劉暢 閔連秋 巴曉紅 劉學(xué)文

隨著21世紀(jì)神經(jīng)科學(xué)的迅速發(fā)展，神經(jīng)病學(xué)已經(jīng)成為高等醫(yī)學(xué)院校重要的臨床課程之一。它是研究腦、脊髓和周圍神經(jīng)由于感染、代謝障礙、變態(tài)反應(yīng)、腫瘤、外傷、中毒、變性、遺傳和血管病變等原因所引起的疾病的科學(xué)，具有專科性強(qiáng)和涉及范圍廣等特點(diǎn)。近年來神經(jīng)病理、神經(jīng)影像及基因組學(xué)等技術(shù)進(jìn)步更是推動(dòng)了神經(jīng)病學(xué)的精準(zhǔn)診斷及治療，使得基礎(chǔ)研究與臨床實(shí)踐的關(guān)系更為緊密。

1992年，美國華盛頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院神經(jīng)科Choi[1]首次提出“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”的概念，1996年《The Lancet》雜志首次使用“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”[2]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的提出對(duì)臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展起到了重要的推動(dòng)作用，同時(shí)對(duì)醫(yī)學(xué)教育理念的更新也起到了啟示作用[3]。轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)具有基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)“雙向整合（Bench to Bedside）[4]”效應(yīng)的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教育模式，能使學(xué)生在掌握基礎(chǔ)理論、基本技能的基礎(chǔ)上，著重對(duì)學(xué)生臨床實(shí)際工作能力的培養(yǎng)，培養(yǎng)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、分析問題和解決問題的能力，已逐步被認(rèn)可和嘗試[5]。文章旨在闡明轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)神經(jīng)病學(xué)本科教學(xué)中的必要性及重大意義，思考并探索了在神經(jīng)科學(xué)迅猛發(fā)展的時(shí)代背景下如何以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念指導(dǎo)教學(xué)。

1 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)于神經(jīng)病學(xué)教學(xué)的意義

神經(jīng)病學(xué)是近幾十年發(fā)展起來的一門邊緣科學(xué)，涉及神經(jīng)解剖、神經(jīng)生理、神經(jīng)病理、神經(jīng)藥理、生化、生物學(xué)等多門基礎(chǔ)學(xué)科，特別是神經(jīng)解剖，如顱神經(jīng)核的分布、神經(jīng)傳導(dǎo)通路的走行、腦血管的解剖關(guān)系等等本身就是基礎(chǔ)知識(shí)中的難點(diǎn)。因此，對(duì)神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生而言，探討疾病機(jī)制的科研工作也為重要的工作之一[6]。

電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）及磁共振（MRI）等成像技術(shù)能觀察腦的解剖結(jié)構(gòu)變化，計(jì)算機(jī)輔助正電子掃描（PET）能定量分析腦的生理生化等過程，極大提高了神經(jīng)系統(tǒng)疾病的診斷水平，加速了神經(jīng)科學(xué)發(fā)展的進(jìn)程。1990年啟動(dòng)的人類基因組計(jì)劃完成人類基因的完整測(cè)序，為神經(jīng)遺傳病及變性病的基因診斷及治療提供了新的方法和思路。二十一世紀(jì)必將是神經(jīng)病學(xué)蓬勃發(fā)展的世紀(jì)。繼美國國會(huì)批準(zhǔn)美國神經(jīng)學(xué)會(huì)提出“腦的十年” （1991—2000）后，美國政府提出二十一世紀(jì)是“腦的世紀(jì)”，神經(jīng)科學(xué)研究成為最活躍的研究領(lǐng)域。神經(jīng)病理、神經(jīng)免疫、基因及蛋白質(zhì)組學(xué)領(lǐng)域取得的進(jìn)展將使人們從多種層面認(rèn)識(shí)神經(jīng)系統(tǒng)疾病的病因及發(fā)病機(jī)制；神經(jīng)影像及介入技術(shù)的發(fā)展為許多疾病提供了新的診治手段；基因和蛋白分子水平的研究促進(jìn)了神經(jīng)藥理的發(fā)展，藥物研發(fā)取得了很大的進(jìn)步；干細(xì)胞技術(shù)為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的治療提供了新的希望；對(duì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)及功能重建的研究使卒中患者有望得到更理想的神經(jīng)康復(fù)。

