江漢秋，彭靜婷，張曉君，王佳偉

非動(dòng)脈炎性前部缺血性視神經(jīng)病變（non-arteritic anterior ischemic optic neuropathy，NA-AION）是中老年人急性視力下降的主要原因。一般認(rèn)為該病是由供應(yīng)篩板區(qū)和篩板后區(qū)的睫狀后短動(dòng)脈供血不足造成視盤低灌注或梗阻所致，然而，此病確切的發(fā)病機(jī)制并不明確。高危視盤或小杯盤比被認(rèn)為是NA-AION發(fā)病的解剖學(xué)基礎(chǔ)，但也有觀點(diǎn)認(rèn)為該特點(diǎn)僅僅是NA-AION發(fā)生的一個(gè)繼發(fā)因素，而不是主要原因[1]。為此，本研究擬從全身危險(xiǎn)因素方面尋找NA-AION的可能致病因素。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2007年1月-2015年12月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的符合NA-AION診斷標(biāo)準(zhǔn)的連續(xù)病例。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合NA-AION診斷要點(diǎn)[2]：急性無痛性視力下降；有與生理盲點(diǎn)相連的特征性視野缺損；單眼相對(duì)性傳入瞳孔障礙；急性期眼底視盤水腫、邊界不清，盤緣有或無線狀出血；熒光素眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，F(xiàn)FA）顯示早期視盤區(qū)域性充盈缺損或延遲，晚期視盤滲漏呈強(qiáng)熒光；②排除其他眼部疾病或視神經(jīng)疾病。

1.2 研究方法 收集患者基線資料包括性別、年齡、發(fā)病年齡、單/雙眼發(fā)病、雙眼發(fā)病間隔時(shí)間等。根據(jù)近年有關(guān)NA-AION危險(xiǎn)因素分析報(bào)道，收集既往病史包括：高血壓、糖尿病、高脂血癥、外周動(dòng)脈粥樣硬化、腦梗死、心臟疾病、睡眠呼吸暫停、血液系統(tǒng)疾病、發(fā)病時(shí)高原居住史（海拔超過3000 m）等[3]。所有患者進(jìn)行的評(píng)估項(xiàng)目包括：24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)、24 h心電圖監(jiān)測(cè)、頸動(dòng)脈超聲、頭磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）。

部分患者出院前完成了夜間至少4 h睡眠監(jiān)測(cè)。按照美國(guó)睡眠醫(yī)學(xué)會(huì)（American Academy of Sleep Medicine，AASM）標(biāo)準(zhǔn)[4]判定睡眠相關(guān)的呼吸事件，并獲得下列參數(shù)：呼吸暫停低通氣指數(shù)（apnea-hypopnea index，AHI），血氧飽和度下降指數(shù)（oxygen desaturation index，ODI）和平均血氧飽和度。阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS），輕度：5≤AHI＜20；中度：20≤AHI＜40；重度：AHI≥40。夜間低氧血癥，輕度：85%＜最低血氧飽和度≤90%；中度：90%＜最低血氧飽和度≤65%；重度：最低血氧飽和度＜65%。

按照性別對(duì)患者分組，比較兩組之間的臨床資料特點(diǎn)和輔助檢查特點(diǎn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 采用SPSS 17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，用表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較用χ2檢驗(yàn)或確切概率法。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 本研究共納入患者357例，其中男性240例，女性117例，男：女約2∶1，發(fā)病年齡27～75歲，平均（50.9±9.5）歲，其中男性發(fā)病年齡（51.0±9.6）歲，女性（50.8±9.3）歲，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。男性組單眼受累162例（67.5%），雙眼受累87例（32.5%），女性組單眼受累90例（76.9%），雙眼受累27例（23.1%），男性雙眼受累較女性增多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。雙眼先后受累間隔時(shí)間最短為同時(shí)出現(xiàn)，最長(zhǎng)時(shí)間間隔240個(gè)月，平均間隔約25個(gè)月。

2.2 NA-AION發(fā)病與危險(xiǎn)因素 本研究中，患者常見的血管危險(xiǎn)因素為高血壓（222例，62.2%）、糖尿病或糖耐量異常（102例，28.6%）及高脂血癥（210例，58.2%），且這3種血管危險(xiǎn)因素常合并存在（324例，90.7%）。其他相關(guān)因素中，皮層下白質(zhì)缺血性脫髓鞘病變較常見（195例，54.6%），腦梗死（21例，5.8%）及心臟疾?。?3例，6.4%）相對(duì)較少。輔助檢查顯示：本組無頸動(dòng)脈狹窄（＞50%）患者，存在頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者168例（47.1%），其他粥樣硬化伴斑塊的動(dòng)脈還包括鎖骨下動(dòng)脈、無名動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈等，發(fā)生率較低（27例，7.6%）。

