張 嵐，張 濤，王 平

(鄭州大學附屬鄭州市中心醫(yī)院：1.高新心血管內科；2.老年心內科；3.高新內四科，鄭州 450000)

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary atherosclerotic heart disease，CAD)是臨床上常見的心血管疾病之一，流行病學調查發(fā)現(xiàn)CAD已成為我國病死率最高的疾病，因此探究安全有效的治療方式具有重要的臨床意義[1]。目前臨床上常用的經皮冠狀動脈介入治療(PCI)及冠狀動脈旁路移植術(CABG)對CAD有一定療效，但在長期的臨床應用中，也顯現(xiàn)出不足之處。據(jù)統(tǒng)計，高達20%～37%的CAD患者不能行PCI或CABG治療[2]，且這兩種治療方式操作復雜、存在一定的危險性，再者昂貴的手術費用也限制了PCI及CABG在臨床上的應用。因此，體外心臟震波治療系統(tǒng)(extracorporeal cardiac shock wave therapy，CSWT)應運而生(瑞士STORZ MEDICAL公司)，其治療相對于傳統(tǒng)療法，具有無創(chuàng)傷、易護理及費用低等優(yōu)點[3]。但目前關于CSWT治療缺血性心力衰竭治療的研究較少見，因此本研究探討CSWT治療CAD合并心力衰竭患者的有效性，希望能為CSWT治療的臨床開展起到一定的幫助。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2015年1月至2016年6月本院收治的180例CAD合并心力衰竭患者。納入標準：(1)年齡在18～75歲；(2)經皮選擇性冠脈造影確診為CAD；(3)左室射血分數(shù)(LVEF)>35%～<50%；(4)入組治療前，均行2個月以上規(guī)范藥物治療；無論是否行PCI或CABG，依舊存在心絞痛、勞力性呼吸困難等癥狀；(5)因各種原因6個月內不能接受PCI及CABG治療者。排除標準：(1)急性心梗3個月以內,CABG治療1個月內；(2)心臟移植術,瓣膜置換術后；(3)心率小于40次/min，或大于120次/min且藥物難以控制的心律失常；(4)合并心腔內血栓、嚴重阻塞性肺病及惡性腫瘤者；(5)嚴重的難以控制的心衰或心源性休克患者[紐約心功能分級(NYHA)Ⅳ級]；(6)妊娠或哺乳期婦女；(7)胸部皮膚破潰或胸部整形患者；(8)嚴重凝血障礙或血小板減少；(9)主動脈瘤；(10)藥物難以控制的心律失常；糖尿病；腎功能異常；血脂異常。

180例患者分為觀察組和對照組各90例。觀察組中男48例，女42例，年齡43～75歲，平均(62.5±6.8)歲；對照組中男52例，女38例，年齡41～74歲，平均(61.3±7.2)歲。兩組患者性別、年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有患者簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1治療方法 觀察組在常規(guī)藥物治療的基礎上給予CSWT治療，振波能量為0.09 mJ/mm2，對照組給予假振波治療，即不給予振波能量。常規(guī)藥物治療包括：血管緊張素轉化酶抑制劑/血管緊張素受體抑制劑(ACEI/ARB)、抗血小板藥物、β受體阻滯劑、洋地黃、他汀類、螺內酯及利尿劑等。

1.2.2CSWT治療方法 (1)定位CSWT治療靶心?。喝毖募∈荂SWT治療對CAD患者的主要作用部位[4]。目前臨床上多采用多巴酚丁胺負荷超聲心電圖、靜息及多巴酚丁胺負荷狀態(tài)下心肌核素掃描完成定位過程，另利用16節(jié)段劃分法來定位存活心肌。(2)實施CSWT治療：通過以上定位工作，在180例CAD患者中共測出166段缺血心肌，將此作為靶心肌，利用機載超聲探頭將其鎖定，然后應用CSWT對觀察組患者治療。治療過程中，震波能量應從小至大調節(jié)，若患者無胸痛等不適癥狀，可增加至0.09 mJ/mm2。同時，患者需連接心電監(jiān)護，隨時監(jiān)測生命體征，并且備齊除顫儀及所需搶救藥品。本研究治療過程在3個月內完成，累計9次，其中多為每月第1個星期的周一、周三、周五或周二、周四、周六行CSWT治療，中間間隔3周作為休息時間，之后再進行第2個月的治療，以此過程進行3個月治療，這3個月治療作為第1個療程。

