陳永軍，蔡小勇，盧榜裕，黃玉斌，黃 俊

(廣西醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院普通外科,南寧 530007)

隨著腹腔鏡及膽道外科技術(shù)與器械的發(fā)展，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在使用腹腔鏡膽道鏡治療肝膽管結(jié)石患者中幾乎可以取盡結(jié)石，達(dá)到很好的效果[1-2]，國(guó)內(nèi)學(xué)者也報(bào)道了十二指腸鏡膽管逆行造影(ERCP)/Oddis括約肌切開(EST)取石聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石[3-4]也取得了很好的效果，甚至在腹腔鏡下完成肝部分切除治療肝膽管結(jié)石的臨床效果也顯示是安全有效的[5-6]，各種方法及內(nèi)鏡/腔鏡的序貫使用也各有見解并且取得良好的效果[7-8]，但是復(fù)發(fā)性肝膽管結(jié)石文獻(xiàn)報(bào)道極少，筆者總結(jié)2008年6月至2015年11月收治的使用“多鏡”(十二指腸鏡、腹腔鏡、膽道鏡)聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性膽石癥患者的臨床資料，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧分析2008年6月至2015年11月本院收治的復(fù)發(fā)性膽石癥患者54例，男23例，女31例，平均年齡(56.4±5.6)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往明確膽道手術(shù)史，未行膽腸吻合手術(shù)，膽道連續(xù)性存在；(2)術(shù)前B超及CT、磁共振(MRI)診斷膽囊結(jié)石或膽總管、肝內(nèi)膽管結(jié)石明確，且影像學(xué)提示無肝內(nèi)二三級(jí)膽管以上廣泛結(jié)石；(3)膽總管結(jié)石直徑小于3 cm；(4)無內(nèi)鏡及腹腔鏡手術(shù)禁忌證。入選病例中既往行腹腔鏡膽囊切除術(shù)21例、行腹腔鏡保膽取石術(shù)8例、行腹腔鏡膽囊切除膽總管切開取石術(shù)3例、腹腔鏡膽囊切除膽總管切開聯(lián)合肝部分切除1例、行開腹膽囊切除術(shù)13例、行開腹保膽取石術(shù)4例、行開腹膽囊切除膽總管切開取石3例、行開腹膽囊切除膽總管切開取石左肝外葉切除1例，其中包括第3次手術(shù)1例；術(shù)前診斷膽總管結(jié)石27例，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石11例，膽總管結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石15例，膽總管結(jié)石膽囊結(jié)石合并肝內(nèi)膽管結(jié)石1例。術(shù)前檢查各項(xiàng)腫瘤標(biāo)志物無異常，影像學(xué)檢查無惡性占位病變，肝功能Child分級(jí)均為A～B+級(jí)，27例合并黃疸，12例合并高血壓，7例合并糖尿病，7例合并慢性支氣管炎肺氣腫，1例有開腹胃大部分切除手術(shù)史，3例有開腹闌尾炎手術(shù)史，2例有腹腔鏡闌尾手術(shù)史，3例有前列腺手術(shù)史。

1.2方法 腹腔鏡手術(shù)前均行ERCP，明確是否存在膽總管結(jié)石，若存在則行EST，采用取石網(wǎng)籃或球囊導(dǎo)管取石，無論是否取凈結(jié)石均放置鼻膽管引流(ENBD)。術(shù)后測(cè)定患者血尿淀粉酶，常規(guī)使用抗生素及生長(zhǎng)抑素，如無并發(fā)癥，于ERCP/EST術(shù)后2～5 d行腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)5例：患者氣管插管全身麻醉，取頭高腳低左傾仰臥位，術(shù)者及助手位于患者左側(cè)，采用“三孔法”進(jìn)行操作。直視下建立氣腹及放置穿刺卡，探查腹腔松解既往腹部手術(shù)的粘連后辨識(shí)好膽總管肝總管膽囊三角的解剖位置，ENBD管的留置此時(shí)起到了非常重要的作用，它的存在指示的膽總管的位置，避免了因?yàn)樗山飧骨徽尺B時(shí)連帶的膽總管肝總管的損傷，處理好膽囊三角的解剖后常規(guī)切除膽囊，部分病例因?yàn)槟懩胰墙馄时孀R(shí)困難，可以行逆行膽囊切除，視術(shù)中情況是否放置文氏孔引流。腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)45例：麻醉同LC，體位為頭高腳低仰臥分腿位，術(shù)中位于兩腿之間，助手位于患者兩側(cè)，建立氣腹及觀察孔同LC，在左、右肋緣下鎖骨中線或腋前線置入10 mm及5 mm穿刺套管作為主操作孔及輔助操作孔，以ENBD管為指示解剖出膽總管膽囊三角，切除膽囊后穿刺明確后打開膽總管取石，較大的結(jié)石可由右肋緣下鎖骨中線穿刺孔處用取石鉗直接取出，常規(guī)放置膽道鏡探查，對(duì)于嵌頓的結(jié)石可予膽道鏡下液電碎石擊碎結(jié)石或取石網(wǎng)籃套取后取出，膽道予生理鹽水進(jìn)行反復(fù)沖洗以保證取盡結(jié)石及保持膽道暢通，常規(guī)放置T管。聯(lián)合肝部分切除手術(shù)為肝左外葉切除/左半肝規(guī)則切除，左外葉切除一般不解剖暴露第二肝門，不做入出肝血流的預(yù)控制，只需顯露肝圓韌帶根部，自肝圓韌帶根部左緣開始，予超聲刀切除，肝斷面膽管暫時(shí)夾閉，離斷Ⅱ、Ⅲ段肝實(shí)質(zhì)后于肝斷面貫通膽總管沖洗取盡左側(cè)余肝結(jié)石，再行縫合斷面膽管；左半肝切除需分離第一、二肝門，繞膠帶預(yù)控制左肝入出肝血流。術(shù)后常規(guī)抗感染治療，T管引流在術(shù)后的12～14 d造影，無結(jié)石殘留予拔除，若存在結(jié)石殘留則保留T管3～6個(gè)月后返院行經(jīng)T管竇道膽道鏡取石術(shù)。

