鄭華光，劉慧慧，董漪，程忻，譚澤鋒，李淑娟，桂莉，李瑋，王秦潤琪，隋軼，竇鑫0，高遠(yuǎn)，朱珠，丁紅，楊方，David Wang

2018美國心臟學(xué)會(huì)（American Heart Association，AHA）/美國卒中學(xué)會(huì)（American Stroke Association，ASA）主持編寫的最新急性缺血性卒中診療指南囊括了180項(xiàng)推薦，其中包含50項(xiàng)改寫及61項(xiàng)新的推薦，78項(xiàng)推薦未做更改。中國卒中學(xué)會(huì)官方英文期刊Stroke & Vascular Neurology（SVN）青年審委團(tuán)隊(duì)在第一時(shí)間對(duì)61項(xiàng)新增推薦進(jìn)行了翻譯與解讀。

指南的解讀要求對(duì)推薦級(jí)別及證據(jù)水平必須要有非常清晰的認(rèn)識(shí)，2018指南的證據(jù)推薦是基于2015年8月美國心臟病協(xié)會(huì)（American College of Cardiology，ACC）與AHA合編的版本（表1）。

新版指南在卒中系統(tǒng)的建立、溶栓影像的應(yīng)用、拓展溶栓時(shí)間窗及卒中二級(jí)預(yù)防等方面均進(jìn)行了新的推薦。其中，最引人關(guān)注的是納入了臨床影像不匹配的覺醒卒中和遲發(fā)型卒中患者應(yīng)用Trevo裝置取栓研究（Diffusionweighted Imaging or ComputedTomography Perfusion Assessment with Clinical Mismatch in the Triage of Wake Up and Late Presenting Strokes Undergoing Neurointervention With Trevo，DAWN）及磁共振彌散和灌注加權(quán)成像觀察卒中進(jìn)展研究（Diffusion and Perfusion Imaging Evaluation for Understanding Stroke Evolution，DEFUSE 3）的結(jié)果，將取栓時(shí)間窗延長至24 h。此外，單次靜脈推注替奈普酶（0.4 mg/kg）可作為阿替普酶的替代品；吞咽評(píng)估用以避免吸入式肺炎被列為正式推薦。對(duì)于顱內(nèi)動(dòng)脈疾病的評(píng)估，新版指南認(rèn)為，急性缺血性卒中患者不推薦常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)性影像手段[計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）或磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）判斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄（intracranial artery stenosis，ICAS）或閉塞并制定后續(xù)的二級(jí)預(yù)防策略，同時(shí)，對(duì)于某些急性缺血性卒中患者，應(yīng)用無創(chuàng)性影像手段（CTA或MRA）判斷顱內(nèi)血管床情況并提供額外信息輔助制定后續(xù)的二級(jí)預(yù)防策略可能是合理的。盡管這些檢查手段對(duì)于結(jié)局的效果尚未明確，但對(duì)于由ICAS引起卒中的亞裔患者的治療方法的選擇，特別是支架治療，尚需進(jìn)一步推敲。新版指南并不推薦常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查，雖然推薦級(jí)別較低。根據(jù)新版指南中推薦的發(fā)表順序，將61項(xiàng)新增推薦及其推薦級(jí)別與證據(jù)水平逐一列出如下：

表1 ACC/AHA推薦級(jí)別與證據(jù)水平依據(jù)（更新于2015年8月）

1.當(dāng)在特定的地理區(qū)域范圍內(nèi)存在多家可供選擇的具有靜脈阿替普酶溶栓資質(zhì)的醫(yī)院時(shí)，選擇可提供更高水平卒中診療的醫(yī)院（包括機(jī)械取栓）而繞過最近的一家，其獲益尚不明確，需進(jìn)一步研究證實(shí)。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-NR）

2.為實(shí)現(xiàn)急性缺血性卒中患者接受靜脈阿替普酶溶栓治療時(shí)入院至用藥（door-toneedle，DTN）時(shí)間≤45 min的比例≥50%，建立次級(jí)DTN時(shí)間目標(biāo)是合理的。（推薦級(jí)別：Ⅱb；證據(jù)水平：C-EO）

