夏麗霞，朱艷萍，李國宏

（1東南大學醫(yī)學院；2東南大學附屬中大醫(yī)院，江蘇南京，210009）

隨著經濟社會和醫(yī)學科學的發(fā)展，“改善患者預后和轉歸”已成為各國重癥監(jiān)護（intensive care unit，ICU）領域日益關注的重要問題［1］。研究表明，病情危重和臥床制動導致ICU患者出現認知、生理及心理功能損害［2］，嚴重影響患者的生活質量，增加家庭和社會的經濟負擔［3］。早期運動通過降低炎癥反應，預防胰島素抵抗及微血管功能障礙，改善重癥患者的生活質量和功能狀態(tài)；減少ICU譫妄發(fā)生率；并能縮短機械通氣時間、ICU/醫(yī)院住院時間；降低死亡率及治療成本［4］。在西方國家，已有40余年的臨床實踐經驗，然而在我國，ICU患者早期運動的推行卻面臨艱難。基于此，本文就ICU患者早期運動實施及管理中的一些問題，如早期運動實施的內容、實施前患者評估、質量控制及評價、如何提高ICU早期運動的依從性等進行綜述，以期為我國重癥患者早期運動臨床實踐提供參考，現報道如下。

1 ICU患者早期運動的實施

1.1 早期運動實施的內容

早期運動包括被動運動與主動運動。被動運動，即由外力作用于人體某一部分引起的動作，如側翻、傾斜體位、椅位、神經肌肉電刺激療法（neuromuscular electrical stimulation，NMES）等［5］。 研究表明，被動運動有助于ICU患者活動能力及認知功能的改善［6］；降低疼痛評分［7－8］。 AMIDEI 等［7］研究發(fā)現，平均被動運動14.7min可以顯著降低ICU患者白細胞介素6的水平，改善體內的細胞因子平衡。一項薈萃分析顯示［5］，NMES可以改善/維持肌肉力量，減少肌肉萎縮。然而，亦有研究表明，即使高強度的床上運動，也不能完全逆轉臥床導致的不良反應［9］。由此，主動運動，尤其是下床主動運動日益受到關注［10］。主動運動是指依靠患者自身的肌力進行的運動，患者肌力在3級及以上均可進行主動運動［11］。ICU患者進行早期主動運動包括坐床邊、站立、床椅轉移、踱步、行走等，其能顯著改善患者的功能狀態(tài)，并縮短機械通氣時間［12］。

漸進式運動是早期運動實施的主體內容。研究顯示，ICU患者早期運動方案各不相同，運動的類型有被動運動、主動運動；運動的頻率包括5～7d/周、1～3 次/d； 運動的持續(xù)時間從 5～60min 不等［5，12－13］。1990年 RINEHART等［14］指出，如果患者完成某一活動，且不出現任何不良事件，可繼續(xù)額外或更多能量消耗的運動。多項系統評價、隨機對照研究也都闡述了漸進式早期運動的安全性、可行性以及運動方案的制訂，如早期運動的等級、頻次、持續(xù)時間等［5，15］。 可見，對于重癥患者并無普適標準的早期運動方案，建議實施基于患者耐受的，采用被動—床上主動—下床主動、個體化的漸進式的早期運動。研究表明［16］，以患者為中心的漸進式早期運動是安全、可行的，其有助于改善ICU患者的預后，降低醫(yī)療資源使用。然而，即使在國外發(fā)達國家，ICU患者仍以床上運動為主，下床運動依從性也僅在 0～29%之間［16－17］。 而在中國，還面臨 ICU 護士、康復治療師等人力資源缺乏以及ICU早期運動尚未普及等現實挑戰(zhàn)，重癥患者早期運動內容的規(guī)范及實施，仍有待進一步探索。

1.2 早期運動實施前的安全性篩查

安全性是重癥患者早期運動實施的首要前提，也是影響早期運動推廣的主要原因。運用客觀量化的標準對患者早期運動安全性進行評估至關重要。目前，針對被動運動的安全篩查尚無統一的標準。 2014 年 HODGSON 等［18］于 Critical Care雜志發(fā)布了《重癥機械通氣患者早期運動安全性專家》共識，對機械通氣患者主動床上及下床運動標準進行安全性評估。該共識在4個主題下，推出了66條建議，分別為呼吸系統、心血管系統、神經系統及其他3個ICU常見因素，并推薦適用于所有重癥患者。其評價和推薦共分為3個等級：“適應證”表示發(fā)生不良事件的風險低，患者可以早期運動；“謹慎”表示存在發(fā)生早期運動相關不良事件的潛在風險，但獲得的收益更為突出，臨床實施需要注意循序漸進；“禁忌”表示發(fā)生早期運動不良事件的風險較高，除非臨床評估確實有實施必要，且有專業(yè)人員協助，否則不宜進行早期運動?！豆沧R》［18］具體內容包括以下。

