（復旦大學精準醫(yī)療保障扶貧研究課題組 上海 200433）

貧困不僅關(guān)系社會成員個人，它更是一項社會頑疾，影響社會穩(wěn)定，乃至國家的長治久安。國際社會和各國政府越來越重視貧困問題，中國也在扶貧減貧方面做出卓越成就[1]。聯(lián)合國報告評價稱，中國對全球減貧的貢獻率超過70%，起到了火車頭作用[2]。黨的十九大報告指出，過去五年“脫貧攻堅戰(zhàn)取得決定性進展，6000多萬貧困人口穩(wěn)定脫貧，貧困發(fā)生率從10.2%下降到4%以下”。雖然取得了顯著成就，但我國脫貧攻堅的任務仍舊艱巨。統(tǒng)計資料顯示，目前我國有四成農(nóng)村貧困人口是因病致貧[3]，解決因病致貧問題才是抓住扶貧工作的牛鼻子，必須在因病致貧返貧問題上下功夫，方能實現(xiàn)精準扶貧。

1 脫貧是國際社會的共同使命與全面建成小康社會的艱巨任務

國際社會歷來對貧困問題高度重視，1992年聯(lián)合國將10月17日定為世界消除貧困日。2000年聯(lián)合國191個成員國一致通過一項旨在將全球貧困水平在2015年之前降低一半（以1990年標準）的行動計劃。2015年，聯(lián)合國發(fā)布《千年發(fā)展目標報告》顯示，當年中國已經(jīng)實現(xiàn)1990年到2015年將日收入不足1.25美元的人口比例減半、將饑餓人口減半的目標。2015年9月，世界各國領(lǐng)導人在聯(lián)合國總部又通過了《2030年可持續(xù)發(fā)展議程》，將消除一切形式的極端貧困作為首要目標，彰顯了全世界在消除貧困道路上的堅定決心。

從現(xiàn)在到2020年，是我國全面建成小康社會的決勝期。確保到2020年農(nóng)村貧困人口實現(xiàn)脫貧，是全面建成小康社會所必須完成的任務與使命?！吨袊r(nóng)村扶貧開發(fā)綱要（2011-2020年）》明確扶貧的重要意義與核心目標，且確定扶貧目標為“兩不愁、三保障”，即“不愁吃、不愁穿，保障其義務教育、基本醫(yī)療和住房”。黨的十八大以來，脫貧攻堅成為中國全面建成小康社會的底線任務和標志性指標，納入“五位一體”總體布局和“四個全面”戰(zhàn)略布局。黨中央提出精準扶貧、精準脫貧理念，要求解決好“扶持誰、誰來扶、怎么扶”的問題，不能讓任何一個貧困人口在奔赴小康的道路上掉隊[4]。黨的十九大以來，精準扶貧的戰(zhàn)略重要性再被強化，十九大報告提出“深入開展脫貧攻堅，保證全體人民在共建共享發(fā)展中有更多獲得感，不斷促進人的全面發(fā)展、全體人民共同富裕”。由此可見，扶貧脫貧、阻止返貧工作已然成為全面建設小康社會的艱巨任務。

2 解決“因病致貧、因病返貧”是決勝精準扶貧工作的重中之重

精準扶貧方式下包括金融扶貧、產(chǎn)業(yè)扶貧、異地搬遷、教育扶貧在內(nèi)的各項扶貧幫困措施都屬于外部性改造，只要投入資金改變外部人力、物力、資本稟賦要素就可以撬動扶貧開發(fā)困局[5]。唯有健康扶貧是內(nèi)部性改造，需要從根本上干預貧困人口的健康狀況，治療乃至治愈現(xiàn)有疾病，改變生活習慣從而實現(xiàn)疾病預防（如遷出哈尼族世居蘑菇房以防治結(jié)核感染）；從內(nèi)部干預健康資本消耗方式從而實現(xiàn)勞動力釋放，解決“因病致貧”。當國家高度重視發(fā)展大計時，外部性改造易實施、已實施，內(nèi)部性改造難實施、在實施。當外部性改造逐步被完成后，沉積下來的貧困問題都屬于內(nèi)部性改造問題。若拖而不為，必將導致發(fā)展的不平衡，加劇社會矛盾與問題，難中之難的“因病致貧”成為重中之重。

