王思力 蘇 蕊 黃 耘 方志鴻

(廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液科，福建 廈門 361003)

1.2試劑與儀器 伊班膦酸鈉(規(guī)格：每支1 mg/1 ml，批號：20140203，河北醫(yī)科大學(xué)生物醫(yī)學(xué)工程中心生產(chǎn))。肌動蛋白(actin)抗體、抗酒石酸酸性磷酸酶(TRACR)-5b抗體、Wnt抑制劑(DKK1)抗體、白細(xì)胞介素(IL)-6抗體和Runt 相關(guān)轉(zhuǎn)錄因子(Runx)2抗體，均由美國Cell Signaling(CST)公司提供；Bradford 蛋白濃度測定盒，中國碧云天公司產(chǎn)品。BIO-RAD電泳儀，美國Bio-rad-伯樂電泳儀公司產(chǎn)品。

1.3分組與治療方法 對照組用常規(guī)DVD方案。對照組使用與試驗組等劑量的5%葡萄糖模擬伊班磷酸鈉4 mg+葡萄糖靜滴4 h以上，用藥時間和周期均與試驗組相同，保證實驗的科學(xué)性?；熎陂g常規(guī)給予水化、利尿、止吐、鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)等支持治療，如并發(fā)大量胸水，采用間斷抽吸減壓，如出現(xiàn)無法耐受的不良反應(yīng)則停藥。試驗組在對照組常規(guī)DVD的基礎(chǔ)上，加甲伊班膦酸鈉4 mg和5%葡萄糖靜滴4 h以上，每月1次，3個月為1個療程〔5〕。

1.4觀察指標(biāo)與療效評價 治療后，對患者骨痛、脊椎骨折和高鈣血癥進(jìn)行觀察和評價，用Western印跡方法檢測TRACR-5b、DKK1、IL-6及Runx2的表達(dá)水平。記錄兩組患者中骨痛的發(fā)生率。血鈣標(biāo)準(zhǔn)按參考文獻(xiàn)〔6〕的標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)血清校正鈣濃度，血鈣濃度=(40-清蛋白濃度)×0.02+血清鈣濃度，低鈣血癥：血鈣濃度<2.15 mmol/L，高鈣血癥：血鈣濃度>2.75 mmol/L。用國際腫瘤化療藥物不良反應(yīng)評價系統(tǒng)〔7〕評價兩組藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0軟件，計量資料兩組間的數(shù)據(jù)比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料采用四格表的χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組骨痛和新發(fā)高鈣血癥情況比較 治療后，試驗組患者骨痛發(fā)生率為6.67%(1/15例)，明顯低于對照組的13.33%(2/15例，P<0.05)。試驗組脊椎骨折發(fā)生率為6.67%(1/15例)，顯著低于對照組的13.33%(2/15例，P<0.05)。試驗組的新發(fā)高鈣血癥發(fā)生率為13.33%(2/15例)，顯著低于對照組的新發(fā)高鈣血癥26.67%(4/15例，P<0.01)。試驗組中位生存期為(29.32±3.84)個月，對照組中位生存期為(14.32±2.93)個月，兩組中位生存期相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.2兩組治療前后TRACR-5b、DKK1、IL-6和Runx2表達(dá)水平比較 Western印跡結(jié)果顯示，兩組患者治療前TRACR-5b、DKK1、IL-6和Runx2的表達(dá)水平均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)3個周期治療后試驗組TRACR-5b(P<0.05)、IL-6(P<0.01)和DKK1水平(P<0.01)較對照組顯著升高，Runx2水平較對照組顯著下降(P<0.05)。見表2。

2.3安全性評價 試驗組發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)8例(53.33%)，包括嘔吐、惡心和腹瀉，乏力6例(40.00%)，血小板減少4例(26.67%)，肢短麻木5例(33.33%)，發(fā)熱7例(46.67%)，憋氣和心慌7例(46.67%)，體位低血壓3例(20.00%)，視覺障礙1例(6.67%)；對照組發(fā)生胃腸道不良反應(yīng)11例(73.33%)，乏力9例(60.00%)，血小板減少9例(60.00%)，肢端麻木11例(73.33%)，發(fā)熱12例(80.00%)，憋氣和心慌11例(73.33%)，體位性低血壓9例(60.00%)，視覺障礙5例(33.33%)。試驗組不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

表2 兩組患者治療前后TRACP-5b、DKK1、IL-6和Runx2表達(dá)水平比較

與對照組比較：1)P<0.05,2)P<0.01

3 討 論

MM在全球血液系統(tǒng)腫瘤的發(fā)病率超過急性白血病而位居第二位。MM會引起骨痛，病理性骨折、脊髓壓迫、高鈣血癥，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，減少放療和手術(shù)治療的機(jī)會，因此，提高患者生活質(zhì)量、改善患者預(yù)后，延長生存期，是治療MM的目標(biāo)。MM發(fā)展過程中發(fā)生的骨破壞，其主要發(fā)病機(jī)制是成骨細(xì)胞與破骨細(xì)胞之間的平衡受到破壞，破骨細(xì)胞的功能異常亢進(jìn)，而成骨細(xì)胞的分化受到阻礙。TRACR-5b、DKK1、IL-6和Runx2是破骨細(xì)胞和成骨細(xì)胞的重要調(diào)節(jié)因子〔8〕。DKK1通過Wnt通路，抑制成骨細(xì)胞的分化〔9〕。IL-6可促進(jìn)骨髓瘤細(xì)胞分泌DKK-1，減少成骨細(xì)胞的生成，增加破骨細(xì)胞的生成〔10〕。