1.2.3觀察指標 分別在治療前后觀察兩組患者以下指標。(1)心功能：采用超聲心動圖檢查心功能，主要觀察指標有左心室舒張末期內徑(LVEDD)、LVEF；(2)心肌灌注及代謝情況：行心肌核素斷層掃描，行左心室總灌注和總代謝評分；(3)臨床觀察指標：加拿大心絞痛分級(CCS)、西雅圖心絞痛量表(SAQ)、NYHA、周硝酸甘油用量及6 min步行試驗(6MWT)；(4)實驗室指標：采肘靜脈血5 mL，檢測血漿肌鈣蛋白(cTn-Ⅰ)、腦鈉肽(BNP)及血管內皮生長因子(VEGF)水平變化。

2 結 果

2.1兩組患者治療前后心肌灌注與代謝情況 治療前，兩組患者的左心室灌注及代謝總分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患者的左心室灌注及代謝總分均較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組上述兩項指標改善程度均明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=1.635,1.612,P=0.037,0.039)，見表1。

表1 兩組患者治療前后MRI心肌灌注掃描結果分，n=90)

a：P<0.05，與對照組治療后比較

2.2兩組患者治療前后心功能檢查結果 治療前，兩組患者的LVEF和LVEDD比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者的LVEF和LVEDD均較治療前明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組上述兩項指標改善程度均明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(t=1.833,1.781,P=0.032,0.035)，見表2。

表2 兩組患者治療前后心功能檢查結果

a：P<0.05，與對照組治療后比較

2.3兩組患者其他臨床指標變化情況 治療前，兩組患者的NYHA心功能分級、CCS心絞痛分級、硝酸甘油用量及SAQ評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后，兩組患者上述指標均有明顯改善，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且對觀察組改善程度明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.372,2.152,2.294,2.621，P=0.018,0.020,0.019,0.012)，見表3。

2.4兩組患者治療前后實驗室指標變化 治療前兩組的血漿cTn-Ⅰ、 BNP、VEGF水平比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組患者治療前后cTn-Ⅰ水平均無明顯變化，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后兩組患者BNP、VEGF水平明顯優(yōu)于治療前，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且觀察組上述兩項指標明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(t=1.326,1.272,P=0.041,0.044)，見表4。

表3 兩組患者治療前后其他臨床指標檢測結果

a：P<0.05，與對照組治療后比較

表4 兩組患者治療前后實驗室指標變化

a：P<0.05，與對照組治療后比較

3 討 論

目前生物學領域飛速發(fā)展，且在臨床上得到了很好的應用，讓人們對于心肌梗死后心室重塑機制有了更深的認識，從而也開始追求如何通過更好的措施改善心血管疾病患者的生活質量，減少CAD合并心力衰竭的發(fā)生[5]。研究者發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)藥物、PCI及CABG治療對抑制心室重塑的發(fā)展有一定的療效，但PCI及CABG操作復雜、風險高且費用昂貴，這些也都限制其在臨床上的應用[6]。近年來，一些研究者開始致力于CSWT療法對于CAD患者的可行性研究，發(fā)現(xiàn)CSWT為一種安全有效療法[7-8]，其可以有效改善CAD患者的心肌缺血癥狀，最大限度緩解心室重構作用，且預后較好，為CAD的治療開創(chuàng)了新的途徑[9]。

