孫鑫

摘要：成本管理作為財(cái)務(wù)管理的組成部分，對(duì)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)有著重要意義，醫(yī)院想要降低成本、提高經(jīng)營(yíng)效益、取得競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，必須使成本控制管理在成本核算的基礎(chǔ)上進(jìn)行。成本核算作為核算方法，其側(cè)重于從不同成本中心收集該中心的成本情況，對(duì)科室成本情況進(jìn)行全面展示，將成本分配到所有成本中心，使核算更加精細(xì)化。是適應(yīng)社會(huì)發(fā)展和醫(yī)療體制改革的要求，提高醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力的有效工具。而如何將其有效的用于醫(yī)院管理中，是當(dāng)前急需解決的問(wèn)題。本文首先分析成本核算在醫(yī)院管理中的應(yīng)用，然后分析成本核算的方法和重點(diǎn)，最終分析成本核算的發(fā)展要求。

關(guān)鍵詞：成本核算；醫(yī)院管理；核算方法；發(fā)展要求

醫(yī)療成本核算是指醫(yī)院將其業(yè)務(wù)活動(dòng)中所發(fā)生的各種耗費(fèi)按照核算對(duì)象進(jìn)行歸集和分配，計(jì)算出總成本和單位成本的過(guò)程[1]，其目的是真實(shí)反映醫(yī)療活動(dòng)的財(cái)務(wù)狀況和經(jīng)營(yíng)成果。對(duì)醫(yī)療服務(wù)、藥品銷(xiāo)售、制劑生產(chǎn)過(guò)程中所發(fā)生的費(fèi)用根據(jù)不同的成本對(duì)象歸集。為醫(yī)院財(cái)務(wù)決策提供全面、客觀的憑證，預(yù)防資源浪費(fèi)現(xiàn)象的出現(xiàn)。對(duì)提升醫(yī)院實(shí)力、優(yōu)化資源配置意義重大。如何在實(shí)踐中創(chuàng)新成本核算模式、解決醫(yī)院?jiǎn)栴}，是醫(yī)院管理的關(guān)注重點(diǎn)，現(xiàn)從以下幾點(diǎn)綜述。

一、醫(yī)院管理中成本核算的應(yīng)用情況

醫(yī)院成本核算從應(yīng)用主體、核算對(duì)象區(qū)分為患病類(lèi)型、科室需求、醫(yī)療項(xiàng)目三種。

患病類(lèi)型是以患者為中心進(jìn)行成本核算通過(guò)財(cái)務(wù)報(bào)表一一展示各種疾病的治療費(fèi)用、人力成本等，將其與不同時(shí)期進(jìn)行對(duì)比，使財(cái)務(wù)人員更加清晰、直觀的發(fā)現(xiàn)核算中存在的問(wèn)題。同時(shí)，這種核算模式還能提高財(cái)務(wù)信息的透明度，為患者提供更多的可靠信息，提高醫(yī)院的綜合實(shí)力。科室需求成本是將醫(yī)院成本分為醫(yī)療活動(dòng)部門(mén)、多個(gè)科室，由科室提出醫(yī)療活動(dòng)成本需求，并提供所需求的材料清單。清單由財(cái)務(wù)部門(mén)統(tǒng)一核對(duì)、記錄的，一旦財(cái)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)清單上出現(xiàn)不真實(shí)現(xiàn)象，立即通知科室補(bǔ)充、修改，直到確認(rèn)無(wú)誤為止。另外，以科室需求進(jìn)行核算的模式，還包括醫(yī)院工作人員的開(kāi)支指標(biāo)、績(jī)效考核等，從而完善管理制度，激發(fā)工作人員的工作熱情，提高工作效率，保證醫(yī)療資源的合理分配。醫(yī)療項(xiàng)目多指根據(jù)不同的醫(yī)療項(xiàng)目、教育活動(dòng)等成本進(jìn)行立項(xiàng)研究，該核算模式常見(jiàn)于醫(yī)院實(shí)驗(yàn)、科研中，能準(zhǔn)確、詳細(xì)的記錄報(bào)表中的成本、設(shè)備需求，保證財(cái)務(wù)監(jiān)督工作的正常進(jìn)行，提供工作效率[3]。以上三種核算模式，以科室需求核算在醫(yī)院成本核算中比較常用。

