■文／戴衛(wèi)東 徐谷雄

2016年6月，人社部辦公廳下發(fā)了《關(guān)于開展長期護(hù)理保險制度試點的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《指導(dǎo)意見》），決定在全國15個城市開展長期護(hù)理保險制度試點。在此之前，青島、上海、長春、南通四市已經(jīng)先行實踐。除了15個試點城市外，有的省份也在自行試點，如浙江省人口老齡化程度較高的嘉善縣、桐廬縣。

據(jù)人社部醫(yī)保司統(tǒng)計，截至2017年底，全國試點城市共有長期護(hù)理保險定點機構(gòu)1174家，其中，醫(yī)療機構(gòu)占72.2%，養(yǎng)老機構(gòu)占26.1%，社區(qū)機構(gòu)占1.7%；定點機構(gòu)的床位數(shù)為64619張，其中，醫(yī)療機構(gòu)的占23.9%，養(yǎng)老機構(gòu)的占75.5%，家庭病床及其他占0.5%；定點機構(gòu)的從業(yè)人員為28000人左右，平均每床位服務(wù)人員0.43名。試點以來，15個城市共吸引投資72億元，新增養(yǎng)老機構(gòu)284家，培訓(xùn)機構(gòu)44家，評估機構(gòu)40家，直接拉動就業(yè)2萬人。

試點問題亟待完善

方案設(shè)計反映出決策的水平，決定著實踐的方向，影響到制度的公平和效益，關(guān)系到制度的可及性和民眾的獲得感。通過梳理各個試點城市的政策方案，可以發(fā)現(xiàn)各地方案設(shè)計中存在著如下一些問題，亟待完善。

缺乏地方政府公共財政的支持。部分試點市長護(hù)險的籌資渠道里沒有地方財政的影子，如青島市和長春市（個賬+基金）、齊齊哈爾市和安慶市（個人+基金）、廣州市（基金）、重慶市（個賬+基金+福彩），以及寧波市從市區(qū)職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余中安排2000萬元作為啟動資金。顯而易見，完全依賴于醫(yī)療保險的個人賬戶和統(tǒng)籌基金來籌資，長護(hù)險面臨“斷供”的風(fēng)險，而且，僅僅體現(xiàn)個人繳費、財政缺位的做法也不符合全球長期護(hù)理保險制度的實踐慣例。與這些試點城市不同，倒是某些縣級試點做到了財政出資，譬如，浙江省嘉善縣2017年籌資標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年120元，其中職工醫(yī)保參保人員個人30元、醫(yī)保統(tǒng)籌基金30元、政府補助60元；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個人30元、政府補助90元。桐廬縣每人每年90元，其中個人繳納30元，醫(yī)保基金承擔(dān)30元，政府補助30元。

沒有全國統(tǒng)一的失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)可遵循。大多數(shù)試點地區(qū)規(guī)定，參保人員必須在“重度失能”的狀態(tài)下，才可能享受保險待遇。各地方案中失能鑒定有如下幾種形式：一是頒布專門的失能評估辦法。如上海市《關(guān)于全面推進(jìn)老年照護(hù)統(tǒng)一需求評估體系建設(shè)的意見》，實行六級失能認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)。二是依據(jù)《Barthel指數(shù)評定量表》得分高低（不高于40分或60分）確定。如青島、長春、南通、廣州、荊門、承德。三是要求符合Barthel 指數(shù)評定量表重度失能標(biāo)準(zhǔn)，但這個標(biāo)準(zhǔn)如何評定、如何量化，試點方案并沒有具體說明，如安慶、寧波等地。四是，僅僅模糊表述“生活不能自理、需長期護(hù)理的重度失能人員”，如成都、上饒、石河子、蘇州。各地較普遍采用的Barthel失能量表，存在著評價指標(biāo)過于簡單、易受評估人員主觀因素影響等弊端。

一些地方保障方式單一化。有些城市規(guī)定只有接受定點照護(hù)機構(gòu)的服務(wù)才享受長護(hù)保險待遇，如長春、寧波。這種方案設(shè)計可能是考慮到長護(hù)險完全依賴醫(yī)保結(jié)余基金的實際，但卻忽視了另一方面，失能人員涌向醫(yī)院的“搭便車”行為會產(chǎn)生“社會性住院”現(xiàn)象，可能會對當(dāng)前部分地區(qū)扭曲的“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”模式產(chǎn)生推波助瀾的作用。

