李 華,張龍?zhí)欤?華

(北京大學(xué)第三醫(yī)院,北京 100191)

PBL是以學(xué)生為中心，通過構(gòu)建一系列教學(xué)情境和問題，促進(jìn)醫(yī)學(xué)生建立客觀完整知識(shí)體系，有利于臨床思維模式形成，培養(yǎng)良好的醫(yī)患溝通能力和團(tuán)隊(duì)合作精神。目前PBL教學(xué)國內(nèi)外比較流行，在我們婦產(chǎn)科八年制醫(yī)學(xué)教育中已成功實(shí)施了5年。初期的教學(xué)過程中遇到不少困難，理論與實(shí)際不能很好結(jié)合，針對(duì)具體問題，我們有針對(duì)性地采用了一些措施，取得了良好的效果。我們反思自己在婦產(chǎn)科專業(yè)的教學(xué)實(shí)踐，以尋找適合國內(nèi)長學(xué)制醫(yī)學(xué)生的PBL教學(xué)模式。

一、長學(xué)制醫(yī)學(xué)生婦產(chǎn)科PBL教學(xué)存在的問題

(一)教學(xué)目標(biāo)不夠明確。

傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育是以老師為中心，重點(diǎn)教授臨床知識(shí)點(diǎn)，通過考試驅(qū)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)和評(píng)估學(xué)習(xí)效果。初期開展PBL教學(xué)時(shí)，只是將原來的教學(xué)內(nèi)容劃分為幾個(gè)問題，由老師提問，學(xué)生解答，仍偏重于教材知識(shí)的傳授。例如，卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)腹痛的特點(diǎn)是什么？蒂部的解剖結(jié)構(gòu)是什么？雖然長學(xué)制醫(yī)學(xué)生自學(xué)能力比較強(qiáng)，但不能很好的理論聯(lián)系臨床實(shí)際，知識(shí)點(diǎn)只是片段性拼接，這種教學(xué)方法最終不能起到良好的效果。實(shí)際上，PBL是一種集綜合知識(shí)、職業(yè)素養(yǎng)、團(tuán)隊(duì)精神和溝通技能為一體的教學(xué)理念[1]。

(二)教案案例過于單一化。

初期，我們將若干真實(shí)病例作為教案，比如“陰道出血”、“停經(jīng)腹痛”等，問題過于單一化，知識(shí)點(diǎn)依然是片面、不連貫的，不宜激發(fā)臨床思辨能力。經(jīng)過摸索后，我們發(fā)現(xiàn)臨床病例需根據(jù)教學(xué)目標(biāo)進(jìn)行相應(yīng)修改，體現(xiàn)出真實(shí)性和普遍性，增加趣味性和探索性。當(dāng)然，好的PBL教案還要融入醫(yī)患溝通、職業(yè)道德、倫理法律、宗教信仰等人文社會(huì)知識(shí)。作為PBL教案核心內(nèi)容的問題要有層次的、循序漸進(jìn)的按照臨床縱向思維邏輯模式，不可毫無章法、條理不清晰、思路混亂。

(三)課前動(dòng)員不充分。

經(jīng)過適當(dāng)修飾和標(biāo)準(zhǔn)化的PBL教案要讓醫(yī)學(xué)生感受到現(xiàn)實(shí)世界的真實(shí)情境，在情境創(chuàng)設(shè)中培養(yǎng)臨床邏輯思維和發(fā)散思維[2]。課前充分動(dòng)員和準(zhǔn)備是獲得良好體驗(yàn)的前提。然而，在摸索階段，我們并沒有足夠重視課前預(yù)熱工作。例如，一堂課只設(shè)置了1名授課教師；教案僅提前1天發(fā)放給學(xué)生。結(jié)果發(fā)現(xiàn)由于沒有更多的課前思考時(shí)間，學(xué)生無法成為教學(xué)的主體，對(duì)于多器官的變化不能很好的歸納和整理，思維體系仍然停留在根據(jù)教科書“對(duì)號(hào)入座”。

(四)教案情境提供方式過于單一。

醫(yī)學(xué)生的大課教學(xué)常在固定的教室完成，初期的PBL教學(xué)多擺脫不了傳統(tǒng)教學(xué)的影子。在課堂上單純的將學(xué)生分為幾個(gè)小組，教師提出問題，如“為什么宮外孕會(huì)出現(xiàn)休克？”、“如何理解休克發(fā)生的病生理基礎(chǔ)？”，醫(yī)學(xué)生則以組為單位來回答和討論，組內(nèi)成員之間相互補(bǔ)充、彌補(bǔ)不足。然而，這種形式過于單一，不能很好地激發(fā)學(xué)習(xí)興趣。一個(gè)好的教案提供的情境是可以引導(dǎo)學(xué)生對(duì)問題進(jìn)行探討研究，并在這個(gè)過程中學(xué)會(huì)臨床思維和應(yīng)變能力，構(gòu)建完整客觀的知識(shí)體系。