目前已有多項(xiàng)研究報(bào)道轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在疾病發(fā)生、發(fā)展、治療和預(yù)后中的應(yīng)用[7]，包括偏頭痛[8]、癲癇[9]、神經(jīng)系統(tǒng)變性病[10]等，將基礎(chǔ)研究成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐，并將使用后的出現(xiàn)的問題及時(shí)反饋于實(shí)驗(yàn)室，幫助研發(fā)人員進(jìn)行完善性改進(jìn)，才是轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)存在的根本目的。以帕金森病研究過程為例，自1817年James Parkinson首次描述帕金森患者的臨床表現(xiàn)后，神經(jīng)病學(xué)家即開始針對(duì)病因及發(fā)病機(jī)制、病理等方面進(jìn)行了不懈的研究。1913年首次報(bào)道在帕金森病患者中腦黑質(zhì)中存在路易小體，1969年研究發(fā)現(xiàn)紋狀體多巴胺神經(jīng)元的丟失、多巴胺遞質(zhì)水平下降是產(chǎn)生帕金森病運(yùn)動(dòng)癥狀的主要因素，繼而臨床開始應(yīng)用多巴制劑替代治療，但在實(shí)際應(yīng)用中，又發(fā)現(xiàn)長期應(yīng)用左旋多巴會(huì)面臨許多問題。隨著基礎(chǔ)研究的不斷深入，及多巴胺代謝途徑的逐漸明確，進(jìn)一步開發(fā)出多巴胺受體激動(dòng)劑、兒茶酚氧位甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑及單胺氧化酶抑制劑等新藥，并逐一應(yīng)用于臨床。正是臨床與基礎(chǔ)之間不斷進(jìn)行的雙向轉(zhuǎn)化，才使得我們對(duì)疾病有了更加深刻的認(rèn)識(shí)，對(duì)疾病的診斷及治療也有了更好地掌控，以此形成良性循環(huán)。

反之，基礎(chǔ)研究雖快速發(fā)展，但不重視研究成果的可行性，且臨床工作者實(shí)施不同步或者不能及時(shí)反饋調(diào)整研究內(nèi)容，就會(huì)導(dǎo)致實(shí)驗(yàn)與臨床的脫節(jié)，不能真正解決患者的實(shí)際需要。例如腦血管病是嚴(yán)重危害人類健康的疾病之一，具有高發(fā)病率、高致殘率及高死亡率等特點(diǎn)。全世界為此投資巨大，然而在基礎(chǔ)研究中證實(shí)有效的藥物，在臨床實(shí)驗(yàn)中卻鮮有成效。

目前，全球均十分重視轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究的開展，2012年全美成立分布在大學(xué)和醫(yī)學(xué)研究機(jī)構(gòu)的60個(gè)臨床與轉(zhuǎn)化科學(xué)中心（clinical and translational science centers，CTSCs）[11]。國內(nèi)也相繼成立了多個(gè)國家轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心，建立起基礎(chǔ)研究和臨床應(yīng)用之間的橋梁。同時(shí)，國外創(chuàng)辦的Journal of Translational Medcine、Science Translational Medicine等刊物，也專注于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的相關(guān)論文。

因此，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)通過基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床研究的統(tǒng)一，推動(dòng)了神經(jīng)病學(xué)的發(fā)展，讓廣大患者受益。神經(jīng)病學(xué)本科教學(xué)中轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的引入，對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量，引導(dǎo)學(xué)生科研思維的建立具有深遠(yuǎn)的意義。那么如何在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中引入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念是我們值得思考的問題。

