超聲醫(yī)學(xué)（ultrasonic medicine）是利用超聲波的物理特性與人體器官、組織的聲學(xué)特性相互作用后進(jìn)行診療的一門(mén)學(xué)科，以此進(jìn)行疾病診斷的方法學(xué)稱為超聲診斷學(xué)（ultrasonic diagnostics）。近年來(lái)，超聲逐漸被引進(jìn)麻醉科的日常臨床工作和教學(xué)工作當(dāng)中，麻醉科醫(yī)生每天都面臨各種有創(chuàng)操作，如：橈動(dòng)脈穿刺、深靜脈穿刺、區(qū)域神經(jīng)阻滯。在超聲引導(dǎo)下穿刺會(huì)大大提高穿刺的成功率，確保神經(jīng)阻滯完全，減少副損傷，縮短外科醫(yī)生的手術(shù)等待時(shí)間。在可視化操作過(guò)程中，麻醉科實(shí)習(xí)醫(yī)生可以清晰的看到局部解剖結(jié)構(gòu)和整個(gè)穿刺過(guò)程。

1 超聲醫(yī)學(xué)與麻醉學(xué)的臨床相關(guān)性

術(shù)中超聲具有實(shí)時(shí)、方便靈活、安全無(wú)創(chuàng)、定位準(zhǔn)確、可反復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)，越來(lái)越引起麻醉醫(yī)生的重視，并逐漸成為了我們的“好幫手”。在手術(shù)室中經(jīng)?？吹匠暱漆t(yī)生進(jìn)行床旁會(huì)診，但在緊急情況、危重癥患者需要立即明確診斷時(shí)就需要麻醉醫(yī)生掌握這項(xiàng)技術(shù)，現(xiàn)場(chǎng)做出判斷并立刻進(jìn)行處理。

超聲影像學(xué)工具在臨床麻醉領(lǐng)域的應(yīng)用增加了對(duì)術(shù)中危險(xiǎn)發(fā)生的預(yù)判，改善了整個(gè)圍術(shù)期的診療質(zhì)量和患者的預(yù)后。一方面為麻醉醫(yī)生進(jìn)行最終決策時(shí)提供“直觀”的依據(jù)，如：血栓監(jiān)測(cè)、應(yīng)激狀態(tài)下心臟的動(dòng)態(tài)變化等；另一方面，提高了與麻醉相關(guān)的有創(chuàng)操作（如：橈動(dòng)脈穿刺、深靜脈穿刺、臂叢神經(jīng)穿刺等）的準(zhǔn)確性，減少了出血、阻滯效果不全等并發(fā)癥，使“精準(zhǔn)麻醉”的實(shí)施成為可能。由于其可透過(guò)表皮看到組織內(nèi)部，也為我們提供了新的臨床診療思路，并從麻醉學(xué)的角度挖掘并找到臨床現(xiàn)象背后隱藏的奧秘[1]。

2 超聲醫(yī)學(xué)在臨床麻醉實(shí)踐中應(yīng)用的必要性

2.1 外科與麻醉新觀念的提出，精準(zhǔn)麻醉的實(shí)施迫切需要超聲醫(yī)學(xué)的介入

近十年，隨著現(xiàn)代麻醉學(xué)觀念和技術(shù)的不斷更新，術(shù)中的危重癥患者常常需要超聲進(jìn)行心、肺功能的無(wú)創(chuàng)評(píng)估以確保能夠精確處置和用藥，如：心臟瓣膜置換術(shù)用到的經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖，急診飽胃患者胃內(nèi)容物的測(cè)量、胃管的定位，術(shù)中進(jìn)行液體治療時(shí)肺水的測(cè)量，既往有心臟疾患的患者術(shù)中心室功能的評(píng)估……[2]。

加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念的提出給麻醉醫(yī)生帶來(lái)新的挑戰(zhàn)：精確的區(qū)域麻醉阻滯技術(shù)；精準(zhǔn)的動(dòng)、靜脈穿刺；目標(biāo)導(dǎo)向的術(shù)中液體輸注的優(yōu)化管理……如果能把超聲影像引入其中，優(yōu)勢(shì)是不可估量的。日間手術(shù)即門(mén)診手術(shù)要求患者當(dāng)天手術(shù)、當(dāng)天出院；因此需要損傷小、恢復(fù)快的麻醉方式。那如何能盡量減少麻醉所帶來(lái)的創(chuàng)傷并盡快恢復(fù)呢？由于日間手術(shù)相當(dāng)一部分是在區(qū)域神經(jīng)阻滯下的四肢的短小手術(shù)，因此超聲引導(dǎo)技術(shù)起到了重要作用：能達(dá)到準(zhǔn)確定位和確切的效果，又減少了并發(fā)癥。