(五)思維引導(dǎo)存在片面性。

長學(xué)制醫(yī)學(xué)生沒有經(jīng)過系統(tǒng)的培訓(xùn)，臨床思維存在片面性。當(dāng)前醫(yī)療環(huán)境下的醫(yī)生自我保護(hù)意識(shí)增強(qiáng)，教師也有輕臨床、重輔助檢查的傾向，不利于醫(yī)學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)。以前認(rèn)為教學(xué)任務(wù)隨著PBL課堂教學(xué)結(jié)束而結(jié)束。實(shí)際上一些細(xì)節(jié)并沒有掌握，預(yù)期教學(xué)目標(biāo)沒有完成。醫(yī)學(xué)是專門研究和處理人類疾病的系統(tǒng)科學(xué)，多年發(fā)展形成了高度分化的不同專業(yè)和學(xué)科，醫(yī)學(xué)知識(shí)體系被人為進(jìn)行了分割。教師在思維引導(dǎo)過程中對(duì)橫向思維重視不夠，教學(xué)中偏重于婦產(chǎn)科疾病，其它系統(tǒng)疾病則只是在鑒別診斷中一帶而過，醫(yī)學(xué)生的印象并不深刻，不利于培養(yǎng)良好的臨床思維。

二、PBL教學(xué)的探索與改進(jìn)措施

(一) 明確教學(xué)目標(biāo)，豐富教學(xué)案例。

PBL的本質(zhì)是學(xué)習(xí)，要讓醫(yī)學(xué)生樹立自我學(xué)習(xí)的理念，還要培養(yǎng)創(chuàng)新能力和團(tuán)隊(duì)合作精神，同時(shí)注重醫(yī)學(xué)人文素質(zhì)，加強(qiáng)表達(dá)、交流溝通技巧，以及思維邏輯分析、推理能力和信息管理能力[3]。整個(gè)教學(xué)過程的設(shè)計(jì)和實(shí)施需要圍繞以上教學(xué)目標(biāo)的核心內(nèi)容進(jìn)行。例如，婦科常見急腹癥病因較多，可以有宮外孕、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、黃體破裂等，有利于醫(yī)學(xué)生全面掌握陰道出血、腹痛、盆腔包塊等常見的基本知識(shí)，并在鑒別診斷時(shí)引導(dǎo)醫(yī)學(xué)生進(jìn)行臨床思辨、發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神，以及如何更好的與患者進(jìn)行有效溝通。在教學(xué)實(shí)踐中，我們還將不同的兩個(gè)病例“停經(jīng)腹痛”和“陰道出血”融合為一個(gè)——“停經(jīng)腹痛伴陰道出血”，那么不僅可以增加知識(shí)的全面系統(tǒng)性，還鍛煉了醫(yī)學(xué)生的分析與綜合思維能力。

醫(yī)學(xué)以人為研究對(duì)象，又服務(wù)于人。因此，它不僅具有科學(xué)技術(shù)的一般屬性，還充滿了人文精神。當(dāng)前，醫(yī)患矛盾比較明顯，加強(qiáng)人文素養(yǎng)教育有助于提高溝通效率，減少糾紛，更重要的是要讓學(xué)生對(duì)職業(yè)道義和責(zé)任有清晰的認(rèn)識(shí)，回歸醫(yī)學(xué)本質(zhì)和誓言。例如，當(dāng)考慮到宮外孕的可能性時(shí)，接下來的問診和查體中要注重保護(hù)女性患者的隱私。詢問有無性生活史時(shí)可以讓陪同人員回避，有助于獲得真實(shí)信息，減少漏診和誤診，又兼顧了醫(yī)學(xué)人文關(guān)懷的元素。

(二)注重課前、課堂教學(xué)策略。

為了更好的進(jìn)行課前充分動(dòng)員，進(jìn)行了以下改進(jìn)：(1)每堂課設(shè)置2名老師共同完成；(2)教案分為教師和學(xué)生兩個(gè)版本，針對(duì)學(xué)生的在結(jié)構(gòu)上可以模糊一些，便于激發(fā)學(xué)生的興趣；(3)問題的提出要結(jié)合實(shí)際專業(yè)知識(shí)背景，有啟發(fā)性，但不可讓人生畏。例如，在學(xué)完陰道出血、腹痛、盆腔包塊等常見癥狀后，提供的病例包含了上述癥狀，讓學(xué)生們?nèi)プ龃竽懲茰y、發(fā)現(xiàn)并解決問題；(4)教案在正式上課前一周發(fā)放，讓學(xué)生們充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，通過網(wǎng)絡(luò)查找相應(yīng)文獻(xiàn)預(yù)習(xí)，進(jìn)行小組討論，提升自我學(xué)習(xí)能力。