二、醫(yī)院管理中成本核算方法和重點(diǎn)

（一）成本核算方法

1.直接成本的歸集

直接成本是指科室為開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)而發(fā)生的能夠直接計(jì)入或采用一定方法計(jì)算后直接計(jì)入的各種支出。醫(yī)院在成本歸集期間，所依據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)和核算結(jié)果關(guān)系密切。醫(yī)院成本核算管理中，較為常用的歸集方法為：工作人員薪酬、公務(wù)費(fèi)、原材料費(fèi)、業(yè)務(wù)費(fèi)等，按照實(shí)際的發(fā)生數(shù)目進(jìn)行計(jì)算；維修、采購(gòu)費(fèi)用中所提取的，能影響醫(yī)療成本的費(fèi)用。由于醫(yī)院醫(yī)療項(xiàng)目、管理模式的不同，所使用的歸集方法也不同，比如：折舊法，該方法多從固定資產(chǎn)中進(jìn)行計(jì)提，初期計(jì)提的費(fèi)用多，后期計(jì)提的費(fèi)用少；平均年限法，該方法是按照使用年限，將固定資產(chǎn)平均納入各時(shí)期的成本核算中，更加適用于圖書(shū)、房屋中。

2.間接成本的分?jǐn)?/p>

間接成本是指為開(kāi)展醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)而發(fā)生的不能直接計(jì)入、需要按照一定原則和標(biāo)準(zhǔn)分配計(jì)入的各項(xiàng)支出。間接性的成本進(jìn)行分?jǐn)倳r(shí)，按照受益原則將非項(xiàng)目科室中的成本，分?jǐn)傊疗渌剖抑校Ｓ玫姆謹(jǐn)偡椒殡p重分配法、直接法。當(dāng)前，醫(yī)院的成本核算法已從原本的完全成本法，轉(zhuǎn)變?yōu)橹圃斐杀痉?。所謂的完全成本法，是將某時(shí)期的固定、變動(dòng)費(fèi)用，都納入成本核算法中；而制造成本法則是將醫(yī)療活動(dòng)中的全部費(fèi)用，劃分為期間費(fèi)用、制造費(fèi)用，將變動(dòng)費(fèi)用納入產(chǎn)品的成本核算中。同時(shí)，還將固定費(fèi)用作為期間性的費(fèi)用，納入當(dāng)時(shí)的損益，最終以總收入減項(xiàng)的形式呈現(xiàn)。完全成本法并不能完全反映產(chǎn)品的銷(xiāo)售量變化情況，制造成本法則重視變動(dòng)成本效益，能準(zhǔn)確揭露成本、數(shù)量規(guī)律，從某種程度上簡(jiǎn)化成本核算工作?；趦煞N成本核算方法的不同，日常成本核算時(shí)多在變動(dòng)成本上，進(jìn)行固定制造費(fèi)用、變動(dòng)費(fèi)用的統(tǒng)計(jì)[4]。

醫(yī)院作為公益性的單位，經(jīng)營(yíng)管理中不能單純性的追求效益，但可使用制造成本核算法來(lái)制定成本目標(biāo)，編制成本預(yù)算方案。若醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施按照病種支付費(fèi)用的方式，醫(yī)院應(yīng)估算病種的固定、變動(dòng)成本，并預(yù)測(cè)保證成本的工作量，強(qiáng)化醫(yī)療成本管控。針對(duì)醫(yī)院進(jìn)行的長(zhǎng)期投資，如醫(yī)療設(shè)備的引入，可依據(jù)完全成本法核算成本。

（二）成本核算重點(diǎn)

1.病種醫(yī)療成本的核算

病種成本核算是以病種作為核算對(duì)象，按一定流程和方法進(jìn)行歸集相關(guān)費(fèi)用，從而計(jì)算病種成本。對(duì)病種醫(yī)療成本進(jìn)行核算，是改革醫(yī)療收費(fèi)制度的關(guān)鍵，這種核算不但能真實(shí)、準(zhǔn)確的反映醫(yī)療成本，還能為醫(yī)療補(bǔ)償、保險(xiǎn)制度等提供更有利的保障，同時(shí)為病種付費(fèi)提供收費(fèi)依據(jù)。

