張德軍

【摘 要】目的：探討瑞芬太尼用于產(chǎn)科全身麻醉（ 簡(jiǎn)稱全麻） 誘導(dǎo)對(duì)產(chǎn)婦及新生兒的影響。方法：選擇行剖宮產(chǎn)手術(shù)并且必須行全麻的產(chǎn)婦 70 例，隨機(jī)分為 A 組（ 對(duì)照組） 和 B 組（ 瑞芬太尼誘導(dǎo)組） 。監(jiān)測(cè)患者入室（ T0） 、切皮（ T1） 、氣管插管（ T2） 和拔管（ T3） 4 個(gè)時(shí)間點(diǎn)兩組產(chǎn)婦血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)、所有新生兒出生時(shí) Apgar 評(píng)分。結(jié)果：切皮、插管兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)，A 組患者血壓、心率明顯高于 B 組患者，拔管時(shí)兩組患者血壓、心率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組新生兒 Apgar 評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論：瑞芬太尼麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)，且對(duì)新生兒 Apgar 評(píng)分無(wú)影響，因此，瑞芬太尼可以安全地用于產(chǎn)科全麻誘導(dǎo)。

【關(guān)鍵詞】瑞芬太尼；全身麻醉；剖宮產(chǎn)；Apgar 評(píng)分

【中圖分類號(hào)】R614 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）01-0-01

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自 2014 年 9 月至 2016 年 7 月在我院麻醉科進(jìn)行剖宮產(chǎn)手術(shù)，且因各種原因須進(jìn)行全麻的產(chǎn)婦 70 例（ 其中血小板減少患者 38 例，胎兒宮內(nèi)窘迫 18 例，胎盤早剝 6 例，臍帶脫垂 3 例，宮口開(kāi)大 > 7 cm 5 例） ，美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ ASA） 分級(jí)Ⅱ ～ Ⅲ級(jí)，隨機(jī)分為 A 組（ 對(duì)照組）和 B 組（ 瑞芬太尼麻醉組）.

1.2 方法

所有患者入室后建立靜脈通路，監(jiān)測(cè)患者血壓 （ BP） 、心率 （ HR） 、心電圖（ ECG） 和二氧化碳分壓（ SpO2）。待外科醫(yī)師消毒鋪巾完成后，予以麻醉誘導(dǎo)。A 組誘導(dǎo)用藥的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為：丙泊酚 2.5 mg/kg，羅庫(kù)溴銨 0.6 mg/kg，B 組誘導(dǎo)用藥的質(zhì)量分?jǐn)?shù)為：丙泊酚 2.5 mg/kg，羅庫(kù)溴銨0.6 mg / kg，瑞芬太尼 1 μg / kg。麻醉顯效后開(kāi)始切皮，2 min 后氣管插管，插管后予以控制通氣，呼吸機(jī)設(shè)置參數(shù)為潮氣量 6 ～ 8 mL/kg，呼吸頻率 10 ～ 12次 /min，維持呼氣末二氧化碳分壓于 4.7 ～ 6.0 kPa。待新生兒娩出斷臍后給予咪達(dá)唑侖質(zhì)量分?jǐn)?shù) 0.05mg / kg，舒芬太尼質(zhì)量分?jǐn)?shù) 0.3 ～ 0.4 μg / kg 加深麻醉，并持續(xù)泵注丙泊酚質(zhì)量分?jǐn)?shù) 4 ～ 6 mg/（ kg·h） ，瑞芬太尼質(zhì)量分?jǐn)?shù) 0.2 μg/（ kg·min） ，至縫皮時(shí)停藥。記錄所有患者入室（ T0） 、切皮（ T1 時(shí)刻） 、氣管插管時(shí)（ T2 時(shí)刻） 和氣管拔管時(shí)（ T3 時(shí)刻） 的 HR、BP 數(shù)值，記錄用藥至新生兒娩出時(shí)間及新生兒出生后各時(shí)間點(diǎn) Apgar 評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采取 SPSS 17.0 軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均值組間比較采用配對(duì) t 檢驗(yàn)，P < 0.05 為

有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 兩組患者手術(shù)時(shí)年齡、身高、體質(zhì)量、懷孕天數(shù)等一般資料比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2.2 兩組產(chǎn)婦的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)比較 在切皮及氣管插管時(shí)，A 組產(chǎn)婦的 HR、收縮壓、舒張壓明顯高于 B 組（ P < 0.05） ，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；兩組患者在入室時(shí)、氣管拔管時(shí) HR、收縮壓及舒張壓比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P <0.05）。

2.3 誘導(dǎo)用藥至新生兒娩出時(shí)間 A 組患者麻醉誘導(dǎo)至新生兒娩出時(shí)間為（ 4.4 ±1.4） min，B 組即瑞芬太尼誘導(dǎo)組麻醉誘導(dǎo)至新生兒娩出時(shí)間為（ 4.7 ± 1.9） min，兩組患者麻醉誘導(dǎo)至新生兒娩出時(shí)間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