3.推薦采取多元質(zhì)量改進(jìn)舉措，包括急診教育、能與神經(jīng)科專家及時(shí)溝通的多學(xué)科小組，以安全地增加靜脈溶栓治療。（推薦級(jí)別：Ⅰ，證據(jù)水平：A）

4.通過遠(yuǎn)程卒中/遠(yuǎn)程影像評(píng)估急性缺血性卒中患者是否適于靜脈阿替普酶溶栓治療是有效的。（推薦級(jí)別：Ⅱa，證據(jù)水平：B-R）

5.急性缺血性卒中患者在遠(yuǎn)程指導(dǎo)下應(yīng)用靜脈阿替普酶溶栓治療，與在卒中中心接受靜脈溶栓治療一樣安全有效。（推薦級(jí)別：Ⅱb；證據(jù)水平：B-NR）

6.當(dāng)醫(yī)院不具備卒中醫(yī)療團(tuán)隊(duì)或遠(yuǎn)程卒中系統(tǒng)，通過電話會(huì)診指導(dǎo)社區(qū)醫(yī)師實(shí)施靜脈阿替普酶溶栓治療是可行并安全的。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：C-LD）

7.遠(yuǎn)程卒中網(wǎng)絡(luò)可將適合的急性缺血性卒中患者轉(zhuǎn)運(yùn)至相應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)以接受急性取栓治療。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-NR）

8.推薦參與建設(shè)卒中數(shù)據(jù)庫，以提升與當(dāng)前治療指南的一致性，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)及改善患者結(jié)局。（推薦級(jí)別：Ⅰ，證據(jù)水平：B-NR）

9.應(yīng)建立一套系統(tǒng)，使得具有潛在阿替普酶靜脈溶栓和（或）機(jī)械取栓適應(yīng)證的患者中至少50%可在到達(dá)急診室后的20 min內(nèi)完成腦部影像學(xué)檢查。（推薦級(jí)別：Ⅰ，證據(jù)水平：B-NR）

10.如果患者其他條件都符合，大腦中動(dòng)脈高密度征不應(yīng)作為靜脈溶栓的排除標(biāo)準(zhǔn)。（推薦級(jí)別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-R）

11.不推薦靜脈注射阿替普酶前常規(guī)行磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查來排除顱內(nèi)微出血（CMB）。（推薦級(jí)別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-NR）

12.不應(yīng)因行多模式計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）或MRI，包括灌注成像等檢查而延誤靜脈溶栓治療。（推薦級(jí)別：Ⅲ-有害，證據(jù)水平：B-NR）

13.對(duì)于無腎功能不全病史并疑有顱內(nèi)大血管閉塞且適合血管內(nèi)治療的患者可在未行肌酐檢測前先行CTA檢查。（推薦級(jí)別：Ⅱa，證據(jù)水平：B-NR）

14.對(duì)于符合機(jī)械取栓適應(yīng)證的患者，在已有顱內(nèi)血管影像的同時(shí)行顱外頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈的篩查是合理的，可為篩選患者及計(jì)劃血管內(nèi)治療提供有用的信息。（推薦級(jí)別：Ⅱa，證據(jù)水平：C-EO）

15.對(duì)于發(fā)病在6 h內(nèi)機(jī)械取栓的患者，在完成CT/CTA或MRI/MRA檢查后，不推薦再行其他額外的灌注成像檢查。（推薦級(jí)別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-R）

16.對(duì)于前循環(huán)大血管閉塞的急性缺血性卒中患者，如果距最后看起來正常時(shí)間在6～24 h內(nèi)，推薦進(jìn)行CT灌注、MRI彌散或灌注加權(quán)成像，幫助篩選適合機(jī)械取栓的患者，但是必須嚴(yán)格符合隨機(jī)對(duì)照研究中證實(shí)的可以帶來獲益的影像和其他標(biāo)準(zhǔn)的患者才可以進(jìn)行機(jī)械取栓。（推薦級(jí)別：Ⅰ，證據(jù)水平：A）