2.醫(yī)療設(shè)備成本的核算

這里所說(shuō)的醫(yī)療設(shè)備，多指大型醫(yī)療設(shè)備，在對(duì)這種設(shè)備成本進(jìn)行核算時(shí)，多依據(jù)檢查費(fèi)用。對(duì)于醫(yī)院來(lái)講，引入大型醫(yī)療設(shè)備，對(duì)推動(dòng)醫(yī)院發(fā)展意義重大。大型醫(yī)療設(shè)備的成本核算，多由分類(lèi)系數(shù)、折舊率、變動(dòng)成本等要素組成。另外，在核算這類(lèi)設(shè)備的成本時(shí)，還要制定規(guī)范性的標(biāo)準(zhǔn)，比如：工作量、設(shè)備的折舊年限、人員的配置等。從醫(yī)院的投資上看，引入的大型醫(yī)療設(shè)備屬于長(zhǎng)期投資，具有變動(dòng)能力差、投資大的特征[5]。若引入前未進(jìn)行嚴(yán)格的預(yù)算，就隨意將其引入，將會(huì)造成資源的嚴(yán)重浪費(fèi)。因此，成本核算管理中，多從預(yù)算水平上提高成本的控制、預(yù)算能力。同時(shí)，還要比對(duì)、分析凈現(xiàn)值、投資回收期等成本，便于更好考察投資效益。大型醫(yī)療設(shè)備的成本核算管理中，必須從預(yù)算、決策、計(jì)劃、控制、評(píng)價(jià)等活動(dòng)中，才能充分發(fā)揮成本管理職能。

3.藥品成本的核算

當(dāng)前，大多數(shù)醫(yī)院的藥品成本占據(jù)總收入的一半左右，以藥物成本養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員是藥品費(fèi)用不斷上漲的關(guān)鍵，再加上藥品費(fèi)用的高回扣、虛假定價(jià)等，導(dǎo)致藥品價(jià)格不斷變化。強(qiáng)化藥品監(jiān)管，落實(shí)醫(yī)藥核算，是改革醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要工作。當(dāng)前，醫(yī)院在核算藥品成本時(shí)，多從加成指數(shù)法上進(jìn)行。報(bào)告顯示，多數(shù)醫(yī)院將藥品的加成指數(shù)定為12%，為價(jià)格虛假定價(jià)提供保障。為從根本上解決該問(wèn)題，多數(shù)研究學(xué)者開(kāi)始將效益和成本、經(jīng)濟(jì)學(xué)成本應(yīng)用其中，對(duì)促進(jìn)醫(yī)患合理用藥意義重大。endprint

此外，為進(jìn)一步的提高成本核算質(zhì)量，還要從這樣幾點(diǎn)強(qiáng)化成本核算：健全組織體系。成本核算涉及醫(yī)院、工作人員、科室利益，為保證成本核算工作的正常進(jìn)行，需建立各職能相協(xié)調(diào)的管理組織體系；合理劃分費(fèi)用界限。明確區(qū)分成本、其他費(fèi)用界限，專(zhuān)項(xiàng)支出、成本費(fèi)用界限，間接、直接費(fèi)用界限；完善服務(wù)體系。成本核算和財(cái)務(wù)核算不同，現(xiàn)行的會(huì)計(jì)制度、財(cái)務(wù)制度并未明確規(guī)定成本核算，在進(jìn)行成本核算前，需根據(jù)成本核算管理要求，建立核算賬簿、賬戶(hù)，便于歸結(jié)、分?jǐn)偝杀举M(fèi)用[6]。

