韋隆莉+孫其鳳　楊帥

【摘要】 目的：分析護理結(jié)構(gòu)化電子病歷及與基于國際護理實踐分類（international classification of nursing practice，ICNP）的對比。方法：選取2014年6月-2015年6月本院骨科住院患者病歷400份納為傳統(tǒng)書寫模塊組，采用自由書寫方式；選取2015年8月-2016年8月的病歷400份納為結(jié)構(gòu)化模塊組，采用結(jié)構(gòu)化模塊書寫方式。比較兩組病歷的記錄詞匯與ICNP2.0對比情況；于2016年9月選取本院骨科護理人員57名發(fā)放調(diào)查問卷，調(diào)查對兩種病歷書寫方式的認可情況。結(jié)果：結(jié)構(gòu)化模塊組完全匹配為58.25%，高于傳統(tǒng)書寫模塊組的44.75%（P<0.05）；結(jié)構(gòu)化模塊組與ICNP2.0對比部分匹配24.00%，低于傳統(tǒng)書寫模塊組的32.50%（P<0.05）；結(jié)構(gòu)化模塊組與ICNP2.0對比不匹配17.75%，低于傳統(tǒng)書寫模塊組的22.75%，比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。自由書寫的書寫靈活性、主觀性均優(yōu)于結(jié)構(gòu)化模塊書寫（P<0.05）；結(jié)構(gòu)化模塊書寫的語言記錄準確率、記錄時間、病歷完整性、醫(yī)學術(shù)語標準化統(tǒng)一及評估與記錄全面性均優(yōu)于自由書寫（P<0.05）；兩種書寫方式的病歷文本復(fù)制度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；57名護理人員中有64.91%傾向于使用結(jié)構(gòu)化模塊書寫。結(jié)論：骨科護理病歷采用結(jié)構(gòu)化模塊書寫模式，能夠縮短記錄時間，提高效率，且評估和記錄更全面，有利于提升護理質(zhì)量，提高醫(yī)療信息的利用率。

【關(guān)鍵詞】 骨科； 護理電子病歷； 結(jié)構(gòu)化分析； ICNP

Analysis of Structured Electronic Medical Records in Department of Orthopedics Nursing and A Comparative Study Based on International Classification of Nursing Practice/WEI Longli，SUN Qifeng，YANG Shuai.//Medical Innovation of China，2018，15（01）：092-095

【Abstract】 Objective：To analyze the structured electronic medical records and comparison based on international classification of nursing practice（ICNP）.Method：A total of 400 medical records in department of orthopedics of our hospital from June 2014 to June 2015 were selected as the traditional writing module group，the free writing method was adopted，and 400 medical records from August 2015 to August 2016 were selected as the structured module group， the structured module writing mode was adopted.The comparison of the recorded vocabulary of two groups with the ICNP2.0 were compared，in September 2016，57 nurses from department of orthopedics in our hospital were selected to issue a questionnaire to investigate the approval of the writing methods of two kinds of medical records.Result：The fully matched of structured modular group was 58.25%，which was higher than 44.75% of traditional writing module group（P<0.05），the partially matched of structured modular group was 24.00%，which was lower than 32.50% of traditional writing module group（P<0.05），the mismatching of structured modular group was 17.75%，which was lower than 22.75% of traditional writing module group，but the difference was not statistically significant（P>0.05）.The writing flexibility and subjectivity of free writing were better than that of structured module writing（P<0.05），the accuracy rate，record time，medical records integrity，standardization of medical terms，evaluation and record comprehensiveness of structured modules were better than those of free writing （P<0.05），the copy degree of the medical records in the two ways of writing were compared，the difference was not statistically significant（P>0.05），and 64.91% of the 57 nurses tended to write with structured modules.Conclusion：The nursing records in the department of orthopedics are written by the structured module，can shorten the time of recording，improve efficiency，and make the evaluation and record more comprehensive，which is beneficial to improve the quality of nursing and improve the utilization rate of medical information.endprint

【Key words】 Orthopedics； Nursing electronic medical records； Structured analysis； ICNP

