胡曉寧

【摘要】隨著醫(yī)改的深入與全面推進(jìn)，多元化辦醫(yī)格局的形成，以及藥品零差率等政策的出臺(tái)，為醫(yī)院的生存與發(fā)展帶來(lái)前所未有的挑戰(zhàn)?？?jī)效管理作為一種新型創(chuàng)新的管理方法，既是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)的有效手段，也是提升運(yùn)營(yíng)效益、服務(wù)水平，激發(fā)職工積極性和創(chuàng)造性的有利舉措，在醫(yī)院管理中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院 指標(biāo)設(shè)計(jì) 績(jī)效評(píng)價(jià)

績(jī)效評(píng)價(jià)體系是醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效管理核心的內(nèi)容之一，其通過(guò)充分運(yùn)用績(jī)效的管理工具，使其成為醫(yī)院在內(nèi)部管理中構(gòu)建價(jià)值鏈的重要環(huán)節(jié)，從而促進(jìn)醫(yī)院的管理水平得到明顯的提升。

一、公立醫(yī)院進(jìn)行績(jī)效管理基本的內(nèi)涵

一是公立醫(yī)院績(jī)效管理是通過(guò)對(duì)組織活動(dòng)的目標(biāo)進(jìn)行設(shè)計(jì)，并考評(píng)目標(biāo)達(dá)到的效果，進(jìn)而促使相關(guān)的責(zé)任人能夠?qū)υ摻Y(jié)果負(fù)責(zé)，從而實(shí)現(xiàn)高效的組織行為。

二是績(jī)效管理將管理的重點(diǎn)轉(zhuǎn)向以績(jī)效為基礎(chǔ)的責(zé)任制，在整個(gè)管理的過(guò)程中體現(xiàn)對(duì)組織活動(dòng)的目標(biāo)以及實(shí)現(xiàn)目標(biāo)的效果的重視。

三是公立醫(yī)院應(yīng)建立在績(jī)效考核基礎(chǔ)上的責(zé)任制，因此必須對(duì)個(gè)人活動(dòng)以及組織績(jī)效加以評(píng)價(jià)，從而形成了對(duì)個(gè)人活動(dòng)及組織績(jī)效的考評(píng)。

四是公立醫(yī)院的績(jī)效考評(píng)要通過(guò)科學(xué)的設(shè)計(jì)指標(biāo)體系，對(duì)組織或個(gè)人所實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)效果進(jìn)行客觀(guān)的反映，從而為管理者對(duì)資源的分配、約束以及實(shí)施相應(yīng)的組織激勵(lì)提供依據(jù)。

二、醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)存在的制約因素

（一）對(duì)歷史累計(jì)的因素進(jìn)行處理

公立醫(yī)院是一個(gè)運(yùn)營(yíng)環(huán)境、產(chǎn)品模式以及業(yè)務(wù)都具有較高穩(wěn)定性的組織，所以其歷史累計(jì)會(huì)對(duì)其當(dāng)期的績(jī)效產(chǎn)生較大的影響，將其中歷史性因素與當(dāng)期努力的因素加以準(zhǔn)確的區(qū)分是體現(xiàn)評(píng)價(jià)的客觀(guān)性以及公正性的關(guān)鍵問(wèn)題，也是其中主要的一個(gè)難點(diǎn)問(wèn)題。比如，如果在醫(yī)院以及科室間單純進(jìn)行橫向的比較，能夠突出先進(jìn)，并對(duì)后進(jìn)形成鞭策，但是歷史因素往往對(duì)先進(jìn)者更有利，從而造成了“強(qiáng)者恒強(qiáng)”問(wèn)題；如果在醫(yī)院及科室間單純采取與本院的歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行縱向的比較，能夠突出當(dāng)期的努力結(jié)果，并使先進(jìn)感到壓力，而后進(jìn)也能看到希望，但是這樣一來(lái)歷史數(shù)據(jù)就會(huì)對(duì)后進(jìn)者更有利，從而產(chǎn)生“鞭打快?！眴?wèn)題。

（二）公立醫(yī)院或科室差異的剔除處理

醫(yī)院性質(zhì)、規(guī)模、功能定位等方面的不同，醫(yī)院自身的條件及服務(wù)在市場(chǎng)環(huán)境中的差異比較大，而業(yè)務(wù)的績(jī)效中有相當(dāng)多的差異是由于這些客觀(guān)的原因所造成的，準(zhǔn)確剔除這些客觀(guān)差異，是對(duì)醫(yī)院差異進(jìn)行客觀(guān)衡量的主要體現(xiàn)。