2 結(jié) 果

54例患者中ERCP/EST中9例取凈膽總管結(jié)石(單純膽總管結(jié)石4例，無需再行下一步腹腔鏡手術(shù)，膽總管結(jié)石合并膽囊結(jié)石5例)，45例無法取凈膽總管結(jié)石，放置ENBD引流，擇期再行腹腔鏡手術(shù)。ERCP/EST所致并發(fā)癥7例，其中5例急性胰腺炎和2例十二指腸乳頭部出血均保守治愈，無死亡病例。腹腔鏡膽囊切除手術(shù)5例，腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)45例，中轉(zhuǎn)開腹8例(既往開腹手術(shù)史7例，腹腔鏡手術(shù)史1例)，中轉(zhuǎn)率17.7%,均放置T管引流，術(shù)后12～14 d經(jīng)T管造影，無結(jié)石殘留則拔除。45例病例中1例死亡，死亡病例系86歲男性，既往行開腹胃大部分切除及膽囊切除手術(shù)史，行腹腔鏡膽總管切開取石膽道鏡取石術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)急性腎衰竭后引發(fā)多器官功能衰竭導(dǎo)致死亡。剔除1例死亡患者，余42例無結(jié)石殘留，2例造影示膽道殘余結(jié)石，殘石率4.5%，術(shù)后膽漏3例，均保守治療治愈，2例留置T管，術(shù)后3個(gè)月再次經(jīng)T管膽道鏡取石術(shù)后可以取凈結(jié)石，術(shù)后電話及信函隨訪2～24個(gè)月，B超或CT無結(jié)石復(fù)發(fā)。

3 討 論

膽石癥是一種常見病及多發(fā)病，術(shù)后復(fù)發(fā)病例并不少見，特別是保膽手術(shù)興起后，復(fù)發(fā)性膽石癥更為多見。膽石癥因肝內(nèi)膽管壁纖維組織增生，肝組織壞死、纖維化、萎縮和硬化，結(jié)石部分散在、多發(fā)等問題，手術(shù)較為困難，復(fù)發(fā)性膽石癥病例中因?yàn)榧韧共磕懙朗中g(shù)史，局部解剖粘連增加了手術(shù)難度。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，文獻(xiàn)報(bào)道三鏡聯(lián)合治療膽石癥取得較好的效果[9]，本院采用十二指腸鏡、腹腔、鏡膽道鏡“多鏡”聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性膽石癥達(dá)到與開腹手術(shù)相同的效果，將創(chuàng)傷盡可能降到最低。

因?yàn)榧韧哪懙朗中g(shù)，術(shù)者面臨的情況更為復(fù)雜，加之腹腔鏡器械無法代替手指觸摸局部粘連感覺，其在控制出血及縫合肝斷面等也不如開腹手術(shù)，故不能追求“微創(chuàng)”而出現(xiàn)嚴(yán)重的醫(yī)源性損傷及術(shù)后結(jié)石殘留、膽管狹窄的問題。總結(jié)本研究病例，有以下特點(diǎn)：(1)均無右肝及方葉二級(jí)以上的膽管結(jié)石，左肝結(jié)石合并左肝明顯萎縮可入選，行腹腔鏡下肝左外葉切除或規(guī)則左半肝切除；(2)術(shù)前腫瘤標(biāo)記物及影像學(xué)資料無膽道腫瘤證據(jù)；(3)術(shù)前MRI及ERCP提示無肝門部膽管狹窄需行膽管整形；(4)既往開腹手術(shù)史病例中再次腹腔鏡手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)腹腔粘連情況更為明顯，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)概率較既往腹腔鏡手術(shù)史病例明顯高出許多。

