李 敏

(江蘇省南京紫金醫(yī)院 神經(jīng)科, 江蘇 南京, 210007)

經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管(PICC)經(jīng)外周靜脈置入導(dǎo)管使其頂端位于上腔或下腔靜脈內(nèi)的深靜脈置管技術(shù)[1]。PICC導(dǎo)管降低了中心靜脈穿刺的風(fēng)險和感染機率，延長了導(dǎo)管的留置時間，避免反復(fù)穿刺給患者造成痛苦，降低了患者的總治療費用[2]。同時可用于所有的輸液治療，減少了護士每日工作量，降低護士工作風(fēng)險，減輕護士工作壓力，提高輸液效率。南京紫金醫(yī)院主要從事腦復(fù)蘇—“植物人”促醒，腦、脊髓損傷和各種由于缺氧所引起疾病的研究和治療工作。植物狀態(tài)是指患者能睜眼，有睡眠覺醒周期，不能執(zhí)行任何指令。持續(xù)性植物狀態(tài)(PVS)是指植物狀態(tài)持續(xù)一個月以上的情況[3-4]。本院收治大多為PVS患者，PVS患者由于長期臥床、肢體被動活動、血流緩慢等因素極易形成血栓而引起堵管，用生理鹽水封管易發(fā)生導(dǎo)管不暢或堵管，本研究采用肝素液對PVS患者進行封管，效果較好，未發(fā)生堵管，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015年3月—2016年6月本院收治的PVS患者60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：①長期臥床的PVS患者；②家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①穿刺點皮膚破潰、出血、皮疹嚴重等需要拔管者；②伴有嚴重心、肺、腎、肝疾病患者。60例患者中男36例，女24例；年齡14～79歲，平均(51.01±1.51)歲；其中腦外傷28例，腦出血13例，腦梗塞5例，缺血缺氧性腦病4例，脊髓損傷或骨折6例，腦動脈瘤3例，癲癇1例；氣管切開51例。所有病例隨機分為2組，各30例。觀察組男18例，女12例；年齡14～79歲，平均(50.05±1.92)歲；其中腦外傷14例，腦出血7例，腦梗塞3例，缺血缺氧性腦病3例，脊髓損傷或骨折1例，腦動脈瘤2例；氣管切開29例；對照組男21例，女9例；年齡14～79歲，平均(51.05±1.72)歲；其中腦外傷13例，腦出血6例，腦梗塞2例，缺血缺氧性腦病1例，脊髓損傷或骨折5例，腦動脈瘤2例；癲癇1例；氣管切開22例。2組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組SAS法： 對照組給予常規(guī)治療，包括輸注甘露醇、脂肪乳等高濃度液體以及生理鹽水20 mL脈沖式正壓沖管。對照組選擇SAS法(S：生理鹽水20 mL，A：給藥，S：生理鹽水20 mL)，予脈沖式正壓沖、封管；

1.2.2 觀察組SASH法： (S：生理鹽水20 mL；A：給藥；S：生理鹽水20 mL；H：125 U/mL肝素鹽水5 mL)，SASH即在給予肝素不相容的藥物/液體前后均使用生理鹽水脈沖式?jīng)_管，以避免藥物配伍禁忌及特殊藥物沉淀在管壁上，最后使用肝素溶液封管，防止凝血而致堵管。治療同對照組。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組堵管情況，記錄2組凝血四項指標(biāo)變化。按照堵管分級標(biāo)準(zhǔn)[5]，根據(jù)導(dǎo)管是否有堵塞現(xiàn)象分為通暢(未堵管)和堵管，其中堵管根據(jù)堵塞的程度又分為輕度堵管、中度堵管、完全堵塞。抽取有回血、推注液體順利，液體滴數(shù)≥100滴/min者為通暢；抽取有回血，液體滴數(shù)60～99滴/min者為輕度堵管；抽取有回血，液體滴數(shù)20～59滴/min為中度堵塞；完全堵塞則是指抽取無回血和/或液體滴數(shù)≤19滴/min。堵管發(fā)生率=(輕度堵管例數(shù)+中度堵管例數(shù)+完全堵塞例數(shù))/總例數(shù)×100%[6]。凝血四項包括活化部分凝血活酶時間(APTT)、凝血酶時間(TT)、凝血酶原時間(PT)、纖維蛋白原(FIB)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組堵管情況