2 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中的探索與實(shí)踐

2.1 將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念引入課堂教學(xué)

在臨床本科生教學(xué)安排上，基礎(chǔ)課程與臨床課程間隔較長，因此在臨床理論課的學(xué)習(xí)中，應(yīng)適度地引入基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的內(nèi)容，以多媒體動(dòng)畫、詩句口訣等生動(dòng)有趣的形式喚起學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)的記憶。如提及十二對(duì)顱神經(jīng)，常用的口訣是“一嗅二視三動(dòng)眼，四滑五叉六外展，七面八聽九舌咽，十迷一副舌下全”；提及感覺傳導(dǎo)通路，口訣是“三元兩換一交叉，淺脊深延成交叉，經(jīng)過內(nèi)囊后腳處，定位診斷要靠它”，配合多媒體圖片或動(dòng)畫，學(xué)生不但加強(qiáng)對(duì)神經(jīng)解剖的認(rèn)識(shí)，更理解了脊髓疾病，如脊髓半切綜合征（Brown-Séquard Syndrome）的病損特點(diǎn)；或者以PBL的教學(xué)模式，引導(dǎo)學(xué)生主動(dòng)思考疾病的發(fā)生機(jī)制及所涉及的解剖結(jié)構(gòu)，鼓勵(lì)學(xué)生自己畫圖、查找文獻(xiàn)，在深入學(xué)習(xí)的同時(shí)，也培養(yǎng)學(xué)生的觀察能力、動(dòng)手能力及探索能力。

如重癥肌無力（Myasthenia Gravis，MG）是乙酰膽堿受體抗體（AchR-Ab）介導(dǎo)的、細(xì)胞免疫依賴的和補(bǔ)體參與的神經(jīng)-肌肉接頭（NMJ）處傳遞障礙的自身免疫性疾病。其發(fā)病機(jī)制，是講授的難點(diǎn)，因此在上一節(jié)課課后安排了課前預(yù)習(xí)：參與體液免疫和細(xì)胞免疫的區(qū)別是什么？體液免疫中，抗原刺激抗體產(chǎn)生的途徑有哪些？通過類似的方法，引導(dǎo)學(xué)生深入思考，培養(yǎng)學(xué)生在本科階段形成轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念和行為模式。

2.2 將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)引入臨床實(shí)習(xí)

臨床見習(xí)和實(shí)習(xí)期間的學(xué)習(xí)內(nèi)容主要是臨床疾病，尤其是典型疾病的診治，樹立臨床思維，及全心全意為患者服務(wù)的思想理念。在醫(yī)療實(shí)踐中讓學(xué)生體會(huì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)的重要性，增進(jìn)醫(yī)學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與臨床醫(yī)學(xué)之間的銜接融合的理解。首先，在臨床帶教中，鼓勵(lì)學(xué)生多與患者接觸，親自采集病史、查體，與患者及家屬進(jìn)行溝通，通過對(duì)病歷內(nèi)容的歸納總結(jié)，引導(dǎo)學(xué)生向縱深思考，并將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念帶入病例討論中，從而增強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)和臨床實(shí)踐的聯(lián)系。其次，臨床教師可以通過教學(xué)查房，專題講座，與學(xué)生一起探討臨床的熱點(diǎn)問題，及時(shí)將最新的診療技術(shù)及基礎(chǔ)研究進(jìn)展傳授給學(xué)生，從而激發(fā)學(xué)生對(duì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的興趣。

21世紀(jì)是生物醫(yī)學(xué)信息技術(shù)迅猛發(fā)展的時(shí)代，許多最新的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)成果都可以在網(wǎng)絡(luò)上查詢。因此在臨床實(shí)踐過程中，可向?qū)W生介紹常用的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，如中文數(shù)據(jù)庫CNKI及萬方等，英文數(shù)據(jù)庫如Pubmed及Medline等。“工欲善其事，必先利其器”通過對(duì)文獻(xiàn)及信息的檢索及獲取，能更好地培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力，從而幫助學(xué)生理解和應(yīng)用轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)。

