劉 娜，鮑文芳，施映楓，劉仕艷，顧紅衛(wèi)，莊守綱

(同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院，上海 200120)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是指高等院校醫(yī)學(xué)類專業(yè)本科及以上學(xué)生畢業(yè)后，以住院醫(yī)師身份參加的系統(tǒng)規(guī)范化培訓(xùn)[1]。住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)對(duì)培養(yǎng)當(dāng)代所需高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才，提高我國(guó)醫(yī)療水平起著至關(guān)重要的作用[2]。同濟(jì)大學(xué)附屬東方醫(yī)院腎臟內(nèi)科是浦東新區(qū)重點(diǎn)學(xué)科，上海市住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地。經(jīng)過(guò)多年的?？平ㄔO(shè)，在醫(yī)、教、研、人才培養(yǎng)各方面得到全面提升，臨床和研究規(guī)模、人才隊(duì)伍結(jié)構(gòu)、研究設(shè)施和科研成果等各項(xiàng)均處于浦東新區(qū)腎臟病領(lǐng)域的領(lǐng)頭位置，其具備良好臨床醫(yī)療和教育培訓(xùn)條件。規(guī)培醫(yī)師在腎臟內(nèi)科規(guī)范化培訓(xùn)過(guò)程中，系統(tǒng)培訓(xùn)腎臟專科理論知識(shí)與實(shí)踐技能，提高受訓(xùn)醫(yī)師臨床能力，使其能夠獨(dú)立規(guī)范地處理腎臟內(nèi)科常見(jiàn)疾病。現(xiàn)對(duì)于腎臟內(nèi)科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶教做些經(jīng)驗(yàn)及體會(huì)的總結(jié)。

一、臨床能力培養(yǎng)

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的目的是培養(yǎng)出醫(yī)學(xué)理論知識(shí)和臨床技能扎實(shí)、能獨(dú)立規(guī)范地承擔(dān)本專業(yè)常見(jiàn)病、多發(fā)病診療工作的臨床醫(yī)師[3]。因此，本科室為提高住院醫(yī)師的臨床知識(shí)掌握程度和臨床技能操作能力制定了合理的培訓(xùn)計(jì)劃。要求規(guī)培醫(yī)師參與腎臟內(nèi)科普通病房的臨床工作，掌握本學(xué)科常見(jiàn)病、多發(fā)病的診治；參加科室的一線值班，參與搶救急危重癥，能解決部分疑難病例等。本科室除了讓規(guī)培醫(yī)師自己參與臨床工作以及基本的臨床操作之外，還采取了一些幫助更好地培養(yǎng)其臨床能力的方法。

1．教學(xué)查房。本科室每周至少一次主任教學(xué)查房，在查房期間，摒棄以往直接告知結(jié)果和治療的教學(xué)方式，讓規(guī)培醫(yī)師自己總結(jié)病例特點(diǎn)，匯報(bào)病情變化，提出患者存在的主要問(wèn)題和進(jìn)一步的診療方案，以提問(wèn)-討論的方式進(jìn)行查房，主任會(huì)掌控主要方向，及時(shí)糾正規(guī)培醫(yī)師的錯(cuò)誤并予以建議。查房結(jié)束后，主任醫(yī)師會(huì)就查房中出現(xiàn)的一些疑難危重病例進(jìn)行進(jìn)一步的討論和總結(jié)。在討論前，會(huì)讓規(guī)培醫(yī)師總結(jié)病情，提出診療過(guò)程中的疑難點(diǎn)，匯報(bào)完成后由全科室醫(yī)師共同參與分析病情，尤其鼓勵(lì)規(guī)培醫(yī)師提出自己的觀點(diǎn)和方案，對(duì)于合理優(yōu)秀的觀點(diǎn)予以采納，錯(cuò)誤的觀點(diǎn)提出糾正并指導(dǎo)。最后再由住院醫(yī)師及時(shí)總結(jié)歸納診療方案，執(zhí)行相關(guān)措施，嚴(yán)密觀察病人的情況和治療效果，并做好相關(guān)記錄，在下一次的教學(xué)查房時(shí)匯報(bào)成果。本科室還會(huì)安排規(guī)培醫(yī)生在血透室和門(mén)診學(xué)習(xí)，血透室和門(mén)診是腎內(nèi)科必不可缺的部分，每月均安排主治醫(yī)師以上的臨床醫(yī)生在血透室和門(mén)診帶教兩次以上，使規(guī)培醫(yī)生對(duì)腎內(nèi)科臨床技術(shù)與技能，有更為直觀和系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。