對照組管道通暢18例，輕度堵管5例，中度堵管3例，完全堵管4例，堵管發(fā)生率40.00%(12/30)。觀察組管道通暢29例，輕度堵管1例，堵管發(fā)生率3.33%(1/30)。觀察組堵管發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 2組凝血四項變化

對照組APTT延長2(6.67%)例，TT延長17(56.67%)例，PT延長1(3.33%)例，F(xiàn)IB延長7(23.33%)例。觀察組APTT延長1(3.33%)例，TT延長9(30.00%)例，F(xiàn)IB延長1(3.33%)例。2組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

PICC較外周靜脈輸液能有效減少長時間輸液引起的靜脈炎、輸液不暢、藥物滲漏性損傷的發(fā)生。PICC的應(yīng)用可以保證危重癥患者能夠及時用藥，提高搶救成功率。PICC逐漸成為臨床對需進行中長期靜脈輸液及需化療患者治療常用的一種輸液方法。本院PVS患者需每天進行康復(fù)訓(xùn)練，定期進行肢體的被動鍛煉，以預(yù)防肌肉萎縮。PICC導(dǎo)管柔軟，妥善固定后不易脫出，不影響肢體活動，為患者和護士提供方便。相關(guān)報道顯示，在長期的使用過程中，PICC導(dǎo)管堵管在并發(fā)癥中發(fā)生率最高[7]。這就要求護士要做好PICC導(dǎo)管護理，減少堵管發(fā)生，減輕患者的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。

凝血四項中APTT和PT縮短均可見于高凝狀態(tài)和血栓性疾病，APTT延長見于抗凝物質(zhì)存在(如血內(nèi)肝素含量增加及口服抗凝劑)，是監(jiān)控肝素治療的重要指標(biāo)，PT延長見于口服抗凝劑、肝素等。TT延長見于肝素增多或類肝素物質(zhì)存在。FIB延長見于動脈粥樣硬化、休克等，F(xiàn)IB縮短見于DIC、原發(fā)性纖溶癥等。2組患者排除口服抗凝劑、肝素等因素抽血查凝血四項結(jié)果顯示，2組的凝血四項均有變化，但結(jié)果比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明PICC導(dǎo)管使用肝素液封管對患者血液指標(biāo)無明顯影響。根據(jù)資料顯示，用生理鹽水封管不會發(fā)生堵管現(xiàn)象，但PVS患者由于病情較重，需長時間臥床，易造成血流淤滯，可導(dǎo)致凝血因子的堆積，一方面激活凝血系統(tǒng)，并在自身催化下進一步加重高凝狀態(tài)；另一方面血液淤滯導(dǎo)致靜脈擴展，則可引起血管內(nèi)皮損傷。從血流變學(xué)來看，長期臥床使腿部靜脈通暢處于低剪切速率和低流狀態(tài)，低流率將增加血粘度，促進靜脈血栓形成[8]。相關(guān)研究[9]顯示，使用的肝素鈉液每次<2 000 U/mL封管是安全的，對凝血功能無明顯影響。也有研究[10]表明，在臨床治療上使用肝素液作為封管液，可避免血液回流而致導(dǎo)管堵管，保持血管處于通暢狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，使用肝素液封管的觀察組堵管率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明PVS患者PICC導(dǎo)管使用肝素液封管具有明顯效果，能減少堵管發(fā)生率。

綜上所述，PVS患者使用肝素液封管方法較生理鹽水封管方法效果好，不易發(fā)生堵管，延長PICC導(dǎo)管使用時間，減少患者痛苦，減輕護士工作量，值得在臨床上推廣應(yīng)用。