17.必須糾正低血壓與低血容量，從而確保全身灌注以支持器官功能。（推薦級(jí)別：Ⅰ，證據(jù)水平：C-EO）

18.對(duì)于發(fā)病3～4.5 h內(nèi)的輕型卒中患者，應(yīng)用靜脈阿替普酶溶栓治療是合理的，但應(yīng)考慮治療的風(fēng)險(xiǎn)獲益比。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-NR）

19.對(duì)于既往MRI顯示少量（1～10個(gè)）微出血的患者，應(yīng)用靜脈阿替普酶治療是合理的。（推薦級(jí)別：Ⅱa，證據(jù)水平：B-NR）

20.對(duì)于既往MRI顯示大量（＞10個(gè)）微出血的患者，應(yīng)用靜脈阿替普酶治療可能增加顱內(nèi)出血風(fēng)險(xiǎn)，治療獲益無法確定。如果有顯著潛在獲益，溶栓治療可能是合理的。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-NR）

21.對(duì)于已知患有鐮狀細(xì)胞病的成年急性缺血性卒中患者，應(yīng)用靜脈阿替普酶溶栓治療是合理的。（推薦級(jí)別：Ⅱa，證據(jù)水平：B-NR）

22.靜脈溶栓（橋接或未橋接血管內(nèi)治療）后24 h內(nèi)的抗栓治療是否存在風(fēng)險(xiǎn)尚不明確，但如若患者在未行靜脈溶栓治療前已存在并發(fā)癥，抗栓可顯著獲益，而未給予抗栓治療將增加嚴(yán)重不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，那么抗栓治療是可以考慮的。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-NR）

23.無證據(jù)表明單次靜脈推注替奈普酶（0.4 mg/kg）優(yōu)于或不劣于阿替普酶，但對(duì)于神經(jīng)功能輕微缺損且不伴有顱內(nèi)大血管閉塞的卒中患者，可以考慮應(yīng)用替奈普酶替代阿替普酶。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-R）

24.不推薦超聲溶栓作為靜脈溶栓的輔助治療。（推薦級(jí)別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-R）

25.距最后看起來正常時(shí)間6～16 h的急性缺血性卒中患者，如果存在前循環(huán)大血管閉塞，且滿足DAWN及DEFUSE 3研究的其他入選標(biāo)準(zhǔn)，推薦機(jī)械取栓。（推薦級(jí)別：Ⅰ，證據(jù)水平：A）

26.距最后看起來正常時(shí)間6～24 h的急性缺血性卒中患者，如果存在前循環(huán)大血管閉塞，且滿足DAWN研究的其他入選標(biāo)準(zhǔn)，機(jī)械取栓是合理的。（推薦級(jí)別：Ⅱa，證據(jù)水平：B-R）

27.對(duì)于機(jī)械取栓的患者，在治療過程中及治療結(jié)束后的24 h內(nèi)將血壓調(diào)整至≤180/105 mmHg是合理的。（推薦級(jí)別：Ⅱa，證據(jù)水平：B-NR）

28.對(duì)于行機(jī)械取栓并獲得成功再灌注的患者，調(diào)整血壓至≤180/105 mmHg可能是合理的。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-NR）

29.對(duì)于輕型卒中患者的二級(jí)預(yù)防，發(fā)病24 h內(nèi)啟動(dòng)雙聯(lián)抗血小板治療（阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷），持續(xù)用藥21 d，對(duì)降低90 d內(nèi)卒中復(fù)發(fā)有效。（推薦級(jí)別：Ⅱa，證據(jù)水平：B-R）

30.不推薦將替格瑞洛（代替阿司匹林）應(yīng)用于輕型卒中患者的急性期治療。（推薦級(jí)別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-R）

31.短期抗凝治療對(duì)非閉塞性、顱外段血管腔內(nèi)血栓所致的急性缺血性卒中的有效性及安全性尚不明確。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：C-LD）

32.Xa因子拮抗劑對(duì)急性缺血性卒中的有效性及安全性尚不明確，仍需進(jìn)一步臨床試驗(yàn)證實(shí)。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：C-LD）

