■文／趙斌

按病種分值結算誕生于江蘇省淮安市，這是當時為了解決費用快速增長后單病種次均費用數據畸高扭曲、難以確定單病種費用的問題，通過結合總額預算方式來應用單病種付費的一種方式。它有機融合了總額預算管理和按病種付費，是中國自研的類似DRGs的付費系統(tǒng)。這一方式已在數十個城市付諸使用，部分城市結合DRGs技術完善形成新的病組分值結算法。

這一方式是以真實臨床費用和診療數據為基礎，按病種進行分組支付，結合總額預算實行分值單價動態(tài)調整的點數法結構。筆者匯總相應做法簡介如下。

數據的收集和整理是基礎

按病種分值結算高度依賴醫(yī)保費用和臨床兩部分數據。操作上，一般收集統(tǒng)籌區(qū)內2—3年（3年為主，也有1年的）所有住院患者的數據。但是，數據范圍存在差異。一是人群方面，部分地區(qū)收集所有住院患者數據，以平抑單個險種因待遇導致的次均費用扭曲，但需醫(yī)院重新回溯所有住院病例，重新填報。部分地區(qū)則考慮數據可及性僅提取醫(yī)保患者數據，但無法調整扭曲的價格。二是費用口徑方面，部分城市涵蓋統(tǒng)籌基金支付、自付和自費費用等全口徑費用，以盡力還原病種費用結構，防止向自費或自付轉移費用。部分城市僅為統(tǒng)籌基金支出，可及性高，但容易出現向患者自付轉移費用的情況。

數據內容多的地區(qū)，多由經辦機構制作數據收集表格和規(guī)范，由醫(yī)院組織專家回溯相應年份內住院病例。數據收集時需核對、修正，統(tǒng)一疾病名稱和編碼，通常采用ICD-10(用于病種)和ICD-9（用于治療方式）。實踐中，大多數統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)務和病案人員對病案重視不足，醫(yī)院數據失真普遍。因此，也有地區(qū)簡單移植其他地區(qū)分組和分值的方式，但首年運行多存在較大問題，需依據首年積累的數據年終調整。

確立病種分值表及相關系數

篩選病種。為保障病種數有限而可管理，提高統(tǒng)計的信度和效度，各地多僅將常見、多發(fā)病納入病種分值表。通常，醫(yī)保機構根據病例第一診斷分類統(tǒng)計，依每年發(fā)生若干例（一般為10例）作為常見、多發(fā)病標準納入病種分值表，其他未選入病種為無對照病例（見表 1）。

確定病種分值。各病種的分值反映了各病種診療成本及工作量（資源消耗）的相對關系。其確定的基礎為歷史數據反映的各病種次均費用。但簡單依據歷史數據可能存在扭曲，故征求多輪專家和醫(yī)療機構意見，調整各病種平均費用或分值（見表2）。一般經歷如下過程：

首先，將歷史數據反映的各病種平均費用或擬定的分值反饋給醫(yī)療機構和專家，由其提出修改建議。通常為3—5輪反饋。核心是專家提出依其經驗確定的費用（或分值）和統(tǒng)計費用（或分值）間的差異及調整建議和理由。經辦機構重點分析意見合理性，去偽存真、合理調整。

其次，需確定一個基數，進而確定分值。這一基數可為非整數固定數額，如87元或61.8元，以防止醫(yī)生簡單推算病種費用、挑揀病人；也可選定臨床路徑明確、并發(fā)癥與合并癥少、診療技術成熟、質量可控且費用穩(wěn)定的病種作為基準病種次均住院費用和基準分值（通常為1000分）。隨后，依“病種分值=該病種的平均費用÷基數”公式確定分值。

最后，公布病種分值。病種分值需階段性穩(wěn)定，調整分值需專家論證和調整。有專家建議在調整病種分值表各病種分值時，需鎖死病種分值總額，進行結構性調整，而非增量調整。

協議醫(yī)療機構折算系數。醫(yī)療機構折算系數用于平衡不同醫(yī)療機構間診療成本的差異。各地多按醫(yī)院等級設定，也稱醫(yī)院等級系數。這一系數需依當地不同級別醫(yī)院條件、技術、人員配備、物價、平均費用等綜合評估?，F實中，多篩選出各級別醫(yī)療機構均能夠收治的病種，計算相應系數，并征求醫(yī)療機構和相應部門意見調整。

不同醫(yī)保險種之間的待遇系數。如將多個險種納入統(tǒng)一的按病種分值結算方式中，同病同值，則需考慮不同醫(yī)保制度間同病種次均醫(yī)療費用的差異，設置不同醫(yī)保險種之間的待遇系數（或調整系數或折算系數）。一般而言，居民醫(yī)保和職工醫(yī)保同病不同價的情況非常普遍。當然，部分地區(qū)也將職工和居民醫(yī)保單獨運行。