1.2.1 床上及下床主動運動適應證 ①呼吸系統：氣管插管、氣管切開患者進行床上及下床主動運動是安全的，吸入氧濃度（fraction of inspired oxygen，FiO2）≤60%；血氧飽和度（pulse oxygen saturation，SPO2）≥90%；呼吸頻率（respiratory rate，RR）≤30次/min；呼氣末正壓（positive end expiratory pressure，PEEP）≤10cmH2O。②心血管系統：血壓無需升壓藥/器械支持或僅需低水平支持即可維持平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP），高于正常值低限；雖植入靜脈或心外膜起搏器，但自主心律穩(wěn)定； 穩(wěn)定性心動過速心率（heart rate，HR）＜120次/mim；植入心室輔助裝置。③神經系統:鎮(zhèn)靜狀態(tài)（richmond agitation－sedation scale，RASS）評分－1～+1分；譫妄評分工具（confusion assessment method for the ICU，CAM－ICU）陰性。④其他：ICU獲得性衰弱；股靜脈置管及留置其他引流管（鼻腸管、中心靜脈導管、胸腔引流管、傷口引流管、尿管）。

1.2.2 謹慎床上主動運動 ①呼吸系統：FiO2＞60%；SPO2＜90%；RR＞30 次/min；PEEP＞10cmH2O；高頻震蕩通氣；人機不同步；一氧化氮吸入、前列環(huán)素挽救治療。②心血管系統：MAP小于正常并引起癥狀；升壓藥/器械中等或高水平支持MAP高于正常低限；起搏心律；穩(wěn)定性心動過速HR＞120次/min；乳酸（lactate，Lac）＞4mmol/L，已知或疑似深靜脈血栓（deep vein thrombosis，DVT）/肺栓塞（pulmonary embolism，PE）、心肌缺血。③神經系統：患者淺鎮(zhèn)靜或易激惹（RASS評分－2或+2）；不能喚醒或深鎮(zhèn)靜（RASS＜－2）；譫妄陽性且不能遵從指令。④其他:不穩(wěn)定/未固定的骨盆、脊柱、下肢長骨骨折；發(fā)熱經積極治療后仍超過可接受范圍；低溫治療；股鞘。

1.2.3 謹慎下床主動運動 ①呼吸系統：FiO2＞60%；SPO2＜90%；RR＞30 次/min；PEEP＞10cmH2O；高頻震蕩通氣；人機不同步；一氧化氮吸入、前列環(huán)素挽救治療。②心血管系統：升壓藥/器械中等或高水平支持MAP高于正常低限；確診或懷疑嚴重肺動脈高壓；心動過緩無需藥物或起搏器治療；穩(wěn)定性心動過速HR 120～150次/min；體外膜氧合（extracorporeal membrane oxygenator，ECMO） 中心靜脈單管雙腔置管；Lac＞4mmol/L，確診或疑似DVT/PE；確診或疑似嚴重主動脈狹窄。③神經系統：患者淺鎮(zhèn)靜或易激惹（RASS評分－2分或+2分）；不能喚醒或深鎮(zhèn)靜（RASS＜－2分）；譫妄陽性且不能遵從指令；需顱內壓監(jiān)測，但無顱內高壓征象；顱骨切除；帽狀腱膜下引流；急性脊髓損傷；動脈瘤未夾閉的蛛網膜下出血；動脈瘤夾閉后的血管痙攣。④其他：懷疑活動性出血或增加出血風險；發(fā)熱經積極處理后仍超過可接受范圍；低溫治療。

1.2.4 床上主動運動禁忌 俯臥位通氣；心動過緩需要藥物/緊急起搏器植入；患者易激惹或攻擊性（RASS＞+2分）；需積極控制顱內壓，但尚未控制在理想范圍；未控制的癲癇；未控制的活動性出血。

