陳偉敏，管詠梅

（上海交通大學醫(yī)學院附屬上海兒童醫(yī)學中心心胸外科，上海，200127）

先天性心臟病是兒童最常見的先天性疾病,每千個活產(chǎn)兒中約6～8名新生兒可能出現(xiàn)先天性心臟?。?］。部分復(fù)雜先天性心臟病須在新生兒期手術(shù)糾治，因術(shù)中體外循環(huán)時間長、術(shù)后心功能欠佳，造成心臟腫脹，而新生兒胸廓腔較小，直接縫合胸骨易壓迫心臟，影響術(shù)后血流動力學，從而造成不良后果［2］，此類新生兒須采取延遲關(guān)胸技術(shù)，術(shù)后經(jīng)2～3d 心肺功能調(diào)整后再行關(guān)胸術(shù)。 文獻報道［3］，延遲關(guān)胸術(shù)后發(fā)生切口感染占13.7%，繼發(fā)血液感染占6.9%。主要原因是切口較長時間處于半暴露狀態(tài)、皮下組織血液供應(yīng)不足或組織壞死液化等［4－5］。因此，選擇合適的切口敷料控制感染、促進切口愈合是新生兒先天性心臟病術(shù)后延遲關(guān)胸護理的關(guān)鍵。本院自2014年1月至2016年12月共對112例先天性心臟病新生兒實施延遲關(guān)胸術(shù)，無1例因切口感染引起全身感染或死亡?，F(xiàn)將切口護理經(jīng)驗總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

自2014年1月至2016年12月本院共進行225例新生兒心臟直視術(shù)，其中112例術(shù)后因心肌嚴重水腫、心肺功能不穩(wěn)定行延遲關(guān)胸術(shù)。其中男68例，女 44例，日齡 2～28d，中位日齡 17.0d；體質(zhì)量1.8～3.5kg，中位體質(zhì)量2.9kg；完全性大血管錯位68例，主動脈弓中斷或嚴重主動脈縮窄22例，完全性肺靜脈異位引流15例，體肺分流手術(shù)4例，其他3例。

1.2 延遲關(guān)胸方法

利用本院自制的引流管撐開胸骨，兩端縫合固定在胸骨上，采用醫(yī)用無菌手套裁剪成切口形狀大小縫合在切口皮膚上，創(chuàng)面覆蓋無菌薄膜敷料。所有新生兒術(shù)后均用血管活性藥物（多巴胺、腎上腺素或米力農(nóng)）維持循環(huán)；經(jīng)鼻或口插管接呼吸機輔助通氣，連續(xù)生命體征監(jiān)測；用芬太尼和/或嗎啡行肌松鎮(zhèn)痛。全組新生兒延遲關(guān)胸時間2～5d。關(guān)胸時消毒皮膚及皮下組織，對液化腐爛組織予以剪除，分層縫合皮下組織，間斷褥式縫合皮膚。

2 結(jié)果

本組112例，無因切口感染引起全身感染或死亡。有6例因心肺功能衰竭死亡，存活的106例新生兒均康復(fù)出院，出院時切口愈合情況為：甲級愈合86例，乙級愈合14例，丙級愈合6例。住院時間12～56d，中位住院時間20.0d。

3 切口護理

3.1 關(guān)胸前的切口護理

關(guān)胸前，因新生兒胸骨未固定，整個胸廓不穩(wěn)定，切口表面不宜受壓［6］。呼吸機管道懸掛式吊起，床頭懸掛延遲關(guān)胸標識。在包扎切口紗布的外層再蓋一層無菌巾，與被服隔開，保持無菌治療巾清潔、干燥，每4h更換1次。術(shù)后第1天開始行引流液細菌培養(yǎng)+藥敏+常規(guī)檢查。對切口進行評估，內(nèi)容包括，①切口周圍皮膚有無波動感，有無紅、腫、熱、痛，是否有滲液。②滲液有無臭味，切口周圍有無浸漬。基于濕性愈合的理論［7］，根據(jù)新生兒切口情況實施護理，①92例新生兒切口干燥，無紅腫滲液，采用安爾碘常規(guī)消毒切口周圍皮膚；用銀離子敷料覆蓋切口。②14例切口有滲液、紅腫或縫線脫開。因銀離子具有殺滅微生物、減少炎性介質(zhì)和致痛物質(zhì)的釋放，因而具有抗炎止痛、促進切口愈合的作用［8］，因此采用含有銀離子的匯涵術(shù)泰液體清洗創(chuàng)面，經(jīng)治療5d，切口滲液減少、紅腫消退。