UWATOKU等[10]研究發(fā)現(xiàn)在急性心肌梗死早期行CSWT治療的臨床效果明顯優(yōu)于對照組，其心肌缺血癥狀得到明顯改善，心室重塑得到很好抑制；而晚期行CSWT治療后與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。通過這個研究也可得知，心室重塑發(fā)生于心肌梗死的早期階段，而且是一個連續(xù)的過程，快速有效的控制心室重塑的發(fā)生，可有效地提升心臟功能，減少心力衰竭的發(fā)生。隨著CAD發(fā)病率的不斷提高，CAD患者已經成為社會的一個特殊群體，而且其中經藥物、PCI或CABG治療后依舊存在心絞痛癥狀的CAD合并心力衰竭患者不斷增加[11]。因此探討CSWT治療對于CAD合并心力衰竭患者的療效具有一定臨床意義[12]。羊超等[13]報道對CAD合并心力衰竭患者行CSWT治療后療效明顯，可能與改善患者心功能及心臟灌注情況有關，本研究與其結果一致。同時本研究采用核素掃描觀察治療前后心肌灌注和代謝情況及血漿VEGF的變化情況，發(fā)現(xiàn)患者的心肌灌注和代謝及血漿VEGF水平均較治療前改善，可能與CSWT治療誘導血管再生有關，從而促進缺血組織新生毛細心血管的生成、加速側支循環(huán)建立及改善心肌缺血及心肌灌注代謝有關，與王鈺等[14]報道一致。

綜上所述，CSWT治療CAD合并心力衰竭患者臨床療效顯著，治療機制可能與其促進缺血組織新生毛細心血管的生成、加速側支循環(huán)建立及改善心肌缺血及心肌灌注代謝有關。但本研究觀察時間短、樣本量較少，且設定的納入和排除標準也難以完全排除各種干擾因素，希望在今后的研究中仍需完善各項標準，從而進一步驗證CSWT治療對CAD合并心力衰竭患者的可行性。

[1]劉隆?。难芗膊×餍胁W研究進展[J]．成都醫(yī)學院學報，2013，8(2)：113．

[2]郗瑞席，陳可冀，史大卓，等．介入術后冠心病中醫(yī)證候診斷標準的評價[J]．中國中西醫(yī)結合雜志，2013，33(8)：1036-1041．

[3]YANG P,GUO T,WANG W,et al.Randomized and double-blind controlled clinical trial of extracorporeal cardiac shock wave therapy for coronary heart disease[J].Heart Vessels,2013,28(3):284-291.

[4]楊莉，吳靈敏，邱瓊．超聲二維應變成像觀察冠心病患者缺血心肌收縮功能異常[J]．中國醫(yī)學影像技術，2011，27(7)：1392-1395．

[5]劉曉斌，黃子揚．生長分化因子15與心血管疾病[J]．中華高血壓雜志，2012，20(3)：228-231．

[6]王麗萍，夏紅梅，蔣演，等．斑點追蹤成像評價冠心病患者CABG或PCI術治療前后左室收縮功能[J]．第三軍醫(yī)大學學報，2012，34(8)：776-780．

[7]劉愛華，王緒芳，韓桂云．腦鈉肽和NT-Pro BNP檢測在心力衰竭診斷中的意義[J]．中國基層醫(yī)藥，2011，18(8)：1038-1040．

[8]KAVANAGH A,AFSHAR K,SCOTT H,et al.Bladder neck closure in conjunction with enterocystoplasty and Mitrofanoff diversion for complex incontinence:closing the door for good[J].J Urol,2012,188(4):1561-1565.

[9]ALUNNIG,MARRAS,MEYNETI,

et al.The beneficial effect of extracorporeal shockwave myocardial revascularization in patients with refractory angina[J].Cardiovasc Revasc Med,2015,16(1):6-11.

[10]UWATOKU T,ITO K,ABE K.Extracorporeal cardiac shock wave therapy proves left ventricular remodeling after acute myocardial infarction in pigs[J].Coron Artery Dis,2007,18(2):397-404.

[11]SKINNER T A,NORMAN R W.Variables influencing the likelihood of cardiac dysrhythmias during extracorporeal shock wave lithotripsy[J].Can Urol Assoc J,2012,6(2):107-110.

[12]張曄，尹亮，祁欣．體外超聲震波治療冠心病的能量傳遞過程及聲場分布[J]．中國醫(yī)學物理學雜志，2015，32(6)：826-829．

[13]羊超.體外心臟震波治療冠心病的初步研究[D].昆明：昆明醫(yī)學院，2010.

[14]王鈺，郭濤，蔡紅雁，等．體外心臟震波治療冠心病的應用研究[J]．中華心血管病雜志，2010，38(8)：711-715．