黃旭芳,毛劍婷,周望京,陳淑霞,李 芳

(浙江省麗水市中心醫(yī)院：1.介入診療中心；2.護理部 323000)

深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)是血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié)引起的靜脈回流障礙性疾病，多發(fā)生于下肢，血栓脫落可引起肺動脈栓塞(pulmonary embolism，PE)[1]，是患者圍術(shù)期死亡的主要原因之一[2],也是醫(yī)院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原因。近年來，肝動脈化療栓塞(transarterial chemoembolization，TACE)、灌注等介入治療手段已成為消化道惡性腫瘤肝轉(zhuǎn)移的首選治療方案[3]，尤其是持續(xù)動脈灌注，能增加氟尿嘧啶等時間依賴性化療藥物與癌細胞的接觸時間，增強對腫瘤細胞的殺傷效應(yīng)，提高介入治療效果。但是介入手術(shù)損傷、圍術(shù)期禁食、持續(xù)動脈灌注期間患者體位限制等因素增加患者DVT發(fā)生危險。本研究將快速康復(fù)理念應(yīng)用于預(yù)防結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移TACE術(shù)后持續(xù)動脈灌注治療患者DVT的形成，取得良好護理效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2014年12月至2016年3月TACE術(shù)后持續(xù)動脈灌注治療的結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者57例，分對照組和觀察組。對照組28例患者，男18例，女10例，年齡46～79歲，平均(58±16)歲。結(jié)腸癌13例，直腸癌15例，合并高血壓2例，糖尿病4例，有血栓史1例。觀察組29例患者，男17例，女12例。年齡47～82歲，平均(61±12)歲，結(jié)腸癌12例，直腸癌17 例,合并高血壓3例，糖尿病4例，有血栓史1例。TACE術(shù)前所有患者KPS評分60分以上。

1.2方法

1.2.1TACE方法 TACE采用Seldinger 技術(shù),經(jīng)右股動脈穿刺插管(5F-RH導(dǎo)管)至腹腔干、肝總動脈、腸系膜上動脈后造影，根據(jù)肝內(nèi)病變范圍及血供情況行肝固有動脈或肝左、右動脈留置導(dǎo)管,明確腫瘤位置、范圍、血供，超選至腫瘤供血動脈，采用超液化碘油、明膠海綿、栓塞微球為栓塞劑，注入奧沙利鉑注射液100～150 mg和5-Fu 0.75 g，標識動脈導(dǎo)管留置長度，無菌敷料覆蓋穿刺點，妥善固定導(dǎo)管尾端，將5-Fu 2.0 g用0.9%氯化鈉注射液84 mL稀釋配置后加入自動給藥泵，與導(dǎo)管口連接持續(xù)動脈灌注46 h后拔除動脈鞘，同時配合外周靜脈輔助用藥亞葉酸鈣減毒、托烷司瓊止吐等治療。

1.2.2對照組治療方式 采用介入科常規(guī)護理進行，包括術(shù)前防寒保暖，床上排便練習(xí)，術(shù)前禁飲4 h，禁食6～8 h，宣教TACE手術(shù)方法、術(shù)后注意事項及常見并發(fā)癥預(yù)防。手術(shù)日晨首選左上肢前臂靜脈留置，避免在雙下肢行靜脈穿刺。TACE術(shù)后6 h進食，持續(xù)動脈灌注期間留置動脈鞘側(cè)下肢制動，鼓勵健側(cè)下肢床上自由活動，拔除動脈鞘后穿刺部位沙袋壓迫、肢體平伸8 h，穿刺側(cè)下肢繼續(xù)制動12 h、臥床24 h。