長護(hù)保險支付異化為醫(yī)保的附加險。絕大多數(shù)試點市長護(hù)險的支付范圍都涉及到生活照料和相關(guān)醫(yī)療護(hù)理，但事實上以醫(yī)療護(hù)理為主?！吨笇?dǎo)意見》也規(guī)定，長期護(hù)理保險制度重點解決重度失能人員的基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費用?！芭c基本生活密切相關(guān)的”醫(yī)療護(hù)理，就說明不是那種高精尖的、搶救性的、疾病“可逆轉(zhuǎn)的”醫(yī)護(hù)服務(wù)，一般應(yīng)包括失能老人、慢性病患者健康狀況“不可逆轉(zhuǎn)”情況下的清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、心理安慰、管道護(hù)理、康復(fù)護(hù)理等服務(wù)項目。但是，有的地區(qū)將?？谱o(hù)理、特殊護(hù)理等屬于專業(yè)醫(yī)療護(hù)理的服務(wù)也納入支付當(dāng)中，如青島、石河子；長春市將某些病種住院患者的短期照護(hù)費用也納入支付范圍。

保障范圍大包大攬。保障范圍，即長護(hù)險支付哪些費用。試點地區(qū)方案大致可以分為三種情況：第一種情況所規(guī)定的支付費用范圍相對較廣，除藥品及治療費外，床位費、護(hù)理費、耗材費、設(shè)備費等均可納入支付范圍，如廣州、蘇州、南通、安慶、長春、荊門、上饒、嘉善等地；第二種情況支付費用范圍比第一種情況略小，除床位、藥品及治療費外，服務(wù)費、耗材費、設(shè)備使用費等納入了支付范圍，如成都、青島等地；第三種情況的支付費用范圍最小，只有護(hù)理費用一項納入了支付范圍，其他費用均不予考慮，如承德、寧波、上海、石河子等地。表面上看保障范圍大小不一，但實際上反映的是各試點地區(qū)的保障待遇是否合理。

尋求破解之策

長期護(hù)理保險試點是一項民生工程，要做好還有很長的一段路要走?！胺€(wěn)中推進(jìn)、逐步擴面、質(zhì)量為重、政策統(tǒng)一”應(yīng)該是下一步發(fā)展的總體思路。

頂層設(shè)計應(yīng)該高瞻遠(yuǎn)矚。我國養(yǎng)老保險統(tǒng)賬結(jié)合模式確立的艱難歷程不應(yīng)被遺忘，從1993年深化養(yǎng)老保險制度改革到1997年統(tǒng)賬結(jié)合模式的建立，其間各地呈現(xiàn)出的社會統(tǒng)籌模式、個人賬戶模式以及統(tǒng)賬結(jié)合模式的碎片化現(xiàn)象，就是由于頂層設(shè)計也在“摸著石頭過河”。長期護(hù)理保險試點也存在著類似問題——各地試點方案五花八門，原因在于《指導(dǎo)意見》是一個指導(dǎo)性文件，只有原則性規(guī)范。下一步需要在總結(jié)試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，學(xué)習(xí)德國長期護(hù)理保險法，頒布一個條文相對具體的文件。此為其一。其二，確立以服務(wù)為重的指導(dǎo)思想。目前一些試點城市工作宣傳重在解決多少失能老年人的護(hù)理需求，而關(guān)于長期護(hù)理服務(wù)的具體規(guī)范（次數(shù)、時長等標(biāo)準(zhǔn)）則并不多見。其三，確立“公平優(yōu)先、兼顧效率”的價值理念。目前長期護(hù)理保險重點保障失能失智老年人等弱勢人群，這是正確的選擇，“公平優(yōu)先”應(yīng)該是理性的決策。過分看重新增機構(gòu)數(shù)、增加就業(yè)人員數(shù)、節(jié)省醫(yī)保支出金額數(shù)等指標(biāo)，仍然體現(xiàn)的是過去以經(jīng)濟效益為重的思維，這些指標(biāo)只能是“果”，不能是“因”?！耙颉睉?yīng)該是失能老人的保險支付率、服務(wù)供給率以及照護(hù)滿意度等相關(guān)指標(biāo)。