3.2 關(guān)胸后的切口護理

關(guān)胸后，密切觀察切口周圍皮膚情況，包括切口局部有無紅、腫、熱、痛及有無波動感，切口有無裂開，滲液是否有臭味，以及患者是否發(fā)熱、白細胞是否增高等情況。根據(jù)新生兒切口情況實施護理，①86例新生兒切口干燥，無紅腫滲液，采用安爾碘消毒切口及周圍皮膚，內(nèi)敷料選用銀離子敷料覆蓋，外加無菌紗布二級固定，每3～5d更換1次。經(jīng)處理切口愈合良好。②盡管在關(guān)胸前對切口進行了無菌管理，但關(guān)胸后仍有部分傷口出現(xiàn)感染。14例新生兒切口出現(xiàn)紅腫或伴滲液甚至縫線脫開，適當拆除縫線擴大切口，給予充分引流，有膿性滲出物留取標本做細菌培養(yǎng)，創(chuàng)面用生理鹽水清洗，切口周圍皮膚用安爾碘消毒，然后使用含有硝酸銀的匯涵術(shù)泰液體浸潤紗條填塞腔隙，外用無菌紗布做二級固定，每1～2d更換敷料1次，待創(chuàng)面出現(xiàn)新鮮肉芽組織并且無滲出液后，縫合切口。經(jīng)治療5d，切口滲液減少、紅腫消退。③6例由于感染導(dǎo)致切口裂開，或經(jīng)二次縫合再次裂開無法縫合，形成的創(chuàng)面組織缺損過大、感染明顯、滲出量大。處理時及時拆除無效縫線，并運用自溶性和機械性清創(chuàng)相結(jié)合方法清除創(chuàng)面上壞死組織；根據(jù)切口的大小、深淺程度，有無潛行、竇道，采用藻酸鹽類敷料進行填充，其中4例新生兒切口有中等滲液但無臭味，傷口周圍不同程度浸漬，切口大小為1.5cm×1.9cm；2例新生兒切口有大量滲出，切口大小為1.8cm×1.9cm。由于藻酸鹽類敷料由藻酸鈣纖維和水膠顆粒組成，有強大的吸收能力，與創(chuàng)面滲出物接觸后，可實現(xiàn)鈣鈉離子交換，形成柔軟濕潤的藻酸鈉水凝膠，可吸收深部創(chuàng)面滲出物，軟化并清除壞死組織碎片，減輕切口疼痛，促進肉芽組織生長等作用［8－9］，而且藻酸鹽類敷料不易與創(chuàng)面粘連，更換便捷，同時也可減輕新生兒換藥的痛苦。對此類切口選用藻酸鹽類敷料進行填塞；根據(jù)滲液量選擇外敷料，24h滲液量少于10mL，選用紗布墊；24h滲液量大于10mL，選用泡沫敷料，外敷料選用紗布墊者，為避免創(chuàng)面過干在紗布墊外再覆蓋一層薄膜敷貼，但不封閉切口，這樣既能保證切口在溫暖濕潤的環(huán)境中健康生長，又不違反感染切口處理原則。更換紗布墊頻率視切口滲出量來決定；24h滲液量小于5mL，每2d更換1次；24h滲液量大于5mL，每日更換。2周后創(chuàng)面經(jīng)清創(chuàng)處理后轉(zhuǎn)為紅色肉芽組織生長期，待新鮮肉芽組織填滿切口床時，改用泡沫類敷料覆蓋創(chuàng)面，每3～4日更換1次。經(jīng)治療6d，切口逐漸縮小，滲液量逐步減少，周圍組織紅、腫、熱、痛癥狀改善，傷口周圍無浸漬。

4 小結(jié)

延遲關(guān)胸技術(shù)是新生兒心臟體外循環(huán)手術(shù)后常用的一種防治術(shù)后低心排出量綜合征的方法，由于新生兒胸骨敞開，切口處于半暴露狀態(tài)，細菌極易經(jīng)表皮侵入胸腔內(nèi)部引起縱膈感染［10］。通過對112例新生兒先天性心臟病術(shù)后延遲關(guān)胸的切口護理，認為根據(jù)切口不同狀況，合理采用銀離子敷料和藻酸鹽水膠敷料可有效防治切口感染，提高切口愈合效果。

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［8］BOWMAN M E,REBEYKA I M,ROSS D B,et al.Risk factors for surgical site infection after delayed sternal closure［J］.Am J Infect Control,2013,41（5）:464－465.

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