疾病是不能被一勞永逸解決的，每個人都面臨疾病風險，或大或小。每個家庭，無論收入高低、財富多少，都有可能因為家人的患病與治療導致積蓄耗盡。依據(jù)國家統(tǒng)計局統(tǒng)計監(jiān)測公報，截至2014年底，我國農(nóng)村因病致貧人口占總貧困人口比重的42%。尤其是在脫貧工作取得顯著進展的今天，現(xiàn)有3000多萬仍然貧困的建檔立卡貧困人口中，老年人、病人、殘疾人等特殊貧困群眾比例再增大，特別是中西部地區(qū)農(nóng)村居民抵御疾病尤其是大病的能力弱，因病致貧時有發(fā)生[6]，在一些農(nóng)村出現(xiàn)“小病自我診斷、大病自我了斷”的無奈，“因病致貧”成為脫貧攻堅最后一段路上的最大制約瓶頸，健康扶貧任務仍然艱巨。

從理論特點判斷，“因病致貧、因病返貧”有三大特點：（1）基礎(chǔ)性：健康是決定生產(chǎn)力的第一條件，當“因病致貧”貧困人員生產(chǎn)力無法釋放，其內(nèi)在基礎(chǔ)薄弱虧空決定即使通過外部資本投入進行外部性改造也無法層樓疊起，地基不實，興樓必倒。（2）反復性、動態(tài)性：疾病即使被治愈后也存在復發(fā)風險，健康人員也可能隨時罹患重癥拖累全家，“因病致貧、因病返貧”屬動態(tài)過程，無論社會發(fā)展水平如何，其發(fā)生風險的可能性是恒定存在的。（3）復雜性：疾病被有效治療不僅需要資金投入，還需要匹配的醫(yī)療服務水平與能力，分秒錢可投，積年技難長。這三大特點決定了解決“因病致貧、因病返貧”必然困難重重，成為小康社會建設所需要重點應對的挑戰(zhàn)。應積極響應中央號召，“動員全黨全國全社會力量，堅持精準扶貧、精準脫貧”，貢獻智慧力量解決“因病致貧、因病返貧”根源性問題，動員醫(yī)療保險和醫(yī)療救助力量，實施健康扶貧工程，保障貧困人口享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，破解因病致貧現(xiàn)狀，防止因病返貧發(fā)生。

健康投資幫助個體保持健康狀態(tài)，可以增加工作時間、提高工作效率、實現(xiàn)人力資本積累，促進生產(chǎn)生活[7]。反之當陷入疾病，則形成“健康水平低下-人力資本投入不足-貧困-健康水平再惡化”的惡性循環(huán)。構(gòu)筑醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”破解“因病致貧”問題則是幫助陷入或者即將陷入惡性循環(huán)的人員擺脫困境，實現(xiàn)生產(chǎn)力釋放，助力脫貧攻堅。以醫(yī)療保障解決“因病致貧、因病返貧”導致的貧困是服務于發(fā)展大局，化解“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾”的一種重要手段?；庖蚪】祮栴}導致的貧困，核心在于解決支付能力不足導致的醫(yī)療保障參與機會喪失、衛(wèi)生保健和享受基本公共衛(wèi)生服務機會喪失[8]。

