朱壽鴻,王克凈,汪國翔,莫啟章,趙 羽

(廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011)

全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能大賽是由教育部臨床教學(xué)研究中心主辦的醫(yī)學(xué)賽事。我校分別于 2015年、2016年、2017年、2018年組織參加了第六屆、第七屆、第八屆、第九屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能大賽，獲得了華南賽區(qū)三等獎。本文介紹賽前外科方面的培訓(xùn)一些體會。

一、熟悉賽制以及比賽范圍

(一)比賽的設(shè)計。

參賽選手共4名，分別標(biāo)記為A、B、C、D選手(或者1、2、3、4號選手)，其中D選手為后備隊員。分為初賽和決賽，初賽采用多站式比賽，各站點試題均由臨床技能操作和理論兩部分組成，每站考核時間為8分鐘，其中操作時間6分鐘，換站時間2分鐘，題目要求指定選手進(jìn)行操作。決賽為賽道式，同一輪次出場的隊伍在30分鐘內(nèi)在不同賽道完成相同比賽項目。

(二)如何熟悉賽制。

在培訓(xùn)開始前，師生通過觀看比賽錄像和學(xué)習(xí)相關(guān)文件規(guī)程來熟悉比賽制度和流程，把大賽考核的重點和難點合理安排并貫穿整個培訓(xùn)過程。通過觀摩這幾屆比賽，發(fā)現(xiàn)比賽命題規(guī)律為：初賽命題重在基礎(chǔ)內(nèi)容，半決賽和決賽著重在臨床思維和急救技能。

(三)比賽范圍。

比賽的范圍以基礎(chǔ)知識為主，兼顧臨床思維，以第八屆全國高等醫(yī)學(xué)院校大學(xué)生臨床技能競賽范圍為例，比賽范圍包括內(nèi)科、外科等臨床各個專業(yè)共90個考點，其中外科的考點有：水電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)的處理、圍手術(shù)期處理及外科營養(yǎng)支持技術(shù)等19個考點，這些考點還可以細(xì)分為補液、胸腔閉式引流、膀胱穿刺、膿腫切開引流等24個知識點。在實際比賽中，有可能2個以上的站點是外科的內(nèi)容，如第五屆東北分區(qū)賽競賽題目中外科題目占比賽題目的比例是32.65%[1]，第五屆華東分區(qū)賽競賽題目中外科操作題共8題，占比賽題目的比例是26.7%、外科思維題共5題，占比賽題目的比例是19.2%[2]。

二、外科的培訓(xùn)方法

(一)打好外科基礎(chǔ)，練好基本功。

外科的基礎(chǔ)和基本功就是無菌操作、打結(jié)、切開縫合這幾項，如第五屆華東分區(qū)賽反映出的薄弱環(huán)節(jié)是學(xué)生無菌觀念不強“違反無菌原則”一項扣分較多，如將無菌物品放置或掉落有菌區(qū)后，再次取用;要求無菌操作的項目中，不戴無菌手套直接徒手操作[1]。所以，在整個培訓(xùn)過程中，要求師生完全模擬真實的醫(yī)療環(huán)境，嚴(yán)格遵循無菌操作，培養(yǎng)良好的無菌觀念。第三屆華北賽區(qū)初賽13 項比賽中平均分?jǐn)?shù)最低的是深部打結(jié)[3]。在練習(xí)打結(jié)的時候，要求學(xué)生在深部打結(jié)器練習(xí)深部打結(jié)、無張力打結(jié)和有張力打結(jié)等，在出血模擬器上練習(xí)血管的結(jié)扎止血，在模擬皮膚上練習(xí)切開和縫合，要求從穿針到剪線，一分鐘間斷縫合6針以上。只有這些基本功過關(guān)后方能進(jìn)入其他操作的培訓(xùn)。

(二)模擬練習(xí)。

1.訓(xùn)練規(guī)范化的操作流程。規(guī)范化的培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范化的培訓(xùn)是長期保持高水平訓(xùn)練成果的可靠保障[4]。以《外科實習(xí)醫(yī)師手冊》《外科學(xué)》《教育部臨床能力認(rèn)證系列叢書—中國醫(yī)學(xué)生臨床技能操作指南》作為教材編制規(guī)范化操作流程和評分標(biāo)準(zhǔn)。將每一操作步驟分解，每一分解動作都有詳細(xì)的操作方法、要領(lǐng)和標(biāo)準(zhǔn)。分步練習(xí)熟練之后，學(xué)生按照標(biāo)準(zhǔn)化操作開始進(jìn)行連貫的演練，老師則注意指出學(xué)生不規(guī)范動作，及時糾正學(xué)生不良操作，使動作在正確和規(guī)范的基礎(chǔ)上逐漸達(dá)到熟練的目的。

2.訓(xùn)練團(tuán)隊配合。比賽的大多數(shù)操作項目都是雙人或者三人配合操作，學(xué)生之間要做到協(xié)調(diào)、節(jié)省時間、及精準(zhǔn)操作。在訓(xùn)練中，按照比賽要求模擬相應(yīng)的角色完成操作，以達(dá)到配合默契。比如，在進(jìn)行無菌鋪巾的操作中，要求3個學(xué)生分別模擬助手、器械護(hù)士、主刀醫(yī)生三個不同身份，要求學(xué)生根據(jù)各自模擬的身份各司其職，在5分鐘內(nèi)按標(biāo)準(zhǔn)完成操作。