1.2.5 下床主動運動禁忌 ①呼吸系統：SPO2＜90%；高頻震蕩通氣；俯臥位通氣。②心血管系統：需靜脈降壓藥控制的高血壓急癥；有低血壓的臨床表現；升壓藥/器械中等或高水平支持，MAP高于正常低限；心動過緩需要藥物/緊急起搏器植入；穩(wěn)定性心動過速HR＞150次min；股靜脈主動脈球囊反搏（intro－aortic balloon，IABP）；ECMO 股靜脈或鎖骨下置管；心肌缺血（胸痛或心電圖動態(tài)改變）。③神經系統：不能喚醒或深鎮(zhèn)靜（RASS＜－2分）；患者易激惹或攻擊性（RASS＞+2分）；顱內壓不在目標范圍；腰椎引流減壓；脊柱應用保護性措施；未控制的癲癇。④其他：不穩(wěn)定/未固定骨盆、脊柱、下肢長骨骨折；胸腹開放性損傷；未控制活動性出血；股鞘管。

ENGEL等［19］研究在運動前進行患者篩查評估，以確定是否漸進式早期運動。然而，該篩查標準過于單一、且未區(qū)別床上主動及下床主動運動不同的標準，尚不足以推薦應用于臨床實踐。國內，目前相關研究大多僅僅局限于單一的機械通氣患者，缺乏針對ICU患者客觀、系統的評估依據及篩查標準［20－22］。 ICU 患者早期運動是連續(xù)的、動態(tài)的過程，正確實時的評估是早期運動實施的首要環(huán)節(jié)，建議各臨床機構根據本機構的資源、早期運動的實踐經驗以及收治患者情況，結合《專家共識》［18］每日對患者進行早期運動的篩查及評估。

1.3 早期運動實施的安全性監(jiān)測指標

早期運動實施提倡安全運動。除運動前患者篩查，運動監(jiān)測評估及運動終止/變更也是決定安全運動的重要因素。客觀的參數標準有助于判斷患者的運動耐受性，繼而作出正確合理的臨床決策。MORRIS等［23］提出了一個多維度的早期運動終止指標，對早期運動的監(jiān)測及評估具有重要意義。然而，由于該指標對于收縮壓及血氧飽和度絕對數值的界定并不可靠，無法反映不同患者允許差異值的變化；同時也未對主動及被動運動不用的終止標準進行區(qū)分，目前其臨床應用仍有局限。新近一篇納入了15項研究的薈萃分析，在文獻綜述的基礎上總結提出了被動及主動運動終止/變更指標［5］，內容包括以下。①被動運動終止/變更指標為心率高于最高預計值的70%，降低大于基線值20%，＜50 或＞130 次/min；SPO2＜90%； 血壓中收縮壓（systolic blood pressure，SBP）＞180mmHg，MAP＜60 或＞130mmHg，SBP 或舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）降低大于基線值20%；其他包括顱內壓＞20mmHg。②主動運動終止/變更指標為：神經系統表現為易激惹、煩躁、譫妄/焦慮不安；呼吸系統為SPO2＜88%持續(xù)超過 1min，RR 大于基線值 20%、＜5或＞40次/min，增加PEEP，通氣模式改為支持模式，明顯的人機不同步，氣道完整性問題；循環(huán)系統為HR高于基線值 20%、＜40或＞130次/min；新的心肌缺血、心肌梗死、心律失常；SBP＞180mmHg或＜90mmHg，增加血管活性藥物劑量或種類，MAP＜65 或＞110mmHg；其他為跌倒，管路移位、滑脫，出汗等。運用被動及主動運動終止/變更指標能更有效地、即時地監(jiān)測評價重癥患者早期運動的能力，并最大程度地減少運動相關不良事件的發(fā)生。

2 ICU重癥患者早期運動的管理

2.1 結合計劃－執(zhí)行－學習－處理（Plan－Do－Study－Act，PDSA）理論模式，提高患者早期運動依從性

早期運動效果明確，但在臨床開展過程中，卻凸顯出重癥患者早期運動依從性差。究其原因，涉及內部因素包括醫(yī)務人員對早期運動的知曉、認同、實施早期運動的能力及外部因素如患者安全、患者的意愿、人力資源、設備、臨床決策結構等［5，24－26］。 澳大利亞研究者DAFOE等［25］研究顯示，盡管加強了早期運動培訓、多學科協作間溝通以及領導支持，但是早期運動依從性沒有明顯改善。因此，應該綜合分析影響重癥患者早期運動的相關因素，建立結構式的系統干預方案，最終提高患者早期運動依從性［27］。