三、公立醫(yī)院績(jī)效的目標(biāo)及范疇

第一，公立醫(yī)院應(yīng)在服從國(guó)家的制度以及完成政府所下達(dá)的指令性的任務(wù)這一前提下，積極向社會(huì)提供更高質(zhì)量的基本及非基本的醫(yī)療服務(wù)，并合理減輕患者的費(fèi)用負(fù)擔(dān)，公立醫(yī)院的消耗能夠獲得合理的補(bǔ)償，不斷持續(xù)優(yōu)化的發(fā)展。

第二，公立醫(yī)院的績(jī)效范疇要涵蓋醫(yī)療的質(zhì)量、運(yùn)作的效率、資產(chǎn)的運(yùn)營(yíng)以及發(fā)展能力和社會(huì)效益等方面的內(nèi)容。

四、醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)注意點(diǎn)

（一）非預(yù)期結(jié)果

實(shí)務(wù)操作中，如果人們改變行為背離了考評(píng)者預(yù)設(shè)的目標(biāo)，或者引發(fā)了對(duì)績(jī)效考評(píng)強(qiáng)烈的反對(duì)，這是績(jī)效指標(biāo)中的“非預(yù)期性結(jié)果”。

（二）多任務(wù)考核

要求員工同時(shí)進(jìn)行多種工作時(shí)，醫(yī)院要對(duì)激勵(lì)合同進(jìn)行周密的設(shè)計(jì)，要關(guān)注員工能否在需要開(kāi)展的多項(xiàng)工作中對(duì)時(shí)間和精力正確的進(jìn)行分配。

首先，需確定函數(shù)中包括的具體變量。其次，每個(gè)變量都加以量化。在這里要注意，每個(gè)因素的變量在進(jìn)行量化時(shí)其難度都是不盡相同，激勵(lì)機(jī)制的設(shè)計(jì)只能對(duì)比較容易的測(cè)度任務(wù)進(jìn)行有效激勵(lì)，促使被激勵(lì)者在各任務(wù)之間的努力配置產(chǎn)生扭曲。如果過(guò)于專(zhuān)注容易的測(cè)度任務(wù)，則不易測(cè)度任務(wù)會(huì)受到忽視。最后，應(yīng)對(duì)每個(gè)變量影響總體目標(biāo)的程度及方式加以確定，也就是確定函數(shù)具體的形式以及各變量系數(shù)。如對(duì)手術(shù)麻醉工作的績(jī)效考核。

（三）激勵(lì)強(qiáng)度的選擇

第一，激勵(lì)合同必須簡(jiǎn)單，易于理解，但這種情形下員工就會(huì)對(duì)公式進(jìn)行博弈。

第二，一個(gè)完備的激勵(lì)合同必然是極為復(fù)雜的，容易產(chǎn)生“不可理解性問(wèn)題”，被激勵(lì)者常常只能被動(dòng)的被置于這種機(jī)制的控制下，很容易引起被激勵(lì)者的反對(duì)。因此，復(fù)雜性的機(jī)制會(huì)帶來(lái)更多的失誤或人為操縱的可能性。

五、醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)的篩選原則

（一）指標(biāo)篩選的易得原則

應(yīng)盡量選取目前醫(yī)院在年報(bào)或報(bào)表中已存在的指標(biāo)項(xiàng)，并主動(dòng)引用權(quán)威性的其他評(píng)價(jià)，比如醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)察打分結(jié)果，以便于獲得同步數(shù)據(jù)，減少醫(yī)院的提供方以及評(píng)價(jià)的組織者工作的強(qiáng)度。由于我國(guó)醫(yī)院在管理信息的普及程度上及開(kāi)發(fā)上還存在缺陷，過(guò)于追求評(píng)價(jià)指標(biāo)的全面性及整體性必然要面臨數(shù)據(jù)的收集成本太高，造成數(shù)據(jù)的不可得。

有些指標(biāo)的考核成本極為高昂，甚至在付出了高昂的成本之后也只能粗略的估計(jì)，而抽樣考核存在很多問(wèn)題，人們會(huì)對(duì)考核者隱瞞信息。