提供多種形式的教學(xué)情境，例如小組討論、對(duì)話、角色扮演、模擬示范、借助于多媒體短片、PPT等等。嘗試過讓一名學(xué)生扮演急診醫(yī)生，另一名扮演病人，能夠明顯感受到學(xué)生的頭腦風(fēng)暴被激活了。同時(shí)，教師也可參與到討論中，一同尋求解決問題，營造同理心的社會(huì)情境，讓學(xué)生們擺脫傳統(tǒng)教育觀念的束縛，充分表達(dá)自己的觀點(diǎn)。教師在調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性之余，要掌握討論的方向和時(shí)間進(jìn)程，必要時(shí)給予引導(dǎo)，借助鼓勵(lì)和表揚(yáng)等手段幫助學(xué)生有效的克服交流恐懼[4]。仍以婦科急腹癥為例，一組認(rèn)為是漿膜下子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)，另一組認(rèn)為是卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，理由都很充分，這時(shí)教師提醒學(xué)生注意B超報(bào)告(雙側(cè)卵巢都是正常大小)，那么結(jié)果不言而喻了。

(三)加強(qiáng)思維引導(dǎo)的系統(tǒng)性，培養(yǎng)邏輯思維和橫向思維。

教師要告訴學(xué)生人體是一個(gè)復(fù)雜的多系統(tǒng)、多器官整體，第一手資料是保證診斷正確的前提[5]。例如，一位年輕女性以下腹痛伴惡心、嘔吐就診，醫(yī)學(xué)生剛剛結(jié)束內(nèi)科學(xué)習(xí)，多圍繞消化系統(tǒng)問診和查體，忽略了卵巢囊腫的病史、疼痛突發(fā)的特點(diǎn)，在提醒不要忽略鑒別診斷中的重要信息時(shí)，學(xué)生則提出要行盆腔檢查，發(fā)現(xiàn)壓痛點(diǎn)位于子宮和卵巢囊腫之間。實(shí)際上，病人的惡心、嘔吐是由于卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)牽拉腹膜所致。可見，問診時(shí)不可有太強(qiáng)的“先入為主”的觀念。

醫(yī)學(xué)是一門整體科學(xué)，不同任務(wù)性問題將知識(shí)點(diǎn)串接，促進(jìn)了課程銜接和學(xué)科融合，實(shí)現(xiàn)了邏輯思維的升華。例如，當(dāng)討論宮外孕時(shí)，可設(shè)置問題“宮外孕導(dǎo)致休克的病生理學(xué)基礎(chǔ)”，進(jìn)一步揭露事物本質(zhì)；鑒別闌尾炎和宮外孕時(shí)，給出一例卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)誤診為闌尾炎的真實(shí)病例。這樣，引導(dǎo)學(xué)生有了感性認(rèn)識(shí)的同時(shí)進(jìn)行理性思維分析，還培養(yǎng)了團(tuán)隊(duì)合作精神。學(xué)生可帶著新問題在課后開展第二輪的PBL學(xué)習(xí)，繼續(xù)小組討論、分工，實(shí)現(xiàn)PBL課程的延續(xù)性，提升學(xué)生的自我學(xué)習(xí)能力、學(xué)科融合和批判性臨床思維。

三、及時(shí)總結(jié)、評(píng)價(jià)效果

課程單元結(jié)束時(shí)學(xué)生要進(jìn)行自我和小組評(píng)價(jià)，及時(shí)反饋。教師也要對(duì)重點(diǎn)和模糊問題小結(jié)，提出新議題，為下一次課程做好鋪墊。教學(xué)相長，通過反饋，教師可了解PBL教案是否實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)。為了解教學(xué)效果，對(duì)學(xué)生進(jìn)行了訪談為主的調(diào)查，結(jié)果為：100%認(rèn)為臨床思維能力明顯提高，95%認(rèn)為學(xué)習(xí)積極性被激發(fā)了，80%認(rèn)為人文素養(yǎng)和溝通能力有進(jìn)步。進(jìn)一步客觀評(píng)價(jià)，教學(xué)改進(jìn)后考試成績平均為(86.1±6.2)分，優(yōu)于初期PBL教學(xué)組的成績(76.5±5.1)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

PBL教學(xué)推動(dòng)了醫(yī)學(xué)教育理念的變革、課程體系的重建、教學(xué)方法的革新和教學(xué)評(píng)價(jià)體系的重建，也對(duì)教師的綜合素質(zhì)和教學(xué)技巧提出了新的要求，因此教師也要不斷加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)。

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