3 臨床教師參與基礎(chǔ)研究

本教研室的理論授課教師，均為碩士以上學(xué)歷，副高級(jí)以上職稱，均具備碩士研究生導(dǎo)師資格，有一定的科研能力。附屬醫(yī)院配備完善的實(shí)驗(yàn)設(shè)備，尤其是腦和脊髓實(shí)驗(yàn)室，一直承擔(dān)著校級(jí)、省級(jí)甚至國家級(jí)科研工作，授課教師在臨床工作之余，帶領(lǐng)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行科學(xué)研究，不僅促進(jìn)了專業(yè)技術(shù)水平的進(jìn)步，也提高了教學(xué)水平。

4 神經(jīng)病學(xué)本科教學(xué)引入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念的效果和展望

近年來，實(shí)踐證明，以轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)為理念的教學(xué)模式不僅能使學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)理論知識(shí)，同時(shí)能夠激發(fā)學(xué)生的臨床和科研熱情，更好地運(yùn)用所學(xué)知識(shí)分析解決臨床問題。我院最早于1991年嘗試實(shí)施“以器官系統(tǒng)為中心”的教學(xué)模式[12]，每個(gè)模塊都涵蓋基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)多個(gè)學(xué)科的內(nèi)容，提高了本科生運(yùn)用基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)知識(shí)解決臨床實(shí)踐問題的能力[13]。經(jīng)過不懈努力 ，取得了豐碩成果，獲批省級(jí)以上教學(xué)改革研究項(xiàng)目10余項(xiàng)[14]。在前期研究工作的基礎(chǔ)上，2012級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科層次實(shí)施教學(xué)改革工作，將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)理念融入教學(xué)日程中，要求各任課教師互相配合，臨床教師更要結(jié)合新的診斷、治療進(jìn)行授課，從而較大程度地激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)和科研熱情。經(jīng)過教學(xué)實(shí)踐，教改班取得了令人滿意的教學(xué)效果：學(xué)生平均成績?cè)谕杲M中名列前茅；科研方面，教改班在基礎(chǔ)學(xué)習(xí)期間就實(shí)行導(dǎo)師制，安排一名基礎(chǔ)導(dǎo)師和一名臨床導(dǎo)師，且要求課時(shí)參與導(dǎo)師的基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究和臨床實(shí)踐，引導(dǎo)并鼓勵(lì)他們申請(qǐng)?jiān)簝?nèi)設(shè)立的大學(xué)生課題，作為他們科學(xué)研究的階梯，近三年，我校學(xué)生不但積極參與教師主持的國家級(jí)、省部級(jí)、校級(jí)課題，而且申報(bào)校級(jí)、省級(jí)大學(xué)生創(chuàng)新創(chuàng)業(yè)計(jì)劃課題近百項(xiàng)。

我校還成立了“臨床醫(yī)學(xué)虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心”，并獲批為省級(jí)虛擬仿真實(shí)驗(yàn)教學(xué)中心建設(shè)項(xiàng)目。以全面提高高校學(xué)生創(chuàng)新精神和實(shí)踐能力為宗旨，給學(xué)生提供理論認(rèn)知與動(dòng)手實(shí)踐的實(shí)驗(yàn)環(huán)境，將轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的理念深入到教育教學(xué)中，開闊學(xué)生的思維視野，培養(yǎng)創(chuàng)新能力。

總而言之，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)在新時(shí)期醫(yī)學(xué)發(fā)展的進(jìn)程中有著非常重要的意義，對(duì)醫(yī)學(xué)教育的影響也是深遠(yuǎn)的。在神經(jīng)病學(xué)本科階段引入轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，就是要讓醫(yī)學(xué)生樹立科研與臨床緊密結(jié)合的科學(xué)意識(shí)，為培養(yǎng)優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才及我國轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展壯大打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。