（二）修正原則

使用單一指標(biāo)難以對(duì)相應(yīng)維度的內(nèi)容加以全面的概括，因此要對(duì)其他指標(biāo)加以修正及調(diào)整。

（三）獨(dú)立原則

選入體系的各項(xiàng)指標(biāo)都要具有獨(dú)立的信息，互不能代替。

（四）互通原則

應(yīng)選取通用的衛(wèi)生界的指標(biāo)，減少自創(chuàng)指標(biāo)。還要考慮數(shù)據(jù)的收集成本。

（五）有區(qū)別能力（或靈敏度高）

績(jī)效測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，尤其是非財(cái)務(wù)指標(biāo)，隨著使用會(huì)失去了區(qū)分好壞績(jī)效的能力。有可能曾經(jīng)正確的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)會(huì)變成過(guò)時(shí)的或者致命的指標(biāo)。

需要注意：硬性的成績(jī)分布可以在保持可比性和累加能力的同時(shí)避免成績(jī)密集，但它們卻極有可能會(huì)加劇競(jìng)爭(zhēng)，阻止人們?nèi)プ鲎罡挥刑魬?zhàn)性的事，以及不公平的懲罰那些成績(jī)雖優(yōu)秀但并不超常的人，失去這種激勵(lì)手段可能會(huì)導(dǎo)致真正的業(yè)績(jī)下降。

（六）客觀(guān)原則

指標(biāo)值有明確的量化統(tǒng)計(jì)口徑。endprint

需要注意：第一，過(guò)于強(qiáng)調(diào)客觀(guān)的結(jié)果，忽視主觀(guān)上的努力，會(huì)使能力強(qiáng)但不夠努力的人獲得較多獎(jiǎng)勵(lì)，而能力差卻努力的人獲得的獎(jiǎng)勵(lì)比較少，因此在設(shè)計(jì)激勵(lì)機(jī)制時(shí)要注意其效率。第二，有的工作適合于客觀(guān)的績(jī)效考核方式，然而大部分的工作績(jī)效不能采取客觀(guān)的方式進(jìn)行考核，這是因?yàn)閰f(xié)作生產(chǎn)中個(gè)人的產(chǎn)出無(wú)法準(zhǔn)確地?cái)?shù)量化。

（七）全面性

績(jī)效評(píng)價(jià)經(jīng)常由于信息有限等而使考核片面，不能反映真實(shí)的績(jī)效。

（八）代表原則

選取指標(biāo)應(yīng)最大程度體現(xiàn)其內(nèi)涵，并盡量精簡(jiǎn)。

六、醫(yī)院績(jī)效指標(biāo)篩選的重點(diǎn)

一是主要從人力、資產(chǎn)、資金、物耗、患者五個(gè)方面考慮，指標(biāo)選取考慮方便反映真實(shí)績(jī)效、可操作性強(qiáng)。

二是突出人均工作效率指標(biāo)：不以人均創(chuàng)造收入或收益為重點(diǎn)，而主要以醫(yī)師或醫(yī)技人員人均提供的醫(yī)療服務(wù)工作量為重點(diǎn)。

三是突出公立醫(yī)院運(yùn)用國(guó)有資產(chǎn)提供醫(yī)療服務(wù)工作量的效率。

四是突出資金核算成本效率，從資金收支平衡的角度，重點(diǎn)關(guān)注醫(yī)院依靠自身提供醫(yī)療服務(wù)獲取的費(fèi)用補(bǔ)償能力。

五是從可持續(xù)發(fā)展、節(jié)約型衛(wèi)生體系的角度，重點(diǎn)關(guān)注公立醫(yī)院物資消耗所獲得的醫(yī)療服務(wù)收入量水平。

六是關(guān)注患者費(fèi)用水平，突出患者費(fèi)用效率。

七、績(jī)效指標(biāo)體系的設(shè)計(jì)

（一）績(jī)效模塊設(shè)計(jì)

1.重中之重學(xué)科。門(mén)診、住院、手術(shù)、病種、臨床路徑、臨床發(fā)展能力、關(guān)鍵療效指標(biāo)等。

2.重點(diǎn)學(xué)科。門(mén)診、住院、手術(shù)、病種、臨床路徑、關(guān)鍵療效指標(biāo)等。

3.一般學(xué)科。門(mén)診、住院、手術(shù)、病種指標(biāo)等。

（二）工作量考核指標(biāo)