33.對(duì)于急性缺血性卒中患者，如伴有其他共?。ㄈ缤瑫r(shí)合并有急性冠狀動(dòng)脈事件、急性心功能衰竭、主動(dòng)脈夾層、溶栓后出血轉(zhuǎn)化或先兆子癇/子癇），早期降壓治療是有指征的，初始血壓降低15%可能是安全的。（推薦級(jí)別：Ⅰ，證據(jù)水平：C-EO）

34.對(duì)于未接受靜脈阿替普酶或血管內(nèi)治療的患者，如血壓≥220/120 mmHg，同時(shí)不伴有其他需要緊急降壓治療的合并癥，在發(fā)病初期48～72 h內(nèi)啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療的療效是無法確定的。在卒中發(fā)作后最初24 h內(nèi)將血壓降低15%可能是合理的。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：C-EO）

35.如患者住院期間神經(jīng)功能穩(wěn)定，但血壓＞140/90 mmHg，啟動(dòng)或重新啟動(dòng)降壓治療是安全的，除伴有禁忌證外，長期控制血壓是合理的。（推薦級(jí)別：Ⅱa，證據(jù)水平：B-R）

36.患者開始進(jìn)食、飲水或口服藥物前篩查吞咽障礙是合理的，有助于識(shí)別高危誤吸患者。（推薦級(jí)別：Ⅱa，證據(jù)水平：C-LD）

37.急性卒中入院后7 d內(nèi)應(yīng)該開始腸內(nèi)飲食。（推薦級(jí)別：Ⅰ，證據(jù)水平：B-R）

38.對(duì)于吞咽功能障礙的患者，卒中早期（最初的7 d內(nèi)）給予鼻胃管飲食，以及為預(yù)期會(huì)持續(xù)較長時(shí)間（＞2～3周）不能安全吞咽的患者放置經(jīng)皮胃造口導(dǎo)管是合理的。（推薦級(jí)別：Ⅱa，證據(jù)水平：C-EO）

39.實(shí)施口腔衛(wèi)生護(hù)理以降低卒中后肺炎的風(fēng)險(xiǎn)是合理的。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-NR）

40.對(duì)存在運(yùn)動(dòng)功能障礙的急性缺血性卒中患者皮下應(yīng)用預(yù)防劑量的肝素（普通肝素或低分子肝素）獲益尚不明確。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：A）

41.當(dāng)預(yù)防性抗凝治療時(shí)，應(yīng)用預(yù)防劑量的低分子肝素相較于預(yù)防劑量普通肝素的額外獲益尚不明確。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-R）

42.向卒中患者及其家屬適時(shí)推薦姑息治療方式是合理的。醫(yī)務(wù)人員在決策過程中應(yīng)該明確并以患者意愿為中心，特別是在預(yù)后中需要考慮干預(yù)方式或治療的局限性時(shí)。（推薦級(jí)別：Ⅱa，證據(jù)水平：C-EO）

43.大面積腦梗死患者存在合并腦水腫與顱內(nèi)高壓的高風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)與患者（如若可能）和看護(hù)人溝通治療方案及可能出現(xiàn)的結(jié)局。醫(yī)務(wù)人員和看護(hù)人在決策過程中應(yīng)該明確并以患者意愿為中心，特別是在預(yù)后中需要考慮干預(yù)方式或治療的局限性時(shí)。（推薦級(jí)別：Ⅰ，證據(jù)水平：C-EO）

44.對(duì)于腦水腫引起急性重度神經(jīng)功能惡化的患者，采取短期中度過度通氣作為一種過渡療法（PCO2目標(biāo)值30～34 mmHg）是合理的。（推薦級(jí)別：Ⅱa，證據(jù)水平：C-EO）

45.對(duì)于所有急性缺血性卒中患者，常規(guī)行MRI檢查不符合成本效益原則，不推薦用于初始診斷或計(jì)劃后續(xù)治療。（推薦級(jí)別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-NR）

46.對(duì)于某些急性缺血性卒中患者可考慮行MRI檢查，以便為初步診斷或計(jì)劃后續(xù)治療提供補(bǔ)充信息，盡管其對(duì)結(jié)局的影響并不明確。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：C-EO）