建立多元籌資路徑，發(fā)揮公共財政職能。綜觀全球建立長期護(hù)理保障制度的國家，無論是津貼制還是保險制，政府財政投入都是重要的資金來源之一。日本中央政府和地方政府的財政支出在護(hù)理保險基金中的比重為50%。雖然不能完全照搬日本經(jīng)驗，但必要的財政支持也很重要。15個試點市中，發(fā)揮地方財政再分配功能的城市有7個，還有8個地區(qū)的籌資來源于個人繳費、醫(yī)保個賬或統(tǒng)籌基金。在試點擴面之際，建立由個人和單位繳費、財政支持、慈善捐贈等多元籌資體系是長期護(hù)理保險的本質(zhì)要求。

制訂統(tǒng)一的失能評估標(biāo)準(zhǔn)，充當(dāng)“守門人”功能。統(tǒng)一的失能評估標(biāo)準(zhǔn)是一項基礎(chǔ)性工程，與失能人員的申請資格、長護(hù)險的費率測定、基金的收支預(yù)算以及醫(yī)養(yǎng)服務(wù)規(guī)范、質(zhì)量評價體系等密切相關(guān)，承擔(dān)著長護(hù)險制度“守門人”的重任。目前，全球長期護(hù)理保險的失能等級評估，德國和韓國為5個等級，法國是6個等級，日本為7個等級，荷蘭是8個等級。我國上海市采用6個失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)。失能等級評估標(biāo)準(zhǔn)不能過于細(xì)化，否則會造成失能認(rèn)定邊界不清，增加評估工作難度和工作量，5個等級可能比較適合。

構(gòu)建以社區(qū)居家照護(hù)服務(wù)為主的多元服務(wù)供給體系?！笆濉币?guī)劃明確指出，建立居家養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)養(yǎng)老為依托、機構(gòu)養(yǎng)老為補充的養(yǎng)老服務(wù)體系。一些試點城市中以機構(gòu)服務(wù)作為長護(hù)險唯一的服務(wù)方式顯然會造成一些負(fù)面影響。可學(xué)習(xí)日本的地域綜合照護(hù)體系，通過民政系統(tǒng)的日常生活照料和衛(wèi)生系統(tǒng)的家庭病床、社區(qū)醫(yī)院等服務(wù)形式，引導(dǎo)中度失能等級及以下的不能自理人員在社區(qū)接受長期照護(hù)服務(wù)，并適當(dāng)提高支付比例。住院患者出院后的康復(fù)服務(wù)也應(yīng)回到社區(qū)。在長護(hù)險成熟階段、保險基金充裕的情況下，應(yīng)強調(diào)支持社區(qū)開展“護(hù)理預(yù)防”的功能。

正確處理長護(hù)保險與醫(yī)療保險的關(guān)系，先要獨立，后是銜接。長護(hù)保險解決的是失能照護(hù)問題，醫(yī)療保險解決的是疾病治療問題。二者性質(zhì)不同，不能混為一談。試點地區(qū)不管是出于平抑醫(yī)保基金虧空的目的，還是出于其他意圖，那些屬于疾病治療性質(zhì)的護(hù)理服務(wù)理應(yīng)由醫(yī)療保險支付，而不應(yīng)由長護(hù)保險來“買單”。反之，應(yīng)由長護(hù)保險支付的服務(wù)也不應(yīng)由醫(yī)療保險買單。可以考慮將申請人經(jīng)過不少于6個月治療且經(jīng)醫(yī)療機構(gòu)認(rèn)定病情基本穩(wěn)定或不可轉(zhuǎn)歸作為享受長護(hù)保險待遇的條件之一。

服務(wù)支付范圍要有所不為，體現(xiàn)“保障適度”原則。十九大報告指出，“全面建成覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次社會保障體系”。試點市當(dāng)中，有的將長期護(hù)理服務(wù)過程中產(chǎn)生的全部費用，都交給長期護(hù)理保險來承擔(dān)。這種做法不僅不符合國際慣例（日本護(hù)理保險的合規(guī)服務(wù)費用，也要自付10%；韓國則為20%），而且現(xiàn)實中加重了長護(hù)保險基金負(fù)擔(dān)，顯然違背了我國社會保障體系“權(quán)責(zé)清晰、保障適度”的原則。長期護(hù)理服務(wù)既要“有所為”，也要“有所不為”，體現(xiàn)個人責(zé)任是必要的原則。通常，床位費、耗材費、設(shè)備使用費以及失能評估鑒定費是間接費用，應(yīng)該由服務(wù)利用者自付費用，以達(dá)到節(jié)省資源、共同保險的目的?！?/p>