3 當前破解“因病致貧、因病返貧”問題的現(xiàn)實困境與難點

導致“因病致貧”的具體因素可以區(qū)分為經(jīng)濟、地區(qū)和環(huán)境[9]。經(jīng)濟因素包括家庭經(jīng)濟承受能力（對疾病風險的抵御能力）和保障程度；地區(qū)因素則指區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源情況；環(huán)境因素主要指環(huán)境對健康的影響（主要包括惡劣環(huán)境導致疾病高發(fā)）。尤其是在西部地區(qū)，經(jīng)濟因素、環(huán)境因素和地區(qū)因素同樣作用于因病致貧問題，使得問題更為復雜。地區(qū)環(huán)境條件相對惡劣，農(nóng)村人口健康水平低，慢性病、傳染病高發(fā)。醫(yī)療衛(wèi)生資源配置較東部地區(qū)不足，導致治病的間接負擔和影響增加。由于部分地區(qū)甚至存在醫(yī)藥供給障礙，缺醫(yī)少藥，使得農(nóng)村居民有病難治，得病后家庭勞動力驟損，陷入貧困。

按照理論指導與政策要求，全國各省、市、縣醫(yī)療保險、民政救助、大病救助、慈善幫扶紛紛行動探索“因病致貧”問題解決之道，涌現(xiàn)出貴州省大方縣提升農(nóng)村貧困人口醫(yī)療保障水平的精準扶貧方案、湖北省通山縣“資源共享、群體幫扶”扶貧模式、甘肅省臨洮縣“13885”健康促進扶貧模式等探索，但是問題依然嚴峻，尚未形成可以推廣至全國的統(tǒng)一范式、做法，這在于導致農(nóng)村“因病致貧”問題的四大根本因素沒有被瓦解。

3.1 制度建設相對完善，保障落實相對不足

醫(yī)療保障“安全網(wǎng)”已初具規(guī)模，但是網(wǎng)眼大而粗，存在貧困人員因支付能力不足不能參保導致無法享受醫(yī)療保障的情形。且現(xiàn)行醫(yī)療保障救助政策采取費用“先墊付再報銷”的模式，貧困人員患病后，主要依靠家庭積蓄來支付高額醫(yī)療費用，當積蓄不足又籌借不到資金時，往往會因無法承擔墊付醫(yī)藥費而拖延治療或放棄治療。保障政策設置起付線，支付能力弱的貧困人員夠不到起付門檻。相對不足萬元的年人均純收入，疾病直接、間接醫(yī)療支出負擔仍重。

3.2 幫扶資源分散、程序繁瑣、職責不清、協(xié)調(diào)不足

基本醫(yī)療保險、大病保險、民政救助的待遇經(jīng)理論疊加報銷水平高達90%，但貧困人員卻享受不到或者需要支出高時間成本才能享受。一則，資源分散使得醫(yī)療保障與救助政策相關(guān)資源分布在人社、衛(wèi)計、民政、殘聯(lián)、紅十字會、慈善總會等多個部門，政出多門、各自為戰(zhàn)、分工不清，工作任務存在重疊、交叉，多管與多不管問題并存。二則，資源“碎片化”，信息不共享，單成系統(tǒng)、單設窗口，每項制度的運行成本高。三則，保障救助程序復雜，因為政策分散在各個部門，保障人群、保障方式、待遇標準各個部門都有獨立的規(guī)定，往往導致申請、支付、報銷流程過長，重復多次遞交材料，手續(xù)繁瑣。且貧困人員難以弄清楚可以享受的保障救助政策的種類和內(nèi)容，弱化了政策效果。

3.3 貧困地區(qū)基本醫(yī)療服務可及性差

常見疾病基本可以實現(xiàn)縣內(nèi)治療，但典型致貧重?。ㄈ缇癫?、腎透析）仍需要前往州（市）就診。基層衛(wèi)生服務機構(gòu)診療服務水平低，治療不規(guī)范。疾病治療方式可以進一步優(yōu)化，常見慢病治療、常規(guī)分娩可以下沉基層完成，推廣更具經(jīng)濟適宜性的技術(shù)。

3.4 末梢治理，補救不及

政策設計都是針對已經(jīng)發(fā)生的“因病致貧”問題進行補救，當貧困家庭已有災難性支出后再報銷或者補助，過程中家庭成員蒙受的生產(chǎn)、務工機會損失不能被彌補。