3.自己制作和補充教學(xué)模型。虛擬仿真技術(shù)引入醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)是非常行之有效的教學(xué)方式[5]。在外科技能培訓(xùn)中都是應(yīng)用仿真的模型進(jìn)行教學(xué)，但是外科操作項目較多，要求的教學(xué)模型也比較多，很多操作是沒有現(xiàn)成的教學(xué)模型。所以，師生要自己制作教學(xué)模型，如用手套裝滑石粉溶液后覆蓋模擬皮膚就可以做成了膿腫的模型，在模擬皮膚上畫幾個壓痕就成了動物咬傷的模型，在模擬人身上涂上顏色和貼上裝滿水的手套就成了燒傷的模型，等等。

(三)案例式教學(xué)。

比賽中相當(dāng)一部分內(nèi)容涵蓋有臨床思維。培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力是非常重要的，這也恰恰是學(xué)生的薄弱點，也是培訓(xùn)的難點[6]。案例式教學(xué)法可激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉學(xué)生的臨床思維，顯著提高教學(xué)質(zhì)量[7]。外科教學(xué)案例的設(shè)計包括各種臨床基本技能及操作，同時也要涉及團(tuán)隊內(nèi)溝通、認(rèn)知等方面等[8]。在后期沖刺培訓(xùn)中，教師針對考點內(nèi)容編寫大量案例并布置相應(yīng)的場景模擬比賽，例如針對胸腔閉式引流的操作，就分別編寫血胸、氣胸、血氣胸、更換水封瓶、拔引流管等多個臨床場景的案例以真實競賽的形式供學(xué)生練習(xí)。練習(xí)結(jié)束后，指導(dǎo)教師及時總結(jié)反饋，直至學(xué)生能按要求完成操作。通過這樣高強度的模擬訓(xùn)練，起到了事半功倍的效果。

三、如何利用臨床技能大賽促進(jìn)實踐教學(xué)

(一)利用比賽促進(jìn)臨床實踐教學(xué)中心建設(shè)和師資隊伍建設(shè)。

賽前培訓(xùn)是在實踐教學(xué)中心中心進(jìn)行，培訓(xùn)過程需要應(yīng)用到的模型和器械，可以進(jìn)行補充和完善。例如第一屆參加比賽的時候發(fā)現(xiàn)沒有膀胱穿刺造瘺的模型和穿刺針，通過申請，實踐教學(xué)中心很快就采購了這些器械。通過增加對實踐教學(xué)中心的人力、物力投入，完善實踐教學(xué)中心建設(shè)，設(shè)施完善的實訓(xùn)中心是臨床實踐教學(xué)的有力保障。技能培訓(xùn)老師是學(xué)生進(jìn)行技能操作，是模仿和學(xué)習(xí)的對象，技能培訓(xùn)老師的專業(yè)素養(yǎng)在很大程度上決定了培訓(xùn)的效果。所以為了提高培訓(xùn)效果，首先要做好師資隊伍的建設(shè)，我校通過幾屆參賽，現(xiàn)已經(jīng)打造了專業(yè)的師資隊伍。在平常的實踐教學(xué)中，教師在教學(xué)中充分發(fā)揮臨床技能培訓(xùn)中心的作用，提高教學(xué)質(zhì)量，提升臨床實踐技能的學(xué)習(xí)效果，提升學(xué)生綜合素質(zhì)和人才培養(yǎng)質(zhì)量，而且進(jìn)一步推動了醫(yī)學(xué)臨床實踐教學(xué)改革和創(chuàng)新。

(二)利用比賽促進(jìn)臨床實踐教學(xué)標(biāo)準(zhǔn)化。

臨床技能大賽評分將臨床技能操作每一操作步驟分解，每一分解動作都有詳細(xì)的操作方法、要領(lǐng)和標(biāo)準(zhǔn)。將這些操作規(guī)范引進(jìn)和推廣到平時的實踐教學(xué)中，按照操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行教學(xué)，從而促進(jìn)實踐教學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)化。例如有學(xué)者通過對全國臨床技能大賽實際情況及所取得成績的分析得出結(jié)論：醫(yī)學(xué)生在外科考試中，出現(xiàn)臨床操作不規(guī)范、臨床思維欠缺、缺乏人文素養(yǎng)等問題[11]。筆者認(rèn)為出現(xiàn)這些問題的原因之一就是平時實踐教學(xué)中不注重標(biāo)準(zhǔn)化的流程進(jìn)行教學(xué)，因為每一項技能操作標(biāo)準(zhǔn)的流程是固定的，如果教學(xué)中按照“病情評估—溝通—操作—操作后處理”等技能大賽的評分要求和步驟進(jìn)行教學(xué)，就可以使操作規(guī)范。此外，人文修養(yǎng)也是操作標(biāo)準(zhǔn)的一項重要內(nèi)容。全國臨床技能大賽賽程中貫穿的“尚醫(yī)德”的理念，在比賽中，選手間的合作程度、對患者的關(guān)心愛護(hù)程度、尊重患者的隱私權(quán)等等醫(yī)德規(guī)范項目均記錄并納入總分的計算[12]。所以在平常的實踐教學(xué)中要按操作標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行醫(yī)德醫(yī)風(fēng)和人文關(guān)懷教育，以更好更全面的培養(yǎng)合格的醫(yī)學(xué)人才。

(三)利用比賽促進(jìn)各院校臨床實踐教學(xué)交流。

臨床技能大賽不僅是人才培養(yǎng)的載體，而且是一種人才培養(yǎng)質(zhì)量檢測的有效手段[9],臨床技能大賽是培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力的新途徑和新方法，不但檢驗了醫(yī)學(xué)生臨床實踐能力，而且也檢驗了各教學(xué)醫(yī)院的師資力量和臨床帶教水平[10]。各個院校都希望通過比賽展現(xiàn)自己的教學(xué)成果，通過比賽，互相交流，取長補短，從而促進(jìn)臨床實踐教學(xué)質(zhì)量的提高。