2.2 特殊患者的個(gè)體化麻醉處理

在國(guó)內(nèi)，剖宮產(chǎn)手術(shù)多采用蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯麻醉，最關(guān)鍵的是準(zhǔn)確定位穿刺間隙。而這類手術(shù)患者往往大都體型偏胖，對(duì)于麻醉科住院醫(yī)生來(lái)講正確定位是難點(diǎn)，會(huì)造成穿刺間隙的偏差和穿刺困難。近年來(lái)我們把超聲影像技術(shù)應(yīng)用于此，開(kāi)辟了臨床麻醉的一項(xiàng)新技術(shù)。它的優(yōu)點(diǎn)是通過(guò)超聲可以顯像皮膚、皮下組織、韌帶、棘突、椎板等解剖結(jié)構(gòu)，通過(guò)超聲探頭位置的調(diào)整甚至可以顯影黃韌帶和硬脊膜，使腰-硬聯(lián)合穿刺操作可視化，可對(duì)不同患者的硬膜外腔穿刺深度進(jìn)行準(zhǔn)確定位。這種技術(shù)應(yīng)用在臨床麻醉穿刺還能減少患者的創(chuàng)傷和痛苦，而且特別適用于特殊體型的人群。

除此之外，在臨床麻醉工作中也經(jīng)常遇到橈動(dòng)脈穿刺和臂叢神經(jīng)阻滯定位困難的情況，超聲影像學(xué)體現(xiàn)出了它的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，能夠精確定位，損傷又小又節(jié)省了時(shí)間。我國(guó)已進(jìn)入老齡化社會(huì)，手術(shù)室內(nèi)老年患者所占比例越來(lái)越大，這部分人群同時(shí)并存心、腦血管疾病、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病。應(yīng)用超聲引導(dǎo)進(jìn)行有創(chuàng)穿刺時(shí)會(huì)避免引發(fā)嚴(yán)重的并發(fā)癥，如：術(shù)前存在頸動(dòng)脈斑塊行頸內(nèi)靜脈穿刺時(shí)的穿刺點(diǎn)選擇；對(duì)于既往存在房顫病史或長(zhǎng)期臥床的患者可全程進(jìn)行術(shù)中血栓監(jiān)測(cè)。

3 超聲醫(yī)學(xué)在臨床麻醉教學(xué)中的應(yīng)用

3.1 超聲影像學(xué)改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式

以往醫(yī)學(xué)生臨床教學(xué)的傳統(tǒng)模式是老師講課學(xué)生記筆記；以文字描述為主，講授局限于課堂教學(xué)，主要采用幻燈片的形式輔助示教，圖像較少。學(xué)生臨床見(jiàn)習(xí)課時(shí)相對(duì)較短，因此缺乏對(duì)具體疾病的感性認(rèn)識(shí)，特別是與疾病相關(guān)的影像學(xué)的同步資料。學(xué)生們很難在短時(shí)間內(nèi)把所學(xué)的內(nèi)容消化吸收，通常要死記硬背，因此迫切要求能夠適應(yīng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教學(xué)的模式出現(xiàn)。

在帶教過(guò)程中，針對(duì)實(shí)際病例和病理標(biāo)本結(jié)合超聲影像學(xué)檢查的模式對(duì)臨床問(wèn)題進(jìn)行明確的診斷和鑒別，對(duì)學(xué)生進(jìn)行實(shí)時(shí)教學(xué)將有助于對(duì)知識(shí)的理解和掌握[3-4]。