First-authors address：The University of Hong Kong-Shenzhen Hospital，Shenzhen 518053，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.025

語言和書寫格式是目前導(dǎo)致護理記錄混亂的主要原因[1]。標準化術(shù)語要求病歷系統(tǒng)采用統(tǒng)一的編碼與數(shù)據(jù)格式[2]。結(jié)構(gòu)化病歷以專業(yè)術(shù)語進行錄入，進行結(jié)構(gòu)化分析，最終形成關(guān)系型結(jié)構(gòu)的語義結(jié)構(gòu)[3]。本院自2015年7月開始實施結(jié)構(gòu)化模塊書寫模式，獲得了令人滿意的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月-2015年6月本院骨科住院患者病歷400份納為傳統(tǒng)書寫模塊組，其中男249份，女141份；手術(shù)治療312份，非手術(shù)治療88份。并選取2015年8月-2016年8月本院骨科住院患者病歷400份納為結(jié)構(gòu)化模塊組，其中男249份，女141份；手術(shù)治療321份，非手術(shù)治療79份。兩組病歷的一般情況比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 傳統(tǒng)書寫模塊組采用自由書寫方式：護理人員在書寫病歷時，主要根據(jù)患者護理評估內(nèi)容和口頭描述，在同一表格或框架內(nèi)進行書寫。結(jié)構(gòu)化模塊組采用結(jié)構(gòu)化模塊書寫方式：結(jié)構(gòu)化病歷系統(tǒng)由本院自主研發(fā)，將病歷中的生命體征、病情評估、護理措施、護理計劃、護理風險評價等資料建立成不同模塊，維護標準的知識庫，通過不同模塊調(diào)選知識庫內(nèi)容進行記錄。

1.3 觀察指標 （1）將兩組病歷與國際護理實踐分類（the International Classification of Nursing Practice.ICNP）2.0中文版進行對比分析[4]，探討病歷中專業(yè)詞匯的匹配情況，其中詞匯完全相同為完全匹配；詞匯不精確或抽象，但能表達記錄詞匯的部分意思為部分匹配；詞匯在ICNP2.0中文版本中不存在為不匹配。（2）于2016年9月選取本院骨科護理人員57名發(fā)放調(diào)查問卷，其中男2名，女55名，調(diào)查骨科護理人員對兩種病歷書寫方式的認可情況，包括病歷是否書寫靈活性高、病歷文本復(fù)制度較高、主觀性較強、記錄語言更準確、縮短記錄時間、病歷完整性較好、醫(yī)學術(shù)語標準化統(tǒng)一、評估與記錄全面性、傾向與使用該種病歷模式。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病歷的記錄詞匯與ICNP2.0對比情況的比較 結(jié)構(gòu)化模塊組與ICNP2.0對比完全匹配58.25%，高于傳統(tǒng)書寫模塊組的44.75%（ 字2=14.638，P=0.000）；結(jié)構(gòu)化模塊組與ICNP2.0對比部分匹配24.00%，低于傳統(tǒng)書寫模塊組的32.50%（ 字2=7.150，P=0.010）；結(jié)構(gòu)化模塊組與ICNP2.0對比不匹配17.75%，低于傳統(tǒng)書寫模塊組的22.75%，比較差異無統(tǒng)計學意義（ 字2=3.096，P=0.078）。見表1。

2.2 57名護理人員對兩種病歷書寫方式的認可情況比較 自由書寫的書寫靈活性、主觀性均優(yōu)于結(jié)構(gòu)化模塊書寫（P<0.05）；結(jié)構(gòu)化模塊書寫的語言記錄準確率、記錄時間、病歷完整性、醫(yī)學術(shù)語標準化統(tǒng)一及評估與記錄全面性均優(yōu)于自由書寫（P<0.05）；兩種書寫方式的病歷文本復(fù)制度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；其中64.91%（37/57）傾向與使用結(jié)構(gòu)化模塊書寫。見表2。