依托PDSA循環(huán)的結構式干預模式，在促進循證證據的轉化和臨床應用過程中，近年來倍受推廣及認可［28］。ENGEL 等［29］系統綜述了 JOHNS HOP-KINS、WAKE FOREST及 SAN FRANCISCO醫(yī)學中心的結構式早期運動質量持續(xù)改進項目，結果顯示，以過程為導向的PDSA結構式干預模式可以較大提高ICU患者早期運動依從性，并能顯著改善患者結局、降低醫(yī)療費用。但國內相關研究鮮有報道。

2.2 加強團隊協作

ICU患者早期運動依從性差，除了上述內在及外在因素，還與團隊協作及溝通有關。 研究表明［30－31］，團隊組織結構及角色定位清晰，有利于團隊成員明確目標，履行職責，從而提高環(huán)節(jié)和整體運作的效率。ICU早期運動是多學科團隊協作（multi－disciplinary team，MDT）行為，加強多學科團隊間的協作和溝通，可以向患者提供高質量和安全的早期運動照護。ENGEL 等［19］，MORRIS 等［23］，NEEDHAM 等［32］由康復治療師主導，通過ICU醫(yī)師、護士、呼吸治療師在內的多學科協作團隊，實施早期運動標準化流程觀察，可以顯著前推ICU患者早期運動的“時間窗”，及增加重癥患者主動運動的依從性。但此類多學科協作的相關研究，由于醫(yī)療資源的缺乏，且存在早期運動臨床實踐階段的差異，在國內，對于優(yōu)化MDT人員和組織架構，仍需要進一步研究。

2.3 領導重視及資源支持

KUOPPALA等［33］將領導力定義為“制度構建、資源管理與目標實現：在管轄范圍內以最小的資源消耗，實現組織及個體的最佳愿景”。國外研究顯示［34］，領導力是影響重癥患者早期運動開展的重要因素。因此，在早期運動的實施管理過程中，通過自上而下推動明確MDT團隊中科主任及護士長角色及職責，使領導者從簡單地提供方向變?yōu)殛P鍵的參與者，以期最大限度地確保早期運動在機構內得到接受和成功應用。

多項研究表明［23，35］，通過有效的團隊協作，早期運動可以不增加人力資源的配置。目前，我國ICU的床護比多為1:1.9左右，ICU護士處于嚴重匱乏狀態(tài)［36］，且重癥患者的物理治療大多“零星”采用康復科會診的形式。 在美國［26］及歐洲國家［37］，75%的ICU至少配備一名全職康復治療師；英國79%的ICU配備康復治療師夜間值班［37］。重癥患者早期運動的管理過程中，康復治療師的專業(yè)角色至關重要。此外，近年來，一些新設備和技術的誕生，也使重癥患者早期運動更加多元化。如床上腳踏車可以為鎮(zhèn)靜或清醒的患者提供被動及主動運動，增強肌力及改善功能狀態(tài)［38］。通過使用移位系統協助行走可以增加機械通氣患者行走的安全性及有效性，并能顯著縮短患者行走前準備時間，降低人力資源（P＜0.05）［39］。在國內，如何基于我國的國情及各機構的資源現狀開展早期運動，仍有待進一步研究。

2.4 實現個性化早期運動

早期運動已被推薦于改善重癥患者的預后，是重癥照護不可或缺的重要內容。重癥患者早期運動并無“普適通用”的標準方案，而需每日進行評估、調整及優(yōu)化。研究顯示［5，17］，早期運動方案的優(yōu)化需要遵循循序漸進原則（針對被動運動、床上主動運動、下床主動運動）以及逐步遞增的原則（即運動時間、頻次、強度）。漸進式早期運動方案的優(yōu)化，還需要包括ICU醫(yī)師、護士、康復治療師在內的多學科團隊每日對患者進行動態(tài)評估。早期運動個體化管理不是脫離標準化，而是在標準化基礎上結合重癥患者的具體情況，實現早期運動規(guī)范化、標準化、個體化的管理。

3 小結

重癥患者在無禁忌時，均應盡早開始活動。為確保重癥患者早期運動的安全性、規(guī)范性及有效性，應樹立 “全面優(yōu)質管理”（total quality management，TQM）的理念：堅持基于患者耐受的漸進式早期運動，并輔以運動前篩查、運動實施中監(jiān)測；同時應重視PDSA理論模式的運用，加強團隊協作與溝通，提高ICU早期運動的依從性；早期運動的開展，還需要領導重視，合理的資源支持，并且每日進行動態(tài)評估，實時調整、優(yōu)化運動方案，從而實現以患者為中心、個體化的早期運動。

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