3 討論

由于胎兒的存在，產(chǎn)科麻醉的風(fēng)險(xiǎn)大大增加，全身麻醉藥物對(duì)胎兒和新生兒的影響是廣泛關(guān)注的重點(diǎn)。目前 Apgar 評(píng)分仍是國(guó)際上公認(rèn)的評(píng)價(jià)新生兒有無(wú)窒息及其程度的一種簡(jiǎn)便有效的方法。美國(guó)產(chǎn)科麻醉臨床指南認(rèn)為，與硬膜外阻滯和脊麻相比，全身麻醉會(huì)引起新生兒 Apgar 評(píng)分下降。但是隨著近年來(lái)麻醉技術(shù)的進(jìn)步以及新型麻醉藥物的出現(xiàn)，新近的研究表明全麻對(duì)新生兒的影響已大為改善。目前，越來(lái)越多的研究認(rèn)為，丙泊酚可以安全地用于剖宮產(chǎn)全麻，并且替代硫噴托鈉用于產(chǎn)科全麻。肌松藥均不易透過(guò)胎盤屏障，可安全地用于剖宮產(chǎn)全麻。其中羅庫(kù)溴銨是目前起效最快的非去極化肌松藥，當(dāng)用藥達(dá) 3 倍 95% 有效量（ ED95） 及以上時(shí)，可以快速提供理想的插管條件，加大用藥劑量可以達(dá)到和司克林一樣的插管時(shí)間，且沒(méi)有司克林的嚴(yán)重不良反應(yīng)。由于新型拮抗藥的出現(xiàn)，可以快速逆轉(zhuǎn)所有程度的肌松作用，快速緩解不能插管、不能通氣狀態(tài)，在產(chǎn)科全麻中也同樣可以快速拮抗羅庫(kù)溴銨的肌松作用，因此，羅庫(kù)溴銨是剖宮產(chǎn)全麻的理想肌松藥。全麻剖宮產(chǎn)，一方面要為手術(shù)醫(yī)師提供良好的手術(shù)條件，保證母體和胎兒的安全，避免術(shù)中知曉，同時(shí)又要避免新生兒呼吸抑制。眾所周知，阿片類藥物可有效地抑制氣管插管和手術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。過(guò)去由于顧忌到其對(duì)新生兒的抑制，在全麻剖宮產(chǎn)中，一般在分娩前會(huì)避免應(yīng)用所有阿片類藥物，其結(jié)果是在分娩前的一段時(shí)間，鎮(zhèn)痛不足，引起母體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，循環(huán)波動(dòng)劇烈。現(xiàn)在新觀點(diǎn)認(rèn)為阿片類藥物于分娩之前應(yīng)用是有利的，尤其是超短效瑞芬太尼問(wèn)世之后。瑞芬太尼可以有效抑制氣管插管和手術(shù)操作引起的應(yīng)激反應(yīng)，維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，本研究結(jié)果與其一致，瑞芬太尼麻醉組，患者在切皮及氣管插管時(shí)心率和血壓明顯低于對(duì)照組。瑞芬太尼應(yīng)用后可迅速透過(guò)胎盤，但同時(shí)在新生兒體內(nèi)被非特異性酯酶迅速代謝，在 15 min 內(nèi)其血漿濃度將下降 80% ，且主要代謝產(chǎn)物幾乎沒(méi)有藥理活性，因此并不產(chǎn)生持續(xù)的新生兒抑制。然而在剖宮產(chǎn)手術(shù)中，瑞芬太尼這種對(duì)應(yīng)激反應(yīng)的良好抑制作用與其對(duì)新生兒呼吸的抑制作用呈劑量依賴性相關(guān)。胎兒娩出前給予體積分?jǐn)?shù)為 1 μg/kg 瑞芬太尼可短暫抑制新生兒呼吸，其原因可能是誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間太短（ 4 min） ，在此時(shí)間內(nèi)瑞芬太尼尚未被新生兒完全清除。質(zhì)量分?jǐn)?shù)為 0.5 μg/kg 瑞芬太尼可以減少母親低血壓發(fā)生率，而新生兒 Apgar 評(píng)分無(wú)明顯差異。瑞芬太尼在全麻剖宮產(chǎn)中半數(shù)有效量（ ED50） 和 ED95 質(zhì)量分?jǐn)?shù)分別是 0.59 μg/kg 和 1.34 μg/kg。另有研究發(fā)現(xiàn)在ASAⅠ ～ Ⅱ級(jí)產(chǎn)婦，胎兒無(wú)異常的患者使用質(zhì)量分?jǐn)?shù)為 2 μg/kg瑞芬太尼誘導(dǎo)也無(wú)顯著新生兒抑制。綜合多項(xiàng)研究結(jié)果表明：對(duì)于剖宮產(chǎn)全麻，瑞芬太尼誘導(dǎo)最佳質(zhì)量分?jǐn)?shù)為 0.5 ～ 1 μg/kg。另外就是盡量減少胎兒暴露于全麻藥的時(shí)間，因此誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間和子宮切開(kāi)-胎兒娩出時(shí)間非常重要。一般認(rèn)為，誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間不超過(guò) 10 min，子宮切開(kāi)-胎兒娩出時(shí)間不超過(guò) 3 min，胎兒娩出可防止新生兒抑制，這與本試驗(yàn)得出的結(jié)論相一致，兩組患者新生兒娩出時(shí)間均小于 10 min，兩組患者新生兒娩出后 1、5、10 min Apgar 評(píng)分均無(wú)顯著性差異，且評(píng)分表明新生兒無(wú)明顯呼吸抑制。綜上所述，在全麻剖宮產(chǎn)手術(shù)中，須盡量縮短誘導(dǎo)至胎兒娩出時(shí)間時(shí)間，減少新生兒暴露于全麻的時(shí)間。在此前提下，質(zhì)量分?jǐn)?shù)為 1 μg/kg 瑞芬太尼可以明顯抑制產(chǎn)婦的應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)并不持續(xù)抑制新生兒，因此安全用于剖宮產(chǎn)全麻的誘導(dǎo)。但是全麻藥對(duì)新生兒的抑制作用依然不可忽視。為減輕麻醉藥物對(duì)新生兒的影響，應(yīng)盡量選擇胎盤透過(guò)率低的藥物，需應(yīng)用最低藥物有效劑量，以保證母嬰安全。

參考文獻(xiàn)：

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