明確分值累計規(guī)則

正常病例按病種分值表的分值進行累計。但分值表僅涵蓋常見病、多發(fā)病，醫(yī)院實際收診患者可能出現病種不在分值表中的情況（又稱為無對照病種）。同時，病種分值表涵蓋的病種，也按其費用分為費用正常和異常兩種病例。

無對照病種病例分值的計算。無對照病種的分值確定大致有以下方式：一是專家按病例合理費用評估后折算分值。為防止醫(yī)院大量申請專家評估，多對未通過評估的病例折價支付。二是依照折價（80%）的日均住院費用折算分值，如淮安。三是將所有未納入病種分值表的病種視為1個特別病種，統(tǒng)一計算分值。部分地區(qū)有所擴大，增加了轉診病例、未完成治療的病例等。

病種分值表內病種的費用正常和異常的范圍設定。異常病例包括費用過低和過高兩種情況，目的是通過刪除高、低限病例的方式，提高結算時病種內部各病例費用的一致性，減弱醫(yī)療機構在病種內部選擇輕病人的激勵，并簡化管理。

不同地區(qū)對費用正常和異常的界定標準存在較大不同。低限標準有40%、60%、80%三檔；高限標準則包括130%、150%、200%、250%四檔。且較低的低限標準往往與較高的高限標準相配合（一般為80%—150%、40%—250%兩類），以實現病例內部的費用平衡。

表1 典型地區(qū)確定病種分值表涵蓋的病種情況

異常病例的分值確定辦法。多數地區(qū)對低限（低費用）病例據實結算、折算分值，少數地區(qū)分值減半累計。高限（高費用）病例則有兩種不同方式：一是絕大多數地區(qū)采取的分段累計方式，病例在低限到100%部分的費用按標準分值累計，100%到高限標準間的費用不補償，超出高限標準的費用據實折算分值。另一種則是按原定分值計算。當然，多數地區(qū)允許醫(yī)療機構對高限病例提出特例單議。

其他情況的分值累計方式。第一，費用高度異常的病例，除前述專家評議外，還有按服務項目結算病例指標的方式，如南昌為防止推諉難、重病人，允許三級醫(yī)院每年擁有2‰—3‰的特例指標，年終按服務項目結算。第二，各地普遍折算未治愈病例的分值，標準通常為出院10日內因相近或相同疾病再入院，則需審核上次住院病例并進行處置。第三，對分解住院、診斷升級、掛床住院、檢查住院等違規(guī)行為不計分值。

總額預算管理的運行機制

年初確定統(tǒng)籌區(qū)內用于病種（組）分值結算的預算金額。實踐中，各地多以上年實際支出額為基礎，按一定比例增長確定預算總額。部分基金赤字時引入病種分值結算的地區(qū)，多將預算“和盤托出”用于分配；籌資較充沛的地區(qū)，則基本依據上年支出按一定比例增加。增長水平是焦點參數，絕大部分地區(qū)采取了內部掌握和協商方式，通常年初按較保守比例測算總額，年中和年末依實際情況調整，留足后期調整余量。

按月度(或季度)預結算。該目的是保障醫(yī)院的資金周轉，并對各個醫(yī)療機構進行分值預告，便于及時查找原因、改善管理。通常，各地根據上年度平均月實際統(tǒng)籌費用（或為按上年度各月費用按比例劃分、或為簡單依據上年度費用）及當月統(tǒng)籌費用情況初步預算，并預留一定比例的質量保證金（一般為5%），將其余部分作為月度預結算總額預付給各定點醫(yī)療機構。隨后，計算月內總病種分值，明確分值單價，進而明確各醫(yī)療機構月預結算費用金額。

年終決算。首先，調整年度可分配基金總量。年終決算前，需調整年終決算額度，分兩種方式：一是和盤托出，本年籌資費用除違規(guī)扣款等費用外，其余費用全部調整到年末分配總額中，多見于因基金赤字建立病種分值結算的地區(qū)；另一種則嚴格控制分配總金額，除特定項目間調劑外，總體不能超過年初確定的可分配預算額度，主要見于職工醫(yī)保等籌資較為充足的險種及未出現基金赤字的地區(qū)。其次，年度考核。大致有兩種類型：一種是針對醫(yī)院可能存在的分解住院及向參保人轉移費用增加個人自付的行為，使用重復住院率、人均住院費用增長率、實際報銷比例三個指標的均值為考核系數，以此用于調整各協議醫(yī)療機構所得分值。另一種則是綜合考核方式，采取日?？己伺c非現場考核相結合，考核結果與醫(yī)保結算掛鉤。第三，計算各項扣款和分值調整。除年度考核外，年終決算時，還有一系列的分值調整和扣款事宜，主要是各種違反醫(yī)保管理規(guī)定的扣款。第四，年度清算（決算）。在上述分值調整基礎上，計算本地區(qū)醫(yī)保病種分值結算總分值，并計算分值單價。隨后，核算各醫(yī)療機構分值總額，計算結算金額，并結合上述扣款和單獨結算部分，計算各醫(yī)療機構實際結算金額，結合考核結果，返還質量保證金。