2．小講課。 PBL教學(xué)法已在現(xiàn)代國(guó)際醫(yī)學(xué)生教育中被廣泛使用[4-5]。濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科將規(guī)培住院醫(yī)師分為傳統(tǒng)帶教組及PBL帶教組，通過(guò)比較，PBL模式教學(xué)住院醫(yī)師基礎(chǔ)理論考核成績(jī)、病史收集、病例分析成績(jī)及臨床技能考試成績(jī)均提高(P<0.05)[6]。因此，我科為了培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師的臨床思維及活用知識(shí)的能力，會(huì)定期開(kāi)展PBL教學(xué)。本科室會(huì)由高年資主治或主任醫(yī)師在上課前幾日以臨床工作中多發(fā)病及常見(jiàn)病(例如腎病綜合征、慢性腎小球腎炎、尿路感染等)為切入點(diǎn)，選擇典型臨床病例，根據(jù)病例提出一系列的臨床問(wèn)題(如患者的診斷、診斷依據(jù)、鑒別診斷、下一步的診療措施)供規(guī)培醫(yī)師思考，引導(dǎo)其通過(guò)多種途徑，如搜集資料、查閱文獻(xiàn)和國(guó)內(nèi)外最新指南，提出解決問(wèn)題的方案并將疑問(wèn)記錄下來(lái)。然后在上級(jí)醫(yī)師的主持下展開(kāi)討論，進(jìn)行頭腦風(fēng)暴、積極發(fā)言。討論過(guò)程中，上級(jí)醫(yī)師只在出現(xiàn)偏離教學(xué)目標(biāo)時(shí)及時(shí)糾正、引導(dǎo)討論方向，適時(shí)提出相關(guān)問(wèn)題。討論完畢后，由上級(jí)醫(yī)師歸納、總結(jié)課程的重點(diǎn)、難點(diǎn)，結(jié)合臨床診療原則及最新進(jìn)展，并對(duì)規(guī)培醫(yī)師的疑問(wèn)進(jìn)行解答，點(diǎn)評(píng)發(fā)言，提出臨床學(xué)習(xí)方法。

由于本科室規(guī)培醫(yī)師并不局限于腎臟內(nèi)科專業(yè)的學(xué)生，除加強(qiáng)學(xué)習(xí)腎臟內(nèi)科常見(jiàn)病的識(shí)別和診治外，更重要的是注意各學(xué)科間聯(lián)系。譬如對(duì)于內(nèi)分泌科的規(guī)培醫(yī)師，要注重糖尿病和慢性腎臟病的關(guān)聯(lián)，心內(nèi)科的規(guī)培醫(yī)師要考慮心衰和急性腎損傷的相關(guān)作用等。本科室鼓勵(lì)規(guī)培醫(yī)師準(zhǔn)備與自己?？葡嚓P(guān)的內(nèi)容，就一個(gè)專題進(jìn)行講課。這為規(guī)培醫(yī)師在以后的專科執(zhí)業(yè)生涯中掌握更為實(shí)用的臨床能力打下一些基礎(chǔ)。

二、科研思維培養(yǎng)

醫(yī)生的醫(yī)學(xué)生涯要想有旺盛的生命力和持久性，必須要培養(yǎng)研究型的醫(yī)學(xué)人才。醫(yī)生在自己的醫(yī)學(xué)生涯中必須不斷地學(xué)習(xí)，掌握新的知識(shí)和技能。規(guī)培醫(yī)師大部分是研究生或是研究生剛剛畢業(yè)，正是需要大量學(xué)習(xí)新知識(shí)的階段。而科研工作是高校附屬醫(yī)院的重要工作之一，查閱中英文文獻(xiàn)，獲取最新的醫(yī)學(xué)進(jìn)展，也是規(guī)范化培訓(xùn)的重要組成部分。

