趙曉華 邱健

（上海市長寧區(qū)虹橋街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 上海 200051）

手足口病主要是由腸道病毒71型（EV71）和柯薩奇病毒A組（CoxA）引起的急性傳染病，在5歲以下兒童中常見，通過消化道、呼吸道和密切接觸傳播，易在集體機(jī)構(gòu)如托幼機(jī)構(gòu)或?qū)W校發(fā)生暴發(fā)流行[1]。EV71滅活疫苗于2016年10月引進(jìn)本中心，針對6月齡～5歲兒童預(yù)防EV71型手足口病的發(fā)生，但任何疫苗的接種均可能引起不良反應(yīng)，根據(jù)疫苗說明書的描述接種EV71滅活疫苗后常見的局部不良反應(yīng)有疼痛、發(fā)紅、腫脹和硬結(jié)，全身不良反應(yīng)有發(fā)熱、厭食、煩躁、腹瀉、過敏。全身皮疹樣反應(yīng)未見報(bào)道，現(xiàn)將我中心發(fā)生的1例報(bào)告如下。

1.病例資料

受種者，女，散居兒童，2014年9月1日出生，第一胎，足月，順產(chǎn)，出生體重3190克，身高50cm，營養(yǎng)良好，發(fā)育正常，既往體健，受種者及家屬無過敏史及重大疾病史。自出生至29個(gè)月，已按國家免疫接種程序，接種過卡介苗1針劑、重組乙型肝炎疫苗（釀酒酵母）3針劑、吸附無細(xì)胞百白破脊髓灰質(zhì)炎和b型流感嗜血桿菌（結(jié)合）聯(lián)合疫苗4針劑、A群C群腦膜炎球菌多糖結(jié)合疫苗2針劑、麻疹風(fēng)疹聯(lián)合減毒活疫苗1針劑、乙型腦炎減毒活疫苗2針劑、甲型肝炎滅活疫苗（人二倍體細(xì)胞）2針劑、麻腮風(fēng)聯(lián)合減毒活疫苗1針劑。水痘疫苗未接種（2015年10月24日已患）。據(jù)監(jiān)護(hù)人反應(yīng)既往接種疫苗無全身或局部不良反應(yīng)發(fā)生。

2.接種經(jīng)過

2017年2月28日監(jiān)護(hù)人帶受種者來到本中心計(jì)劃免疫接種門診，要求接種腸道病毒71型滅活疫苗。監(jiān)護(hù)人在腸道病毒71型滅活疫苗知情同意接種告知書上簽字后，接種人員對該幼兒進(jìn)行接種，注射時(shí)間2017年2月28日10∶23AM，注射部位左前臂三角肌，注射方法常規(guī)消毒后肌肉注射腸道病毒71型滅活疫苗1劑0.5ml，批號：201605019，有效期：20180522，生產(chǎn)公司：中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)生物研究所，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字S20150016，執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)：YBS00312015，采購：由上海市長寧區(qū)疾病預(yù)防控制中心統(tǒng)一采購和配送，有完整的《批發(fā)合格簽資證》和《疫苗運(yùn)送途中的溫度記錄》，按規(guī)定溫度保存、儲存登記符合《預(yù)防接種規(guī)范》要求，疫苗外觀、性狀無異常、無裂縫、無破損。本次疫苗接種使用的2ml一次性無菌注射器生產(chǎn)公司：上海米沙瓦醫(yī)科工業(yè)有限公司，批號：20160819，有效期：20190818，注射器外觀正常、包裝無破損；該公司具備《醫(yī)療器械生產(chǎn)（經(jīng)營）許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》和《制造劑量器具許可證》等證件齊全及出廠檢驗(yàn)合格。

本社區(qū)服務(wù)生服務(wù)中心計(jì)劃免疫門診是由上海市長寧區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會批準(zhǔn)設(shè)立并驗(yàn)收合格。預(yù)防接種門診，登記、接種和留觀流程設(shè)置合理，接種人員已取得護(hù)士執(zhí)業(yè)資格證書、護(hù)師資格證書，2014年1月參加預(yù)防接種工作，已取得上海市長寧區(qū)疾病預(yù)防控制中心頒發(fā)的預(yù)防接種培訓(xùn)合格證書。接種前進(jìn)行健康體檢，未見異常，無發(fā)熱等接種禁忌癥。接種時(shí)采用安全注射原則“一人、一針、一管、一消毒”[2]。接種后交待家長注意事項(xiàng)（多喝水、多休息等），受種者留觀30min，無異常，離院。

3.臨床表現(xiàn)

疫苗接種后于48H出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃，精神尚佳，無其他癥狀，對癥處理后，囑監(jiān)護(hù)人讓受種者多喝水多休息，體溫超過38.5℃請及時(shí)至兒科門診就診。居家對癥護(hù)理后，于疫苗接種60H后出現(xiàn)分別在胸腹部、背部、四肢出現(xiàn)1-3mm大小不等的、圓形玫瑰紅色斑疹，既不高出皮膚也無凹陷性皮膚損害，略癢，按壓顏色變淡；體溫38.3度，精神一般，易激惹等癥狀出現(xiàn)。結(jié)合受種者發(fā)病的情況，我們建議監(jiān)護(hù)人帶該幼兒前去就醫(yī)，已明確診斷。