梳理管理重點

按病種分值付費管理的重點是保障病案真實性、保障醫(yī)療機構和患者的權益，解決異常病例的償付和個人自付費用的控制。

專家評議和評審制度。圍繞經辦機構能力不足的情況，各地普遍建立了依托專家管理的機制，由醫(yī)保經辦機構定期組織專家評議和評審。一是特例單議，主要針對費用異常或診療復雜的病例，允許醫(yī)療機構提出申請，醫(yī)保部門定期（月或季度）組織專家評議，以保證醫(yī)院合理診療病人、不推諉病人。當然，為防止特例單議過多，各地還設定特例單議的條件或對不通過案例折價支付。二是醫(yī)療機構互審，每月或每季度由經辦機構邀請不同醫(yī)療機構間的專家互審各醫(yī)院申報材料，明確診療合理性、真實性等。三是部分地區(qū)建立了專門的專家委員會負責相應的專家事務。

監(jiān)管與考核機制。一是建立病種分值對照誠信機制，保證病案數據真實性和數據質量。內容包括：規(guī)范的疾病診斷填寫標準，強調醫(yī)院和醫(yī)保信息系統(tǒng)之間的順暢對接，對診斷升級、高套分值的處罰規(guī)則等。二是年度考核制度，主要是依按病種分值結算辦法調整建立。一般采取日?？己?、定期考核相結合的形式，包括住院管理、專家評估及醫(yī)療機構互審、日?；?、舉報投訴處理、參保人員滿意度調查等多項指標，并據此設計考核體系?？己私Y果與醫(yī)保費用結算相掛鉤。三是特定考核指標，針對醫(yī)療機構分解住院和向患者自付部分轉移費用的情況，多設置次均（或人均）住院費用增長率、實際報銷比例、重復住院率三個指標。四是質量保證金，月（季度）預結算時扣除部分資金（1%—5%不等）作為質量保證金，質量保證金與考核結果相關。五是建立智能審核和監(jiān)控系統(tǒng)，審查病種分值結算可能出現的違規(guī)行為，如高套分值、診斷升級、蓄意不對應病種等。六是稽核扣款機制，對通過稽核發(fā)現的各種違規(guī)行為進行扣款。七是完善醫(yī)療機構協議，如在協議中約定醫(yī)療機構年度自費率及轉院率等控制指標，并納入協議醫(yī)療機構續(xù)簽協議、服務質量保證金等考核目標進行控制。八是駐院代表制度。通過日常巡查方式進行監(jiān)管，實時發(fā)現問題。

表2 部分統(tǒng)籌地區(qū)確定病種分值的步驟和基準病種（數額）

保護參保者權益的相關機制。主要是對實際報銷比例指標的控制機制，對未達實際報銷比例的醫(yī)院，扣減相關費用，保障患者利益。當然，對于實際報銷比例的口徑各不相同。

不納入按病種分值結算的內容。為保證病種分值結算時各病種組內差異在可允許的范圍內，也考慮各地患者的實際需求，往往設有各類除外支付或按其他渠道支付的內容，如年初制定預算時剔除的門診特病慢病（主要是放化療等），對高值耗材、昂貴藥品的特殊支付方式等。

動態(tài)調整機制。主要是分值協商調整機制，根據診療技術、診療規(guī)范和設施、設備配備及成本等變化，由經辦機構組織專家并與醫(yī)療機構協商進行調整。部分地區(qū)也允許醫(yī)療機構首次應用的先進醫(yī)療技術，可以按照實際成本或參照外地價格折算分值。

分值提醒機制。醫(yī)保經辦機構除了通過每月（每季度）預結算的方式，提醒醫(yī)療機構分值單價的變化之外，往往還允許醫(yī)療機構查詢分值單價，從而幫助各個醫(yī)療機構發(fā)現問題，幫助其不斷調整和完善內部管理。

宏觀總額和微觀總額的雙控機制。除了宏觀按病種分值結算的總額控制指標之外，在制度運行趨于穩(wěn)定的部分地區(qū)，還同步使用針對各個醫(yī)療機構的微觀總額預算管理，防止醫(yī)療機構的惡意沖點行為。■