男性患者伴有高血壓、動(dòng)脈粥樣硬化斑塊比率較女性多，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其他血管危險(xiǎn)因素，包括糖尿病或糖耐量異常、高脂血癥、皮層下白質(zhì)缺血性脫髓鞘病變、既往腦梗死病史等，男性較女性偏多，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。女性中心臟疾病多于男性，但其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病發(fā)病率男性多于女性，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

2.3 NA-AION與睡眠呼吸暫停、夜間低氧血癥的關(guān)系 本組患者共有225例患者完成了夜間至少4h入睡的睡眠監(jiān)測(cè)。其中可以確診為OSAS 108例（48.0%），夜間低氧血癥患者127例（56.4%）。在所有低氧血癥的患者中仍有19例不能診斷為OSAS（占夜間低氧血癥患者的15.0%）。從患病的程度看，NA-AION患者中OSAS及低氧血癥患者多為輕、中度，重度低氧血癥并不多見。

診斷為OSAS的患者中，男性80例，其中輕度36例，中度18例，重度26例；女性28例，其中輕度12例，中度12例，重度4例。男性O(shè)SAS的發(fā)病率較女性增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（57.1%vs32.9%，P＜0.001），但兩組OSAS嚴(yán)重程度無顯著差異。夜間低氧血癥患者中，男性98例，其中輕度48例，中度41例，重度9例；女性12例，其中輕度12例，中度14例，重度3例。男性夜間低氧血癥的發(fā)病率較女性增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（70.0%vs34.1%，P＜0.001），但兩組嚴(yán)重程度無顯著差異。

表1 NA-AION常見血管危險(xiǎn)因素及性別比較

2.4 NA-AION與夜間低血壓的關(guān)系 本組所有患者均進(jìn)行了24 h動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)。發(fā)現(xiàn)夜間發(fā)生低血壓（收縮壓＜90 mmHg，舒張壓＜60 mmHg）患者67例（18.8%）。在查找夜間低血壓的可能原因中，發(fā)現(xiàn)夜間低氧血癥34例（50.7%），心動(dòng)過緩15例（22.4%），高血壓患者21例（31.3%），原因不明4例（6.0%）。其中夜間低氧血癥但尚不能診斷為OSAS的19例患者均有較明顯的夜間低血壓。在單純高血壓血管危險(xiǎn)因素的69例患者中，18例患者出現(xiàn)了夜間低血壓，占單純高血壓的26.1%，占所有夜間低血壓的26.9%。

2.5 NA-AION與其他疾病或血流動(dòng)力學(xué)異常的關(guān)系 本研究共27例（7.6%）患有血液系統(tǒng)疾病或與之相關(guān)血流動(dòng)力學(xué)異常。其中18例缺鐵性貧血患者，男性10例，均為胃潰瘍等上消化道出血所致；女性8例，均為子宮肌瘤造成貧血。3例確診為真性紅細(xì)胞增多癥。6例為在高原海拔3000 m以上短期居?。?～30 d）的患者。

3 討論

NA-AION是一種突發(fā)無痛性單眼視力下降，多在晨起后發(fā)現(xiàn)以水平或弓形視野缺損為主要表現(xiàn)的視神經(jīng)病變。在本研究中，本病主要發(fā)生在中老年人，男性患者明顯多于女性，且男性較女性更易雙眼受累，這可能與男性全身危險(xiǎn)因素多于女性有關(guān)。

本研究中，血管病常見危險(xiǎn)因素如高血壓、糖尿病及高脂血癥為NA-AION患者的常見因素，占本研究所有患者的90.7%。其中高血壓及高脂血癥更為常見。國(guó)外的研究證實(shí)，高血壓是NA-AION的危險(xiǎn)因素之一，尤其對(duì)于年輕的NA-AION患者，高血壓更為常見[5]。另外，本研究按照性別分組，對(duì)比危險(xiǎn)因素的性別差異，結(jié)果顯示男性患者中高血壓比率較女性顯著增高，所以，對(duì)于男性我們更應(yīng)重視高血壓的控制。