雙膦酸鹽類藥物可以減輕骨轉(zhuǎn)移性疼痛，預(yù)防脊椎骨折等骨不良事件。雙膦酸鹽類藥物與骨鹽親合力較強，能沉積在骨質(zhì)代謝的旺盛區(qū)域，可以通過改變破骨細(xì)胞的胞質(zhì)骨架的超微結(jié)構(gòu)，抑制破骨細(xì)胞聚集于骨表面，減輕骨轉(zhuǎn)移所致的疼痛。研究表明，雙膦酸鹽類藥物如唑來膦酸和帕米膦酸鈉可有效治療惡性腫瘤相關(guān)的高鈣血癥〔11〕。

伊班膦酸鈉是三代含氮雙膦酸鹽類藥物，已被臨床應(yīng)用于惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移及繼發(fā)性骨相關(guān)事件的治療中，可有效減少MM患者骨痛和脊椎骨折等并發(fā)癥，并顯著提高中位生存期，改善骨轉(zhuǎn)移病人的生活質(zhì)量，其治療機(jī)制是通過調(diào)節(jié)骨病相關(guān)分子的表達(dá)水平來改善病情〔12〕。伊班膦酸鈉對腎臟影響較小，即使劑量超負(fù)荷，也表現(xiàn)出較為穩(wěn)定的安全性，與本研究結(jié)果相符〔13〕。本研究結(jié)果中，伊班膦酸鈉治療后TRACR-5b、DKK1和IL-6的表達(dá)水平均有一定程度的降低，而TRACR-5b、DKK1和IL-6的表達(dá)與溶骨性病變密切相關(guān)，TRACR-5b、DKK1和IL-6的改變是伊班膦酸鈉破壞瘤細(xì)胞引起的。伊班膦酸鈉顯著提高Rxun2的表達(dá)水平，這可有效地阻止骨髓瘤骨病的進(jìn)展。因此，伊班膦酸鈉可通過下調(diào)TRACR-5b、DKK1和IL-6的表達(dá)，上調(diào)Rxun2的表達(dá)來改善疾病的發(fā)展，為MM的治療提供了新的臨床依據(jù)。

1Moreau P,Pylypenko H,Grosicki S,etal.Subcutaneous versus intravenous administration of bortezomib in patients with relapsed multiple myeloma:a randomised,phase 3,non-inferiority study〔J〕.Lancet Oncol,2011;12(2):431-40.

2Palumbo A,Hajek R,Delforge M,etal.Continuous lenalidomide treatment for newly diagnosed multiple myeloma〔J〕.New Engl J Med,2012;366(19):1759-69.

3馬 軍.多發(fā)性骨髓瘤骨病的預(yù)防及治療〔J〕.中華血液學(xué)雜志,2013;34(4):292-4.

4中華中醫(yī)藥學(xué)會.多發(fā)性骨髓瘤(ZYYXH/T 148-2008)〔J〕.風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012;1(6)：72-4.

5Terpos E,Kastritis E,Christoulas D,etal.Circulating activin-A is elevated in patients with advanced multiple myeloma and correlates with extensive bone involvement and inferior survival;no alterations post-lenalidomide and dexamethasone therapy〔J〕.Ann Oncol,2012;23(10):2681-6.

6張之南,沈 悌.血液病診斷及療效標(biāo)準(zhǔn)〔M〕.第3版.北京:科學(xué)出版社,2007:315-98.

7李斯丹,徐 燕,安 剛,等.雙膦酸鹽類藥物治療骨髓瘤骨病的臨床研究〔J〕.白血病·淋巴瘤,2012;21(7):397-401.

8邵曉雁,歐陽建.DKK-1與骨髓瘤骨病發(fā)生關(guān)系的研究進(jìn)展〔J〕.中華腫瘤防治雜志,2010；11 (4):315-8.

9邢立杰,徐 燕,安 剛,等.初治多發(fā)性骨髓瘤患者血清IL-6的預(yù)后價值分析〔J〕.中國實驗血液學(xué)雜志,2013；21(6):1492-5.

10Adamik J,Rushdan S,Jin S,etal.Increase of Gfi1 acetylation by HDAC inhibitors blocks Gfi1-mediated Runx2 repression in osteoblast precursors in multiple myeloma bone disease〔J〕.Blood,2013;122(21):753.

11謝振卿,李斯丹,徐 燕,等.多發(fā)性骨髓瘤骨病的發(fā)病機(jī)制和靶向治療研究進(jìn)展〔J〕.中華血液學(xué)雜志,2011;33(3):247-9.

12楊 濤.唑來膦酸負(fù)荷骨水泥對骨巨細(xì)胞瘤,多發(fā)性骨髓瘤及腎細(xì)胞癌細(xì)胞系的毒性作用研究〔J〕.中國骨科臨床與基礎(chǔ)研究雜志,2013;3(4):285.

13Weide R,Koppler H,Antras L,etal.Renal toxicity in patients with multiple myeloma receiving zoledronic acid vs.ibandronate:a retrospective medical records review〔J〕.J Can Res Ther,2010;6(1):31-5.