本科室會(huì)以腎臟內(nèi)科常見(jiàn)疾病或常見(jiàn)問(wèn)題為讀書(shū)題目，帶教醫(yī)師推薦或規(guī)培醫(yī)師自選。要求規(guī)培醫(yī)師在出科前(1-2個(gè)月)完成相關(guān)讀書(shū)報(bào)告。讀書(shū)報(bào)告是規(guī)培醫(yī)師提出個(gè)人見(jiàn)解和觀點(diǎn)，系統(tǒng)地收集、統(tǒng)整、研讀關(guān)于創(chuàng)作主題相關(guān)的各種材料，然后分析、歸納、提煉完成[7]。在做讀書(shū)報(bào)告的過(guò)程中，帶教醫(yī)師會(huì)一直予以關(guān)注及指導(dǎo)。讀書(shū)報(bào)告完成后，帶教醫(yī)師會(huì)進(jìn)行評(píng)閱，在評(píng)閱中進(jìn)行相關(guān)資料的查閱以核實(shí)報(bào)告的真實(shí)性，認(rèn)真修改，最后給每份讀書(shū)報(bào)告書(shū)面評(píng)閱意見(jiàn)，并計(jì)入出科考核成績(jī)中。這種方法有利于促進(jìn)規(guī)培醫(yī)師自學(xué)能力培養(yǎng)，于信息素質(zhì)的培養(yǎng)和信息處理能力的提高，促進(jìn)了知識(shí)面的拓展，為其科研能力的培養(yǎng)奠定了基礎(chǔ)。

三、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)培養(yǎng)

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)朝整體化、綜合化、多元化發(fā)展，醫(yī)學(xué)必須更好地結(jié)合人文科學(xué)方能滿足社會(huì)需要。目前醫(yī)患矛盾突出、尖銳，一部分原因與我國(guó)大部分醫(yī)生對(duì)倫理學(xué)和人文科學(xué)的重視程度不夠，醫(yī)患溝通不充分有關(guān)。所以，必須在住院醫(yī)師的培養(yǎng)中重視人文素質(zhì)和醫(yī)生職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)，培養(yǎng)住院醫(yī)師學(xué)會(huì)換位思考，理解患者的痛苦，把維護(hù)患者的生命健康當(dāng)做最重要的任務(wù)[8]。本科室在重視住院醫(yī)師臨床能力培養(yǎng)的基礎(chǔ)上，對(duì)住院醫(yī)師醫(yī)德醫(yī)風(fēng)的培養(yǎng)做好言傳身教，從醫(yī)學(xué)專業(yè)實(shí)際出發(fā)，增強(qiáng)醫(yī)師工作的責(zé)任感和榮譽(yù)感[9]。本科室患者大部分為慢性疾病，病程長(zhǎng)且反復(fù)住院，尤其是長(zhǎng)期進(jìn)行腹透或血透的患者，身心均受到極大的折磨及創(chuàng)傷，對(duì)于這樣的患者，需要規(guī)培醫(yī)師具備和投入更大的耐心及保持更好的態(tài)度。讓規(guī)培醫(yī)師了解作為一名優(yōu)秀的醫(yī)生，不僅僅只是關(guān)注病人的疾病，更要關(guān)注病人的心理，在腎內(nèi)科建立身心一體化治療模式?！吧担悦嗤小?，腎內(nèi)科規(guī)培帶教醫(yī)師反復(fù)向規(guī)培醫(yī)師講述醫(yī)生執(zhí)業(yè)的崇高與使命感，推進(jìn)規(guī)培醫(yī)師規(guī)范化培養(yǎng)的順利有序進(jìn)行。

綜上，規(guī)培醫(yī)師大部分都是應(yīng)屆畢業(yè)生，剛從理論知識(shí)脫離至臨床工作，規(guī)范化培訓(xùn)就是系統(tǒng)而扎實(shí)地授予其臨床能力，帶教目的是為了奠定規(guī)培醫(yī)生的臨床基礎(chǔ)，培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)生正確的臨床思辨能力，逐步提高其對(duì)疑難和危重患者診治的認(rèn)識(shí)；培養(yǎng)其良好的科研思維能力；培養(yǎng)醫(yī)生樹(shù)立正確的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)觀念。本科室注重合理的培訓(xùn)計(jì)劃，雖然在腎臟內(nèi)科的規(guī)培時(shí)間較為短暫(1-2個(gè)月)，但本科室嚴(yán)格執(zhí)行培養(yǎng)計(jì)劃，合理和高效的安排時(shí)間，力爭(zhēng)培養(yǎng)出優(yōu)秀和全面發(fā)展的規(guī)培醫(yī)師，儲(chǔ)備卓越醫(yī)學(xué)人才，更好地推動(dòng)規(guī)范化培訓(xùn)計(jì)劃。