對(duì)于高脂血癥，國(guó)外針對(duì)＜50歲的NAAION患者研究發(fā)現(xiàn)，高脂血癥可能為NAAION的首要危險(xiǎn)因素[6]。國(guó)內(nèi)有研究則認(rèn)為，NA-AION發(fā)病與血脂水平并無相關(guān)性[7]。本研究中高脂血癥在NA-AION患者中較常見。相關(guān)研究得出不同結(jié)果，考慮除與樣本量及可能的地區(qū)差異外，還有可能與研究采取的方法不同有關(guān)。

糖尿病在本研究中也為NA-AION的常見因素。有研究對(duì)25 515例糖尿病的患者進(jìn)行了回顧性隊(duì)列研究，發(fā)現(xiàn)40%的糖尿病患者會(huì)發(fā)生NA-AION[8]。Barbara Giambene等[5]研究則發(fā)現(xiàn)糖尿病并不是NA-AION的發(fā)病誘因。目前研究認(rèn)為糖尿病引起的視神經(jīng)病變較為常見的類型包括NA-AION、糖尿病視盤病變（diabetic papillopathy，DP）、視盤新生血管及視神經(jīng)萎縮[9]。由于前兩種疾病的分類尚存在一定爭(zhēng)議，可能造成相關(guān)研究產(chǎn)生分歧。盡管如此，糖尿病仍為不容忽視的眼部疾病誘因。

對(duì)于NA-AION危險(xiǎn)因素所致其他血管病方面，本研究發(fā)現(xiàn)NA-AION更多的是與腦部白質(zhì)缺血性脫髓鞘疾病相關(guān)，而少伴有腦梗死及冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病。在性別對(duì)比研究中，我們發(fā)現(xiàn)心臟疾病是本研究中唯一女性顯著多于男性的危險(xiǎn)因素，而其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病男性明顯占優(yōu)，可見其他心臟疾病，尤其是心臟節(jié)律方面異?？赡苁桥訬AAION心臟疾患的主要原因，這仍需要更大樣本量的研究進(jìn)一步證實(shí)。

OSAS一直被認(rèn)為是NA-AION發(fā)病的主要誘因。Joshua D. Stein等[10]研究亦證實(shí)，OSAS增加了NA-AION的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。最新對(duì)4個(gè)病例對(duì)照研究的Meta分析研究證實(shí)，OSAS為NA-AION的危險(xiǎn)因素[11]。本研究對(duì)進(jìn)行睡眠監(jiān)測(cè)的NA-AION患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，確診為OSAS的患者占所有監(jiān)測(cè)患者的48.0%。在性別對(duì)比研究中，我們發(fā)現(xiàn)雖然疾病的嚴(yán)重程度在性別方面無明顯差異，但男性O(shè)SAS發(fā)生率顯著多于女性。OSAS引起NA-AION的發(fā)病機(jī)制可能為OSAS引起患者夜間血壓波動(dòng)、夜間低氧血癥，從而導(dǎo)致視盤缺血缺氧[12]。本研究中夜間低氧血癥占56.4%，而且仍有19例低氧血癥尚不能滿足OSAS的診斷，可見，夜間低氧血癥在NA-AION中較OSAS更為常見，提示OSAS導(dǎo)致NA-AION發(fā)病中，低氧血癥可能為主要機(jī)制。

在本研究中，夜間低血壓也是較為常見的NA-AION全身因素，約占所有患者的18.8%。進(jìn)一步分析其原因可能與夜間低氧血癥、心動(dòng)過緩有關(guān)。值得注意的是，有21例高血壓患者發(fā)生了夜間低血壓，其中18例僅有高血壓這一種全身危險(xiǎn)因素，考慮可能是患者在高血壓的控制上，忽視了血壓的波動(dòng)情況，或者過分降壓從而導(dǎo)致NA-AION的發(fā)生。

對(duì)于其他全身因素，需要注意缺鐵性貧血所致的NA-AION。男性多見消化性潰瘍，女性多見子宮肌瘤，應(yīng)積極治療原發(fā)病，從而減少NA-AION的發(fā)生。真性紅細(xì)胞增多癥、短期高原居住也可能為NA-AION的少見全身誘因。

本研究并未針對(duì)NA-AION的解剖學(xué)因素，如小視盤、杯盤比小、視盤玻璃膜疣等與全身因素關(guān)系進(jìn)行研究；另外，本研究為回顧性分析，部分患者輔助檢查資料不全，需要前瞻性、較大樣本量的病例分析來進(jìn)一步明確NAAION的相關(guān)因素。

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