關(guān)于實(shí)施不同內(nèi)鏡/腔鏡的“多鏡”的次序問題，筆者經(jīng)驗(yàn)是：(1)首先行ERCP/EST，常規(guī)留置ENBD管，優(yōu)點(diǎn)在于ERCP/EST對(duì)于單純的膽總管結(jié)石存在取凈結(jié)石的可能，無需再行腹腔鏡手術(shù)，這對(duì)于患者是巨大的福音。即使未能取凈結(jié)石甚至無法取出結(jié)石，術(shù)者也能通過膽道造影獲取直觀的膽道解剖走向，留置的ENBD管在術(shù)中的指向標(biāo)志也減少腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)源性膽管損傷，對(duì)于可能存在的膽道狹窄、膽道腫瘤也有重要的臨床價(jià)值[10]，很大程度的決定了下一步的診療方案；(2)ERCP/EST中筆者選擇的十二指腸乳頭切開位置位于為12～1點(diǎn)之間，選擇中或小切開，盡量保留Oddi括約肌功能，柱狀球囊擴(kuò)張器和碎石器聯(lián)合使用可以縮短切開乳頭括約肌長(zhǎng)度，不強(qiáng)求一次性取凈結(jié)石而造成的手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)或切開過長(zhǎng)的乳頭括約?。?3)ERCP/EST后2～5 d行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)，因EST后膽管內(nèi)壓力降低，膽汁排出加快，結(jié)石容易從膽囊內(nèi)掉入膽總管再次造成膽總管結(jié)石，在部分LC中造成結(jié)石遺漏在膽總管引起術(shù)后膽漏，或增加了膽總管打開探查的概率；(4)因?yàn)楦共渴中g(shù)史，腹部粘連情況未知，腹腔鏡手術(shù)建立氣腹均需在直視下開放建立，避免使用氣腹針盲穿，引起腹部臟器損傷，如腸穿孔、出血等，第一個(gè)切口盡量遠(yuǎn)離原手術(shù)疤痕；(5)腹腔鏡下解剖性分離出膽總管是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵點(diǎn)，留置ENBD管的重要性此時(shí)會(huì)顯示出來，在本研究中腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡手術(shù)45例，中轉(zhuǎn)開腹8例，中轉(zhuǎn)率17.7%,其中5例是因腹腔局部粘連嚴(yán)重術(shù)者操作受限于腹腔鏡視野及無法準(zhǔn)確感知ENBD管而選擇中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，3例在分離粘連創(chuàng)面廣泛滲血影響視野選擇中轉(zhuǎn)，二次甚至三次的腹部手術(shù)使腹部原有的解剖層面紊亂，易引起膽道損傷，術(shù)后出現(xiàn)腸漏、膽漏等并發(fā)癥，正確選擇中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)時(shí)機(jī)不是手術(shù)的失敗，需要術(shù)者冷靜處理。

對(duì)于既往膽道手術(shù)，再次手術(shù)治療甚至大切口的開腹手術(shù)對(duì)于患者是極大的挑戰(zhàn)，心理的創(chuàng)傷有時(shí)更甚于生理創(chuàng)傷?！岸噻R”聯(lián)合的手術(shù)治療策略較開腹手術(shù)具有以下優(yōu)勢(shì)：(1)患者腹壁切口小，損傷小，瘢痕小，心理上患者更易于接受[11]；(2)術(shù)后疼痛程度輕，早期活動(dòng)，早期進(jìn)食，腸道功能影響小，可更早地康復(fù)，縮短住院時(shí)間，術(shù)后創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)輕，免疫功能干擾少[12-13]。結(jié)合近年興起的膽道鏡氣壓彈道碎石、鈥激光碎石[14-15]等技術(shù)使得軟硬鏡的“多鏡”聯(lián)合手術(shù)更符合現(xiàn)代快速康復(fù)外科的發(fā)展趨勢(shì)。

綜上所述，多鏡聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性膽石癥手術(shù)是安全可行的，需要術(shù)者具備熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)并做好中轉(zhuǎn)手術(shù)的準(zhǔn)備。

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