4.結(jié)果

受種者監(jiān)護(hù)人選擇在家繼續(xù)觀察。而受種者出現(xiàn)不良反應(yīng)后及監(jiān)護(hù)人焦慮自評量表SAS評分，見圖1。本案這例全身皮疹個(gè)案，癥狀由重轉(zhuǎn)輕，在體溫38.3℃時(shí)，最為嚴(yán)重。經(jīng)退熱對癥處置3天后，體溫恢復(fù)正常，皮疹樣癥狀有所減輕。全身皮疹樣癥狀持續(xù)5天后，癥狀消失。中心預(yù)防接種門診密切關(guān)注受中者的情況，隨訪詢問時(shí)監(jiān)護(hù)人給予積極配合，后隨訪無其他不適，痊愈。

5.護(hù)理對策

5.1 心理護(hù)理與環(huán)境營造

結(jié)合受種者自身的年齡、生理和癥狀等特點(diǎn)，囑咐監(jiān)護(hù)人居家護(hù)理時(shí)采取音樂放松療法緩解受種者不安焦躁的情緒。居住環(huán)境每日開窗通風(fēng)2～3次，避免對流。房間干凈衛(wèi)生，濕度適宜60%左右。

5.2 基礎(chǔ)護(hù)理

5.2.1飲食護(hù)理 食用蛋白質(zhì)豐富的半流質(zhì)或軟食，少食多餐。補(bǔ)充大量水分及新鮮的蔬果。

5.2.2 皮膚護(hù)理 保持皮膚干燥；每天早、中、晚觀察受種者全身皮膚的變化情況，尤其是手、足部。

5.2.3 口腔護(hù)理 進(jìn)食后漱口，避免繼發(fā)細(xì)菌感染。同時(shí)注意觀察受種者口腔黏膜的變化情況。

5.2.4 發(fā)熱護(hù)理 體溫在37.5～38.5℃之間，給予多補(bǔ)充水分。若體溫超過38.5℃，可遵醫(yī)囑口服退熱藥物及物理降溫，注意觀察出汗情況、及時(shí)擦干、及時(shí)更換衣物，多休息。

5.3 健康教育

社區(qū)護(hù)士應(yīng)提高自身溝通和業(yè)務(wù)能力，提高接種質(zhì)量和接種率，豐富健康教育內(nèi)容[3]。由于EV71型滅活疫苗是新型疫苗，家長對它缺乏了解。該受種者出現(xiàn)發(fā)熱、尤其是全身皮疹樣反應(yīng)后，我們耐心細(xì)致地把預(yù)防接種工作流程分析[4]進(jìn)行講解，使家屬對預(yù)防接種有一個(gè)全面、全新的認(rèn)識，從而提高預(yù)防接種積極性、依從性和配合度。

6.小結(jié)

預(yù)防接種是控制傳染病最經(jīng)濟(jì)有效的手段[6]。雖然各種疫苗在臨床使用前均經(jīng)過嚴(yán)格的安全測試，但對于人體來說，接種后仍然可能產(chǎn)生一些不良反應(yīng)[4]。EV71滅活疫苗的毒株是將腸道病毒71型FY-23K-B株接種于人二倍體細(xì)胞，經(jīng)培養(yǎng)、病毒收獲、滅活、純化后，加入經(jīng)氧化鋁佐劑及甘氨酸穩(wěn)定劑制成。本品禁用于急性疾病期、嚴(yán)重慢性疾病、過敏體質(zhì)者。同種批次的疫苗在我中心接種123針次，均未發(fā)生不良反應(yīng)。此病例提示護(hù)士在向受種者接種任何一種疫苗時(shí)，都要嚴(yán)格按照規(guī)章操作制度進(jìn)行。接種后必須留觀30min后，無異常的情況下方可離開，并囑咐受種者及監(jiān)護(hù)人可能發(fā)生的不良反應(yīng)及相應(yīng)護(hù)理措施。

[1]姜銘波等.手足口病疾病負(fù)擔(dān)和EV71疫苗的研究進(jìn)展[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué)，2016年6月,(28)6.

[2]趙長安.疫苗及其不良反應(yīng)[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志,2013年11月,(28)22.

[3]周羚等.重論預(yù)防接種的重要性》[J].中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志,2016年9月,(50)9.

[4]唐宇明等.HACCP理論在預(yù)防接種不良反應(yīng)中的應(yīng)用》[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué),2014,（26）5.

[5]李紅梅.系統(tǒng)化健康教育在兒童預(yù)防接種中的應(yīng)用》[J].齊魯護(hù)理雜志》2016年9月，（22）19