3.2 臨床麻醉新技術(shù)的應(yīng)用迫切需要影像學(xué)的融入

面對(duì)近十年臨床麻醉學(xué)科理論和實(shí)踐的迅猛發(fā)展和翻天覆地的變化，我們要跟上發(fā)展的步伐，利用現(xiàn)代數(shù)字化、信息化、可視化等多媒體的手段生動(dòng)形象的將枯燥的理論和知識(shí)傳授給醫(yī)學(xué)生。由于喉罩、可視神經(jīng)穿刺針、快速康復(fù)外科（ERAS）等先進(jìn)技術(shù)、裝備和理念在麻醉科的應(yīng)用，超聲診斷和檢查可通過(guò)無(wú)創(chuàng)的方式從影像學(xué)的角度進(jìn)行精確的定位和演示[5]。

3.3 超聲在麻醉科的應(yīng)用賦予了臨床教學(xué)模式的新內(nèi)容

PBL教學(xué)模式是一種以問(wèn)題為中心，學(xué)生圍繞著問(wèn)題展開(kāi)知識(shí)構(gòu)建的一種教學(xué)過(guò)程。PBL教學(xué)模式能有效促進(jìn)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的靈活掌握以及向高層次發(fā)展，培養(yǎng)其獨(dú)立自主的學(xué)習(xí)能力及分析和解決問(wèn)題的能力[6]。

超聲影像學(xué)則豐富了麻醉教學(xué)模式：將基礎(chǔ)知識(shí)、臨床實(shí)踐以及超聲影像學(xué)進(jìn)行有機(jī)的結(jié)合，啟發(fā)學(xué)生進(jìn)行積極地思考，由淺入深。這種新的教學(xué)模式同傳統(tǒng)的教學(xué)方式相比更能有效發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)和思考問(wèn)題的主觀能動(dòng)性和積極性，通過(guò)運(yùn)用已掌握的基礎(chǔ)理論知識(shí)，結(jié)合實(shí)時(shí)的影像學(xué)信息尋找答案，使他們自己做出的臨床判斷和相應(yīng)的治療方案盡量貼近正確的臨床診療。這種教學(xué)模式又能鞏固和強(qiáng)化學(xué)生所學(xué)的理論知識(shí)，達(dá)到理論和實(shí)踐活動(dòng)的相互交融，最終逐步掌握正確的學(xué)習(xí)方法、培養(yǎng)嚴(yán)密的臨床思維[7-8]。

4 超聲醫(yī)學(xué)在臨床麻醉實(shí)踐中的前景和展望

超聲技術(shù)在提倡“精準(zhǔn)麻醉”的今天逐漸成為了麻醉醫(yī)生的“第三只眼睛”，在臨床常規(guī)手術(shù)、器官移植手術(shù)、心臟及大血管手術(shù)、危重癥患者手術(shù)的麻醉過(guò)程中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，今后十年必將成為麻醉醫(yī)生必備的一個(gè)“武器”，因此還要不斷的學(xué)習(xí)實(shí)踐和努力。

隨著“可視化”“精準(zhǔn)化”“舒適化”麻醉新觀念的提出和發(fā)展，以及廣大患者對(duì)于術(shù)后生活質(zhì)量要求的不斷重視和提高，超聲影像學(xué)技術(shù)在臨床麻醉學(xué)中的應(yīng)用給麻醉醫(yī)生帶來(lái)了挑戰(zhàn)和新的機(jī)遇。年輕的麻醉醫(yī)生應(yīng)該抓住這一契機(jī)，才能在未來(lái)的激烈競(jìng)爭(zhēng)中利于不敗之地！正如香港中文大學(xué)的Karmakar教授說(shuō)：“超聲正在改變我們的臨床實(shí)踐活動(dòng)，而且這種改變正在波及到全球的麻醉醫(yī)生，今后它將會(huì)成為一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)。”

[1]吳安石. 超聲在麻醉領(lǐng)域的現(xiàn)狀與未來(lái)[J]. 北京醫(yī)學(xué)，2014，36（8）：617-618.

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[3]高靜，李玉宏. 醫(yī)學(xué)影像專業(yè)超聲診斷學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)改革初探[J].中華醫(yī)學(xué)教育雜志，2017，9（12）：13-15.

[4]榮亞妮，何穎，李濘珊，等. 現(xiàn)代超聲網(wǎng)絡(luò)教學(xué)平臺(tái)構(gòu)建的初步探討[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2017 ，19（1）：61-62.

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[8]張煜，陳曉梅，李明星. 多媒體網(wǎng)絡(luò)課件在超聲醫(yī)學(xué)教學(xué)中的探討[J]. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志，2014，16（6）：419-420.