三、醫(yī)院管理中成本核算的發(fā)展要求

（一）從預(yù)決算管理到集約型管理

預(yù)算、決算管理能真實(shí)的反映醫(yī)院的財(cái)務(wù)情況、經(jīng)費(fèi)保障度，方便醫(yī)院管理者更好指導(dǎo)財(cái)務(wù)工作，保證費(fèi)用的正確使用，并在醫(yī)療收入、上級(jí)下?lián)苜M(fèi)用數(shù)額中科學(xué)使用，實(shí)現(xiàn)均衡收支需求。但從實(shí)際工作看，雖預(yù)決算能從某種程度上監(jiān)管、調(diào)節(jié)醫(yī)院開(kāi)支，但也存在輕視支出、重視收入的現(xiàn)象。伴隨著醫(yī)療體制改革的深入，單純性的預(yù)決算已無(wú)法滿(mǎn)足醫(yī)院發(fā)展需求，這就要求醫(yī)院重視經(jīng)濟(jì)效益、支出中的核算管理，嚴(yán)格把控成本消耗，使醫(yī)院粗放型的經(jīng)濟(jì)管理，轉(zhuǎn)變?yōu)榧s型管理，從而提高管理水平、經(jīng)濟(jì)效益。另外，還要積極、主動(dòng)的探究符合醫(yī)療改革的管理機(jī)制，為醫(yī)療體制的進(jìn)一步改革提供保障，建立規(guī)范、高效的醫(yī)療服務(wù)機(jī)制[7]。

（二）從不完全核算到全成本核算管理

醫(yī)院初始成本核算管理時(shí)，因自身經(jīng)濟(jì)條件有限，多數(shù)應(yīng)納入成本核算中的項(xiàng)目，比如：管理費(fèi)用、工作人員工資等，并未納入成本核算中。這種不完全的核算管理，所形成的數(shù)據(jù)也不完整，甚至缺乏重要的成本核算內(nèi)容，導(dǎo)致國(guó)有資產(chǎn)大量流失，阻礙著醫(yī)療服務(wù)體制的改革，不利于新醫(yī)改的推行[8]。這種情況下，為更好適應(yīng)成本核算管理，需將不完全的成本核算，轉(zhuǎn)變?yōu)槿杀竞怂愎芾怼Ｈ杀竞怂愎芾硎且环N全員參與的管理方法，不但能滿(mǎn)足橫向聯(lián)合高效、優(yōu)質(zhì)的管理需求，還能提高醫(yī)院管理水平和醫(yī)療資源利用率，減少醫(yī)療成本，提高醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

（三）從手工核算到網(wǎng)絡(luò)成本核算管理

因醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)涉及的工作面比較廣，專(zhuān)業(yè)分工精密，各部門(mén)、科目需密切聯(lián)系，再加上該服務(wù)是按照項(xiàng)目收費(fèi)的，在對(duì)成本進(jìn)行核算時(shí)，涉及的數(shù)據(jù)較為繁瑣，若使用傳統(tǒng)的手工形式進(jìn)行核算，不但無(wú)法保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，還影響工作效率。因此，醫(yī)院要將成本核算理念納入其中，積極適應(yīng)網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)、知識(shí)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展需求，合理使用網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)來(lái)管控、核算醫(yī)療成本，在保證自動(dòng)化、信息化核算成本的同時(shí)，盡可能的實(shí)現(xiàn)收集、傳輸、匯總核算數(shù)據(jù)目標(biāo)，提高成本核算管理工作效率。

四、小結(jié)

綜上所述，醫(yī)院成本核算能有效控制醫(yī)院的成本，使醫(yī)療資源配置更加合理，對(duì)提高醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理水平有重大作用，且隨著近年市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的激烈，成本核算占據(jù)的醫(yī)院地位越來(lái)越突出。本文通過(guò)對(duì)成本核算進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，病種核算、科室核算、醫(yī)療項(xiàng)目核算是常用形式，而網(wǎng)絡(luò)成本核算、全成本核算等作為成本核算未來(lái)的發(fā)展要求，成本核算管理中必須遵循客觀、真實(shí)的原則，并在實(shí)踐中進(jìn)行核算模式的創(chuàng)新，在滿(mǎn)足醫(yī)院管理需求的同時(shí)，減少醫(yī)療成本，提高服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)可持續(xù)發(fā)展。

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（作者單位：石河子市人民醫(yī)院財(cái)務(wù)科）endprint