一是統(tǒng)計(jì)累計(jì)診次量，分類(lèi)加權(quán)后，在完成基本診次量的基礎(chǔ)上，增加獎(jiǎng)勵(lì)，但獎(jiǎng)勵(lì)的增加值越來(lái)越少，不追求簡(jiǎn)單數(shù)量式的外延式發(fā)展。二是采用年內(nèi)累計(jì)的方法考核，給予了科室不斷修正的機(jī)會(huì)。三是出院工作量的考核——使用“占用床日數(shù)”指標(biāo)。注意點(diǎn)：平均住院天為標(biāo)準(zhǔn)平均住院日、實(shí)際平均住院日中較小者。第一，符合標(biāo)準(zhǔn)的才是最優(yōu)的；第二，以上考核辦法的制定，使得科室不能一味的做低平均住院日，或者導(dǎo)致治療不足，影響患者的獲得感；或者收治輕病人，影響醫(yī)療技術(shù)的可持續(xù)發(fā)展。同時(shí)，對(duì)平均住院天超標(biāo)加以控制，提高效率滿(mǎn)足患者需求，體現(xiàn)醫(yī)院公益性。四是對(duì)于納入臨床路徑的考核指標(biāo)：第一，考核目的。促進(jìn)其主動(dòng)提高工作效率，縮短住院天數(shù)、術(shù)前待床日，在可控范圍內(nèi)有所節(jié)約，但必須都控制在合理的范圍內(nèi)。（不以犧牲患者的醫(yī)療安全為代價(jià)；醫(yī)院可持續(xù)性運(yùn)營(yíng)的需要）；第二，注意點(diǎn)。標(biāo)準(zhǔn)住院天數(shù)、住院次均費(fèi)用是一個(gè)區(qū)間范圍而非絕對(duì)值，考慮臨床實(shí)際，體現(xiàn)人性化。五是手術(shù)工作的考核。第一，考核目的。鼓勵(lì)高精尖手術(shù)的開(kāi)展，提高醫(yī)院診療水平，學(xué)科可持續(xù)發(fā)展。第二，手術(shù)難度級(jí)次指標(biāo)設(shè)計(jì)。從手術(shù)難度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)耗時(shí)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)（4類(lèi)8級(jí)）。第三，鼓勵(lì)手術(shù)（工作量）。

（三）約束條件指標(biāo)

均次費(fèi)、藥占比、耗占比、平均住院天數(shù)。一是需剔除差異值，剔除差異值后再進(jìn)行考核。二是發(fā)展好的科室，在完成目標(biāo)的情況下，能獲得匹配的獎(jiǎng)金。同等條件下，發(fā)展好的科室的獎(jiǎng)金高于發(fā)展不好的科室獎(jiǎng)金。有利于促進(jìn)發(fā)展好的愿意繼續(xù)發(fā)展，發(fā)展不好的科室愿意迎頭趕上。三是均次費(fèi)——均次費(fèi)調(diào)整系數(shù)。第一，使用情況：當(dāng)均次費(fèi)偏離時(shí)生效；第二，考核目的：監(jiān)控均次費(fèi)超標(biāo)的行為，要求科室嚴(yán)控醫(yī)療費(fèi)用，體現(xiàn)醫(yī)院的公益性，杜絕治療過(guò)度；但均次費(fèi)用不得過(guò)低，保持醫(yī)院發(fā)展的可持續(xù)性，防止治療不足。

（四）效率指標(biāo)

一是某科室人均業(yè)務(wù)量/某類(lèi)別科室人均業(yè)務(wù)量：橫向比，體現(xiàn)員工積極性（海平面上下）

二是某科室業(yè)務(wù)總量/上年同期該科室業(yè)務(wù)總量：縱向比，體現(xiàn)科室可持續(xù)發(fā)展（登山能力）

三是指數(shù)平滑化：使得效率調(diào)整系數(shù)既不過(guò)高，也不過(guò)低，維持績(jī)效分配的穩(wěn)定性，使得科室平穩(wěn)發(fā)展，具有可持續(xù)。

（五）平緩業(yè)務(wù)波動(dòng)控制

工作量增長(zhǎng)率超標(biāo)扣款=（實(shí)際工作量-標(biāo)準(zhǔn)工作量）*每工作量扣減率

注意點(diǎn)：第一，門(mén)診和住院工作量分別計(jì)算。第二，考慮工作量的不確定性，允許科室工作量一定幅度的波動(dòng)，因此只有當(dāng)實(shí)際工作量超過(guò)或低于標(biāo)準(zhǔn)工作量達(dá)到一定比例時(shí)，才實(shí)施本扣罰。

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