，

所有血管穿刺術(shù)均可引起不同程度出血或血腫，血腫是由血管壁滲出的積血擴(kuò)散至周圍皮下組織而引起的包塊。肌內(nèi)注射是臨床上一種最常見的治療給藥途徑，因注射部位豐滿，大血管及神經(jīng)干少，有豐富的毛細(xì)血管網(wǎng)和淋巴管網(wǎng)，對藥物刺激耐受性好，易被病人接受[1]。冠狀動(dòng)脈造影診療術(shù)是治療冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前常規(guī)肌肉注射抗過敏藥物，其操作在介入手術(shù)室中應(yīng)用廣泛。本院心內(nèi)科病人2016年1月—5月在介入手術(shù)室進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影診療術(shù)共234例，因術(shù)前肌內(nèi)注射苯海拉明，術(shù)中大劑量使用肝素抗凝劑、肌肉注射安定注射液及哌替啶，引起局部血腫4例，經(jīng)給予芒硝外敷加超薄敷料，給予停用大劑量抗凝劑等處理均痊愈，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

2016年1月—5月本院心內(nèi)科行冠狀動(dòng)脈造影及支架植入術(shù)病人234例，約4例出現(xiàn)注射部位血腫，術(shù)前、術(shù)中肌內(nèi)注射苯海拉明或安定及哌替啶，術(shù)后3 d～5 d注射部位出現(xiàn)左側(cè)臀部疼痛，查皮下腫脹，大面積淤青，觸之質(zhì)硬，有程度不等的囊性包塊，向小腿方向蔓延，經(jīng)給予芒硝外敷加康復(fù)寶超薄敷料上藥，停用大劑量抗凝劑等處理均好轉(zhuǎn)。男3例，女1例；年齡53歲～76歲，平均66.5歲。

2 原因分析

穿刺部位出現(xiàn)血腫是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)術(shù)后常見的血管并發(fā)癥，本科室發(fā)生的4例血腫病人經(jīng)過院內(nèi)會診與專科綜合分析，結(jié)合病史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、用藥及治療過程，總結(jié)分析引起血腫發(fā)生的原因：與抗凝劑相關(guān)的有4例，與苯海拉明相關(guān)的有4例，與高血壓相關(guān)的有3例，與肌內(nèi)注射安定、肌注哌替啶和操作不規(guī)范有關(guān)的各為1例。現(xiàn)報(bào)道如下。

2.1 大劑量使用抗凝劑肝素

大量使用抗凝劑能夠有效地抑制血栓形成，防止病人發(fā)生心肌梗死。同時(shí)抗凝劑大劑量使用也會造成血小板數(shù)量下降，導(dǎo)致病人出現(xiàn)凝血障礙，引發(fā)局部出血或血腫[2]。PCI術(shù)中使用普通肝素可減少動(dòng)脈損傷部位及器械上介入治療的血栓形成，原因與高齡、合用多種抗血栓藥物、肝素劑量過大以及肌肉緊張等有關(guān)[3]。4例發(fā)生注射部位血腫的病人，術(shù)前、術(shù)中均使用抗凝劑，且術(shù)后為預(yù)防血栓形成及血管再狹窄仍繼續(xù)抗凝治療。肌肉本身也會對局部組織造成一定程度的損傷，引起疼痛及潛在的并發(fā)癥[4]，加之抗凝藥物的使用，延長血液凝固時(shí)間，影響小血管壁創(chuàng)面的形成，使受損的血管壁得不到修復(fù)而引發(fā)局部出血。

2.2 使用抗過敏藥物

由于抗過敏藥物會抑制血小板的產(chǎn)生，降低凝血功能，引起出血或血腫的發(fā)生[5]。相關(guān)文獻(xiàn)顯示部分病人在做PCI術(shù)前肌內(nèi)注射抗過敏藥物，分析病人出現(xiàn)血腫可能與該藥物抑制血小板、降低凝血有關(guān)，應(yīng)密切觀察有無出血傾向。

2.3 高血壓

高血壓是引起血腫的一個(gè)重要因[6]。4例病人有3例有高血壓病史，且血壓控制不理想，由于高血壓病人血管張力比普通病人高，因此注射針眼愈合速度慢。另外老年病人動(dòng)脈硬化、血管彈性及脆性增加也導(dǎo)致愈合差，剛剛修復(fù)的皮膚及血管壁血痂仍不牢固，加之抗凝劑對血痂的溶解作用，使得受損的血管壁得不到修復(fù)而引起出血[7]。

2.4 護(hù)士操作不規(guī)范

病人行PCI術(shù)，由于手術(shù)體位(平臥位患肢制動(dòng))限制，注射部位暴露不充分，局部定位受限，進(jìn)針深度及垂直進(jìn)針角度難于把握，護(hù)士往往傾斜進(jìn)針，針頭斜面涉及組織較多，造成切割面積增大，容易造成小血管及毛細(xì)血管壁被刺破，引起出血。另外，按照操作規(guī)范，肌肉注射進(jìn)針?biāo)俣瓤烨乙爻榛匮?，但往往針尖刺破的是小血管，抽不到回血，注射完藥物拔針后會存在肉眼看不到的小血管持續(xù)緩慢出血，一旦按壓時(shí)間不夠、體位改變或突然用力，將會持續(xù)出血[7]。

