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        房顫患者如何選擇抗凝藥

        2018-02-08 06:01:34胡榮
        大眾健康 2018年1期
        關(guān)鍵詞:抗凝藥華法林心房

        胡榮

        對于房顫患者來說,需要終身服用抗凝藥來預(yù)防中風。然而有些患者卻不知道要吃抗凝藥,或是吃錯了藥,從而造成中風悲劇的發(fā)生。

        對于動脈粥樣硬化導(dǎo)致的中風,阿司匹林具有明確的預(yù)防復(fù)發(fā)的作用。但是有一種特殊的中風類型,阿司匹林卻無能為力,這種特殊類型的中風叫腦栓塞。腦栓塞是由來自心臟的血栓脫落后,隨動脈血流栓在腦血管,導(dǎo)致偏癱、偏盲、失語等一系列致殘癥狀,而阿司匹林對這種特殊類型的腦栓塞毫無預(yù)防作用。

        大部分心臟血栓由房顫引起

        首先,簡單說一下心臟里為什么會有栓子。先天性心臟病、心力衰竭、心肌梗死都會使心臟出現(xiàn)血栓,但是最常見的心臟血栓來源還是心房顫動(簡稱房顫)導(dǎo)致的。

        正常時心臟的心房每分鐘有規(guī)律地跳50次~100次,并負責把血液擠到心室,左心室再把血液泵到動脈,“灌溉”身體的各個器官。房顫時心房快速而無規(guī)律地亂跳,可以達到200次~300次/分。心房失去有規(guī)律的強力收縮能力,變成顫動或蠕動,心房的血液不能快速有效地擠到心室,而是在心房內(nèi)形成渦流湍流。正所謂“流水不腐,戶樞不蠹”,失去有效流動性的血液就容易在心房形成血栓,尤其是左心房的心耳部是房顫患者最容易長血栓的部位。

        而且,隨著年齡等危險因素的增加,血栓形成的風險也加大了,并有可能隨動脈的血液流動栓在身體的各個器官,其中最常見(70%)的部位就是腦血管栓塞,簡稱腦栓塞。在缺血性中風中,很大比例的類型就是上述房顫血栓脫落形成的腦栓塞。

        阿司匹林預(yù)防不了房顫血栓

        先要了解一下兩種不同的血栓類型:冠心病和心絞痛的血栓以血小板聚集為主,這時就需要阿司匹林抑制血小板的聚集;房顫的血栓形成源自凝血異常造成,此時需要服用針對凝血因子的藥物,如華法林和新型口服抗凝藥。

        有些房顫患者選擇阿司匹林作為預(yù)防房顫血栓藥物,但是,已經(jīng)有非常多的臨床試驗顯示,阿司匹林對房顫血栓的預(yù)防是無效的。研究顯示,用華法林進行抗凝能使非瓣膜病房顫腦卒中率減少約70%,死亡率減少26%。而新型口服抗凝劑預(yù)防血栓的效果和華法林相當或更好,更主要的益處是減少了華法林的出血風險,避免了華法林血液監(jiān)測的不便。

        所有房顫患者都需要吃抗凝藥嗎

        臨床上,醫(yī)生會根據(jù)患者栓塞發(fā)生的風險進行評分,高?;颊咝枰萌A法林。這些危險因素包括:既往栓塞病史、短暫腦缺血發(fā)作、年齡≥75歲(以上3項,每項積2分);心力衰竭(左室射血分數(shù)≤40%)、高血壓、糖尿病、女性、年齡65歲~74歲、血管疾病等(每項積1分)。危險因素越多,風險越大。積分2分及2分以上均需要華法林或新型口服抗凝藥物抗凝預(yù)防血栓。

        華法林治療和預(yù)防血栓的作用是通過降低依賴維生素K的凝血因子的合成。

        因為許多食品和藥物都會對華法林的抗凝作用有影響,服用的劑量隨遺傳因素、用藥原因和飲食因素而不同,所以需要頻繁監(jiān)測血液指標并調(diào)整劑量以達到合適的水平(這個指標叫國際標準化比值或INR)。如果沒有達到目標水平,患者血栓的風險增加;而超過目標水平,出血風險增加。通常在開始服用華法林時需1周左右復(fù)查一次,INR值穩(wěn)定后仍要每個月復(fù)查一次保持血液INR值在2.0~3.0,才能有效預(yù)防血栓,并把出血風險降到最低。

        需要提醒患者的是,開始服用華法林時一定要在醫(yī)生的監(jiān)督下調(diào)整劑量,因為華法林在不同人之間甚至同一個人不同狀態(tài)下都會有抗凝強度的波動,一定要遵照醫(yī)囑調(diào)整和服用華法林,減少栓塞和出血的風險。由于許多食品和藥物都會對華法林的抗凝作用有影響,建議飲食上每天吃的要相對固定,新增藥物要及時復(fù)查血液INR值。

        新型口服抗凝藥(比如達比加群和利伐沙班)通過作用于特定的凝血因子或凝血酶直接發(fā)揮作用。它們應(yīng)用時效果可預(yù)測,所以不需要監(jiān)測血液指標,也不需要調(diào)整劑量。應(yīng)用更方便,出血風險小于或等于華法林,目前已被歐美指南作為一類推薦預(yù)防房顫血栓。

        如何選擇抗凝藥

        所有的抗凝藥物都會增加出血風險,華法林導(dǎo)致出血風險增加時,可以應(yīng)用維生素K或血制品來補充凝血因子。而新型口服抗凝藥目前沒有特異解救藥物。

        華法林的作用可以持續(xù)幾天,如果漏服一次華法林,抗凝作用不受明顯影響。新型口服抗凝藥的作用時間比華法林短。而漏服一次新型口服抗凝藥,抗凝作用會迅速下降。應(yīng)用華法林的患者如果需要手術(shù)或有創(chuàng)操作,需要停用華法林好幾天,在停用的時候,可能需要應(yīng)用皮下注射抗凝藥或住院靜脈點滴抗凝藥來防止血栓(稱為橋接)。新型口服抗凝藥物因為作用時間短,很少需要橋接,術(shù)前停用1到兩天即可。

        華法林可以應(yīng)用于所有房顫需要抗凝的患者;新型口服抗凝藥對于房顫卒中預(yù)防和深靜脈血栓及肺栓塞的治療和預(yù)防作用已經(jīng)得到證實,但不應(yīng)該用于機械心臟瓣膜合并患者,中重度二尖瓣狹窄合并房顫的患者也不推薦。endprint

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