47.對(duì)于急性頸動(dòng)脈供血區(qū)非致殘性缺血性卒中[改良的Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）0～2分]并適合頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除或支架術(shù)的患者，應(yīng)常規(guī)于入院后24 h內(nèi)行無創(chuàng)性頸動(dòng)脈血管影像學(xué)檢查。（推薦級(jí)別：Ⅰ，證據(jù)水平：B-NR）

48.對(duì)于急性缺血性卒中患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)性影像學(xué)檢查（CTA或MRA）來判斷顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞并制定后續(xù)的二級(jí)預(yù)防策略。（推薦級(jí)別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：無獲益 A）

49.對(duì)于某些急性缺血性卒中患者，應(yīng)用無創(chuàng)性影像學(xué)檢查（CTA或MRA）判斷顱內(nèi)血管情況，以提供額外信息輔助制定后續(xù)的二級(jí)預(yù)防策略可能是合理的，盡管其對(duì)結(jié)局的影響尚不明確。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：C-EO）

50.急性缺血性卒中后延長心電監(jiān)測時(shí)程以明確是否伴有心房顫動(dòng)的臨床獲益尚不明確。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-R）

51.對(duì)于部分急性缺血性卒中患者，延長心電監(jiān)測時(shí)程以獲取更多信息輔助制定后續(xù)二級(jí)預(yù)防策略可能是合理的，盡管其對(duì)結(jié)局的影響尚不明確。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：C-EO）

52.不推薦對(duì)于所有急性缺血性卒中患者常規(guī)行超聲心動(dòng)圖檢查以制定后續(xù)二級(jí)預(yù)防策略，這種做法不符合成本效益原則。（推薦級(jí)別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-NR）

53.對(duì)于部分急性缺血性卒中患者，超聲心動(dòng)圖檢查可進(jìn)一步提供更多信息用以輔助制定后續(xù)二級(jí)預(yù)防策略，可能是合理的。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-R）

54.對(duì)于所有因動(dòng)脈粥樣硬化引起卒中的患者，盡管其并未服用大劑量他汀類藥物，不推薦常規(guī)檢測血膽固醇水平。（推薦級(jí)別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-R）

55.對(duì)于考慮為動(dòng)脈粥樣硬化性缺血性卒中并已服用最佳劑量他汀類藥物治療的患者，檢測血膽固醇水平可能有助于發(fā)現(xiàn)那些需要在門診使用前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌9（proprotein convertase subtilisin/kexin type 9，PCSK9）抑制劑治療的患者，從而降低未來的心血管死亡、心肌梗死或卒中風(fēng)險(xiǎn)。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-R）

56.對(duì)于新近發(fā)生缺血性卒中的患者，不推薦常規(guī)行阻塞性睡眠呼吸暫停（obstructive sleep apnea，OSA）篩查。（推薦級(jí)別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-R）

57.對(duì)于既往接受抗血小板聚集治療的非心源性急性缺血性卒中患者，改用華法林進(jìn)行卒中二級(jí)預(yù)防是無獲益的。（推薦級(jí)別：Ⅲ-無獲益，證據(jù)水平：B-R）

58.對(duì)于適合他汀類藥物治療的急性缺血性卒中患者，在院內(nèi)啟動(dòng)他汀類藥物治療是合理的。（推薦級(jí)別：Ⅱa，證據(jù)水平：C-LD）

59.對(duì)于吸煙的急性缺血性卒中患者，在院內(nèi)啟動(dòng)高強(qiáng)度行為調(diào)整治療是合理的。（推薦級(jí)別：Ⅱa，證據(jù)水平：B-R）

60.對(duì)于吸煙的急性缺血性卒中患者，可考慮于院內(nèi)啟動(dòng)伐尼克蘭藥物干預(yù)。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-R）

61.對(duì)于吸煙的急性缺血性卒中患者，可考慮在住院期間啟動(dòng)藥物聯(lián)合行為支持的干預(yù)措施。（推薦級(jí)別：Ⅱb，證據(jù)水平：B-R）

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指南原文鏈接：Powers WJ，Rabinstein AA，Ackerson T，American Heart Association Stroke Council.2018 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke：A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke，2018 Jan 24. pii：STR.0000000000000158. doi：10.1161/STR.0000000000000158.

http：//stroke.ahajournals.org/content/