3 護(hù)理對策

通過全院專科大會診和?？漆t(yī)生的探討，針對病人目前情況給予積極治療及心理護(hù)理。

3.1 停用大劑量抗凝劑，給予甘露醇脫水消腫、化瘀

對使用抗凝藥物的病人要密切監(jiān)測血小板及凝血功能，在進(jìn)行肌內(nèi)注射等有創(chuàng)操作時(shí)動(dòng)作要輕柔，拔針后按壓時(shí)間要長，繼續(xù)觀察局部有無出血。外用芒硝需敲碎后放置在布袋內(nèi)給予外敷，再加上康復(fù)寶超薄敷料上藥至大血腫處，短時(shí)間內(nèi)避免肌內(nèi)注射和其他有創(chuàng)傷性的操作，患肢制動(dòng)，預(yù)防外傷，經(jīng)過12 d～16 d后疼痛減退，腫脹消退，皮膚溫度正常好轉(zhuǎn)，可以正常下床活動(dòng)。

3.2 嚴(yán)密觀察

臀部血腫表現(xiàn)為臀部疼痛和發(fā)脹感、張力升高、局部可出現(xiàn)青紫、瘀斑等，可出現(xiàn)在穿刺點(diǎn)局部，也可出現(xiàn)在遠(yuǎn)離穿刺點(diǎn)部位。因此，在護(hù)理上要特別注意早期的局部觀察，尤其對危險(xiǎn)因素較多的病人需多加觀察，悉心護(hù)理。做好健康指導(dǎo)，告訴病人和家屬制動(dòng)的重要性和必要性，嚴(yán)密觀察局部傷口出血及血腫情況，一旦發(fā)現(xiàn)出血及血腫時(shí)，立即報(bào)告醫(yī)生，并注意其范圍大小，及時(shí)做好標(biāo)記，記錄硬度、搏動(dòng)、皮膚顏色。對高齡、高血壓的病人要積極控制血壓，密切觀察各穿刺部位及肌注部位有無出血和滲血。

3.3 心理護(hù)理

大部分病人因?yàn)閷跔顒?dòng)脈介入治療缺乏認(rèn)識，產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，少部分病人還會出現(xiàn)悲觀及無助情緒[8]。若出現(xiàn)臀部血腫，會進(jìn)一步加重病人緊張、焦慮、沮喪的心情。因此，護(hù)士在護(hù)理工作中一定要耐心、細(xì)心地為病人進(jìn)行心理疏導(dǎo)，安慰病人，緩解不良情緒，對臀部血腫的發(fā)生、發(fā)展、治療以及預(yù)后要做好解釋工作，增強(qiáng)病人的安全感，提高對護(hù)士的信任度，消除不良情緒，積極配合治療[9-10]。

3.4 制定介入手術(shù)室肌內(nèi)注射流程

與臨床醫(yī)生協(xié)商盡量術(shù)前、術(shù)中減少肌內(nèi)注射，必須進(jìn)行肌肉注射的，在注射時(shí)應(yīng)選擇合適的部位[11]、合適的注射器，進(jìn)針后固定好針?biāo)ㄔ俪榛匮?，不要換手或晃動(dòng)，拔針后加大按壓力度并延長按壓時(shí)間，一般應(yīng)按壓5 min以上直至不出血為止，術(shù)中因手術(shù)無法長時(shí)間按壓的話必須用彈力繃帶加壓包扎止血[12]。術(shù)后與病房護(hù)士進(jìn)行交接班注射部位，密切觀察注射部位情況，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理[13-15]。

4 小結(jié)

通過分析4例PCI手術(shù)病人術(shù)后出現(xiàn)臀部血腫情況可以看出，術(shù)后發(fā)生肌內(nèi)注射部位血腫的原因與術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后大劑量使用抗凝劑肝素、使用抗過敏藥物、高血壓、護(hù)士操作不規(guī)范有關(guān)。綜上所述，肌內(nèi)注射時(shí)定位不準(zhǔn)確、按壓時(shí)間過短、術(shù)中未給予加壓包扎、觀察不仔細(xì)都大大增加注射部位發(fā)生血腫的概率。護(hù)士進(jìn)行術(shù)前、術(shù)中肌肉注射時(shí)應(yīng)加強(qiáng)對介入手術(shù)病人預(yù)見性的評估，嚴(yán)格操作規(guī)范，密切觀察局部出血傾向，一旦發(fā)生血腫要早期制動(dòng)，避免按摩或熱敷，給予芒硝外敷和康復(fù)寶超薄敷料換藥，只要護(hù)理得當(dāng)，處理及時(shí)，大部分臀部血腫好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。

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