑纖溶過程失衡有關(guān)[4]，從而誘發(fā)冠脈血栓形成，造成心肌梗死。本組無心肌梗死發(fā)生；(3)術(shù)后心力衰竭，多為高齡心臟儲(chǔ)備功能差者。原因①手術(shù)創(chuàng)傷較大、麻醉時(shí)間過長(zhǎng)、麻醉和手術(shù)過程的心肌缺氧、圍手術(shù)期的低體溫均可引起心臟的負(fù)荷加重致心力衰竭。②術(shù)中、術(shù)后過快過多輸入鈉鹽液體，造成血容量過多導(dǎo)致心力衰竭。③術(shù)中、術(shù)后應(yīng)用心血管藥物應(yīng)用不及時(shí)或不恰到，可誘發(fā)心力衰竭。④圍手術(shù)期體液丟失是手術(shù)復(fù)雜性、手術(shù)大小及術(shù)中技術(shù)并發(fā)癥的標(biāo)志，它引起的低血容量可導(dǎo)致心力衰竭。⑤術(shù)后體液重新分布，在術(shù)后48小時(shí)到72小時(shí)，手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)逐漸減弱，第三間隙液體進(jìn)入血管，這種體液轉(zhuǎn)移是非常巨大的，它可導(dǎo)致心臟負(fù)荷的明顯改變[5]，引起充血性心力衰竭。⑥另電解質(zhì)紊亂、心律失常也可誘發(fā)心力衰竭。本組1例，占4.17%，考慮為高齡患者心臟儲(chǔ)備功能較差、加之手術(shù)創(chuàng)傷較大引起。經(jīng)過積極治療痊愈。

2.術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后預(yù)防心臟并發(fā)癥相關(guān)措施。(1)術(shù)前詳細(xì)檢查患者身體情況，特別應(yīng)注意了解患者心肺功能，根據(jù)結(jié)直腸癌病灶的部位，確定術(shù)式的選擇。對(duì)于術(shù)前合并呼吸系統(tǒng)疾病患者，術(shù)前應(yīng)給予戒煙、霧化吸入、抗炎、祛痰、吸氧等改善患者肺功能；對(duì)于合并心血管病變患者，一般術(shù)前充分準(zhǔn)備，根據(jù)患者具體情況來調(diào)整保護(hù)心肌、擴(kuò)冠、控制血壓或抗心律失常的藥物；(2)術(shù)中麻醉維持適宜的麻醉深度；保持氣道通暢，避免通氣不足造成缺氧；同時(shí)注意保溫，避免術(shù)中低體溫；維持血液動(dòng)力學(xué)和心肌氧供平衡，注意防止血壓偏低，引起冠狀動(dòng)脈灌注不足導(dǎo)致心肌缺血、心肌梗死。術(shù)屮補(bǔ)液注意補(bǔ)充白蛋白、血漿等膠體成分，觀察尿量，注意補(bǔ)足輸液量。手術(shù)操作輕柔、快捷盡量縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)畢拔管前吸盡氣管中的分泌物；(3)術(shù)后充分給氧，使用鎮(zhèn)痛藥物減少疼痛刺激，糾正高血壓、低蛋白血癥、血容量不足、感染及電解質(zhì)紊亂等引發(fā)心臟并發(fā)癥的誘因和病因。密切觀察心率、血壓、尿量和意識(shí)狀態(tài)等指標(biāo)，及早發(fā)現(xiàn)心臟并發(fā)癥的征兆，以便及早治療。此外還應(yīng)做好控制補(bǔ)液量及速度、保持排便通暢、指導(dǎo)體力活動(dòng)等護(hù)理措施。

近年來，隨著圍手術(shù)期處理水平的提高和麻醉水平的進(jìn)步，高齡結(jié)直腸癌的手術(shù)指征不斷放寬，越來越多的高齡結(jié)直腸癌病人接受根治性手術(shù)。雖然盡可能實(shí)行根治性手術(shù)，但對(duì)待高齡患者仍需不斷完善術(shù)前評(píng)估、合理的麻醉方式、加強(qiáng)術(shù)后監(jiān)測(cè)及治療，以便減少患者術(shù)后心臟并發(fā)癥的發(fā)生，以及術(shù)后心臟并發(fā)癥的及早發(fā)現(xiàn)及治療，使高齡結(jié)直腸癌患者平穩(wěn)度過圍手術(shù)期。