3 討論

記錄語言不標準、記錄內(nèi)容不規(guī)范是目前我國護理病歷書寫的主要不足之處[5]。其中由于記錄語言不標準，極易導(dǎo)致病歷書寫不規(guī)范，未能真實、全面反映護理專業(yè)內(nèi)涵，沒有標準的只是標準語言庫，無法實現(xiàn)資源信息共享，提高病歷利用率。而病歷內(nèi)容不規(guī)范則是指病歷資料結(jié)構(gòu)松散，導(dǎo)致護理人員無法快速獲取或統(tǒng)計其所需資料[6-8]。

ICNP2.0是融合世界多地區(qū)護理術(shù)語的集合，由護理現(xiàn)象、護理行動和護理結(jié)局3個類別組成[9]。護理現(xiàn)象主要為對患者存在或潛存的健康情況進行客觀描述；護理行動指護理人員針對患者的健康情況采用的護理措施；護理結(jié)局則主要記錄護理措施后產(chǎn)生的結(jié)果[10-12]。本研究結(jié)果顯示，結(jié)構(gòu)化模塊組與ICNP2.0對比完全匹配為58.25%，高于傳統(tǒng)書寫模塊組的44.75%（P<0.05）；結(jié)構(gòu)化模塊組與ICNP2.0對比部分匹配為24.00%，低于傳統(tǒng)書寫模塊組的32.50%（P<0.05）；結(jié)構(gòu)化模塊組與ICNP2.0對比不匹配為17.75%，低于傳統(tǒng)書寫模塊組的22.75%，比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。提示病歷的結(jié)構(gòu)化分析和ICNP有利于提高骨科護理病歷醫(yī)學標準術(shù)語的形成。另外，研究中結(jié)構(gòu)化模塊組病歷護理現(xiàn)象類與ICNP2.0詞匯完全匹配度為55.75%，略低于其他研究水平[13]；而護理行動和護理結(jié)局則分別為26.25%、18.00%，略高于其他研究水平。但結(jié)構(gòu)化模塊組病歷詞匯完全匹配度、部分匹配度仍處于較低水平，考慮其主要原因為本院骨科護理人員隊伍趨于年輕化、法律意識不強和護理專業(yè)知識積累存在一定局限等的原因[14]。

我國的護理記錄模式主要分3個階段，第一階段為醫(yī)護人員在文本處理器系統(tǒng)上，采用打字輸入模式書寫病歷；第二階段是制訂相關(guān)表格，在表格內(nèi)填寫病歷；第三階段則是半結(jié)構(gòu)化病歷模式。利用固定、標準的輸入數(shù)據(jù)表單界面選擇錄入文本，將文本信息轉(zhuǎn)化為計算機系統(tǒng)可以識別和“讀懂”的結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，加以利用[15-18]。另外，結(jié)構(gòu)化病歷對疾病采用國際疾病分類進行編碼，護理人員可根據(jù)患者具體病情和護理選擇適宜的結(jié)構(gòu)化模塊，將其臨床護理資料實現(xiàn)資源信息共享[19]。而且結(jié)構(gòu)化病歷還在一定程度規(guī)范了骨科護理評估與記錄書寫，提升了護理質(zhì)量[20]。本研究結(jié)果顯示，自由書寫的書寫靈活性、主觀性均優(yōu)于結(jié)構(gòu)化模塊書寫（P<0.05）；結(jié)構(gòu)化模塊書寫的語言記錄準確率、記錄時間、病歷完整性、醫(yī)學術(shù)語標準化統(tǒng)一及評估與記錄全面性均優(yōu)于自由書寫（P<0.05）；兩種書寫方式的病歷文本復(fù)制度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；57名護理人員中有64.91%傾向于使用結(jié)構(gòu)化模塊書寫。提示結(jié)構(gòu)化模塊書寫對病歷書寫質(zhì)量更有保障，更適合骨科護理人員的利用。endprint

綜上所述，骨科護理病歷采用結(jié)構(gòu)化模塊書寫模式，能夠縮短記錄時間，提高效率，且評估和記錄更全面，有利于提升護理質(zhì)量，提高醫(yī)療信息利用率。

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（收稿日期：2017-09-04） （本文編輯：董悅）endprint