曹瑩，鄭剛

（陜西中醫(yī)藥大學(xué)，陜西 咸陽(yáng) 712046）

1 資料與方法

1.1 一般資料 李某某，男性，60歲，2017年9月28日初診。38年前初發(fā)現(xiàn)雙下肢靜脈曲張，呈進(jìn)行加重，每當(dāng)行走或活動(dòng)后偶有出現(xiàn)疼痛。20年前自覺(jué)雙下肢冰涼，對(duì)外界寒冷刺激敏感，腳趾出現(xiàn)麻木、冷痛、針刺感等異常感覺(jué)。18年前出現(xiàn)間歇性跛行，雙下肢內(nèi)側(cè)皮色紫黑發(fā)涼，多次在外院就診未明確診斷，經(jīng)中西醫(yī)多種治療方法未見(jiàn)明顯緩解。12年前在北京某醫(yī)院確診為血栓閉塞性脈管炎，給予口服吲哚美辛、阿司匹林對(duì)癥治療后癥狀未見(jiàn)明顯緩解，未堅(jiān)持服用口服藥。此后癥狀進(jìn)行性加重，逐漸出現(xiàn)靜息痛、發(fā)涼、麻木，晝輕夜重，且雙下肢內(nèi)側(cè)病變面積不斷增大，皮膚紫黑，左下肢內(nèi)側(cè)出現(xiàn)皮膚潰瘍，導(dǎo)致行走困難。2017年9月28日來(lái)診。癥見(jiàn)神志清，精神不佳，面色萎黃，形寒肢冷，氣短乏力，腰膝酸軟，食納尚可，口淡不渴，大便可，小便清長(zhǎng)，睡眠尚可，舌質(zhì)淡紫暗，苔白厚，脈沉細(xì)。患者既往長(zhǎng)期大量抽煙史40余年，否認(rèn)高血壓病、冠心病、糖尿病等病史，查體：望診：左下肢小腿內(nèi)側(cè)皮膚顏色紫黑約15 cm×8 cm，可見(jiàn)潰瘍約4 cm×5 cm，內(nèi)有少許分泌物。右下肢小腿內(nèi)側(cè)皮膚顏色紫黑約10 cm×6 cm；切診：左下肢內(nèi)側(cè)觸之皮溫稍高，右下肢皮溫正常，左足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失，右足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱?；颊呒凹覍俜e極接受中醫(yī)藥治療。證屬陽(yáng)虛寒凝毒盛。治則：溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，解毒止痛，予當(dāng)歸四逆湯合四妙勇安湯：當(dāng)歸15 g，桂枝10 g，赤芍10 g，細(xì)辛3 g，通草6 g，甘草6 g，桃仁10 g，田七3 g（沖服），玄參20 g，金銀花20 g，茯苓15 g，白術(shù)15 g，鹿角霜20 g，川牛膝20 g，瘡口處理：藥渣熱敷瘡口。治療2個(gè)月后藥方對(duì)癥，病情有好轉(zhuǎn)，麻木冷痛均減輕，病變皮膚已不甚紫黑，左下肢小腿內(nèi)側(cè)病變面積減小至13 cm×7 cm，皮溫正常，潰瘍面積減小至3 cm×4 cm，無(wú)分泌物。右下肢小腿內(nèi)側(cè)皮膚病變面積減小至8 cm×6 cm，皮溫正常。繼續(xù)服用6個(gè)月后病情明顯好轉(zhuǎn)，下肢無(wú)麻木冷痛感，脈象較前有力。小腿內(nèi)側(cè)病變皮膚顏色逐漸轉(zhuǎn)變蒼黃色，皮溫正常，潰瘍已愈合。2個(gè)月后隨訪上述癥狀均未出現(xiàn)，精神佳，納可，二便調(diào)，囑患者飲食均衡，平素注意保暖，絕對(duì)戒煙，避免外傷，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，鞏固治療?；颊邽殛?yáng)虛寒凝毒盛，患者素體陽(yáng)虛，失于溫煦，陽(yáng)虛寒凝，以致經(jīng)絡(luò)閉塞不通、氣血瘀滯，肌膚失養(yǎng)，久而久之，正虛邪盛，淤邪化熱，熱壅肉腐，局部組織出現(xiàn)潰爛、壞死。

1.2 方法 根據(jù)癥候特點(diǎn)，采用當(dāng)歸四逆湯合四妙勇安湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，解毒止痛[1]，方中當(dāng)歸苦辛甘溫，補(bǔ)血活血，祛瘀生新[2]。赤芍具有活血祛瘀、止痛作用。桂枝溫經(jīng)散寒，合細(xì)辛除內(nèi)外之寒。甘草清熱解毒止痛。金銀花與玄參合用，解毒散熱散結(jié)的功效。木通助諸藥通血脈，振陽(yáng)驅(qū)寒，通經(jīng)脈。

2 結(jié)果

上述患者出現(xiàn)的臨床癥狀與本方治證相符合，瘡口紫黑，久不愈合是陽(yáng)虛寒凝毒盛，經(jīng)絡(luò)閉塞不通、氣血瘀滯，氣血不能濡養(yǎng)，久而久之，正虛邪盛，郁久熱壅肉腐，局部組織出現(xiàn)潰爛、壞死?；颊邞?yīng)用當(dāng)歸四逆湯合四妙勇安湯后溫補(bǔ)陽(yáng)氣驅(qū)散寒邪，通絡(luò)脈止痛，氣血能正常運(yùn)行，使陽(yáng)氣得復(fù)，四末得溫煦，解毒散結(jié)，因而能使?jié)€日久不能愈合之瘡口得以吸收愈合。在原方基礎(chǔ)上鹿角霜溫經(jīng)散寒通陽(yáng)；川牛膝活血、利水消腫；茯苓、白術(shù)健脾去濕；桃仁、田七加強(qiáng)活血化瘀之效果；根據(jù)病情變化隨證加減。

3 結(jié)論

綜上所述，治療采用當(dāng)歸四逆湯湯溫經(jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，四妙勇安湯可解毒止痛，收到良好療效[3]。