1.2.3觀察組治療方式 采用快速康復(fù)護理技術(shù)。(1)術(shù)前護理：科室成立介入治療快速康復(fù)護理小組，制訂介入圍術(shù)期快速康復(fù)方案。自行制作DVT術(shù)前視頻宣教片，包括DVT發(fā)生的原因、機制、主要表現(xiàn)及對機體的影響，通過講解使患者認識到DVT預(yù)防重要性，同時給予有效疏導(dǎo)，說明通過積極預(yù)防是可以避免DVT形成。術(shù)前檢查雙下肢周徑并標示測量位置，以便術(shù)后對照測量，術(shù)前一餐適量半流質(zhì)飲食(平常進食量的80%)，術(shù)前1.5 h進食米湯、果汁等流質(zhì)100～200 mL，指導(dǎo)術(shù)前床上排便、肢體功能鍛煉練習(xí)，如踝關(guān)節(jié)主動屈伸，腘伸肌、臀肌收縮訓(xùn)練，股四頭肌等長收縮訓(xùn)練等。TACE術(shù)中經(jīng)動脈注入地塞米松或2%利多卡因?qū)嵤┏版?zhèn)痛治療。(2)術(shù)后護理：飲食護理，介入術(shù)后回病房即在護士指導(dǎo)下進食溫開水100 mL，2 h后進食清流飲食如米湯、勻漿膳200 mL，少量多次，6 h后恢復(fù)正常飲食，飲水大于1 000 mL/d。臥位與肢體功能鍛煉，回病房后平臥2 h，留置導(dǎo)管側(cè)肢體髖關(guān)節(jié)保持伸直，小腿可彎曲，健側(cè)肢體自由屈伸，雙下肢抬高10°～20°。持續(xù)動脈灌注期間左右交替選擇側(cè)臥，向健側(cè)翻身20°～30°或向留置導(dǎo)管側(cè)翻身60°，拔除動脈鞘平臥4 h后可左右側(cè)臥位，12 h后下床活動。本組6例患者使用塞恩止血貼止血，拔除動脈鞘4 h后即下床活動。術(shù)后當(dāng)天進行主動深呼吸練習(xí)，每天深呼吸3次，每次3～5 min；進行主動活動為主的肢體鍛煉，包括踝關(guān)節(jié)主動背伸、拓屈，腘伸肌、股二頭肌、股四頭肌、臀大肌等長收縮及膝關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練，每個動作持續(xù)10 s，10次為1組，早晚各練習(xí)4～5組。每日測量兩下肢周徑，每班監(jiān)測雙下肢有無腫脹、疼痛、股三角區(qū)或腓腸肌部壓痛、皮溫增高、下肢周徑增大等下肢DVT形成表現(xiàn)。手術(shù)當(dāng)日開始使用N-6500型空氣波壓力循環(huán)治療儀輔助治療，壓力設(shè)定為10～20 kPa(以患者肢體舒適為宜)，頻次為第天2次，每次30 min，5 d為1個療程。

1.2.4觀察指標 (1)術(shù)前及術(shù)后第5天進行彩色多普勒超聲檢查[4]。治療期間，如出現(xiàn)臨床癥狀，懷疑DVT，立即行彩色多普勒超聲檢查明確。(2)術(shù)前及術(shù)后第5天檢驗血D-二聚體和纖維蛋白原水平。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者一般資料比較 兩組患者性別、肝功能情況等基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。TACE術(shù)后進行DVT風(fēng)險評分比較，兩組患者DVT風(fēng)險程度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

表2 兩組DVT風(fēng)險評分比較(n)

表3 兩組血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平比較

2.2兩組患者彩色多普勒超聲檢查結(jié)果比較 術(shù)后第5天彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，觀察組發(fā)生腘靜脈血流瘀滯1例，對照組DVT發(fā)生3例，股靜脈血流瘀滯2例，腘靜脈血流瘀滯2例，兩組超聲檢查比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3兩組患者組血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平比較 介入術(shù)前兩組患者血漿D-二聚體、纖維蛋白原水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，介入術(shù)后第5天觀察組血漿D-二聚體、纖維蛋白原顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

3 討 論

腫瘤是DVT的獨立危險因素，與一般人群相比，活動性惡性腫瘤患者發(fā)生DVT的危險提高4～6倍[5]，腫瘤高齡患者及伴有糖尿病等慢性疾病均為DVT高危因素。D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白降解的特異度分子標志物，是反映體內(nèi)凝血、纖溶系統(tǒng)功能的理想指標，研究顯示，D-二聚體含量與結(jié)腸癌分期呈正相關(guān)，即腸癌分期越晚，D-二聚體含量越高[6]。腫瘤介入治療是微創(chuàng)治療技術(shù)，現(xiàn)有研究對于介入后DVT的關(guān)注甚少，但是隨著介入適應(yīng)征的擴大和技術(shù)難度增加，介入治療后需長時間臥床、體位限制等促進DVT發(fā)生因素增多，有文獻報道DVT多發(fā)生于左下肢，而介入治療的DVT部位多在右下肢[7]，因此研究DVT預(yù)防對惡性腫瘤持續(xù)動脈灌注患者具有重要意義。持續(xù)動脈灌注患者TACE治療前禁食、禁飲易使患者容量不足引起血流緩慢誘發(fā)血栓，術(shù)后臥床、穿刺部位壓迫及持續(xù)動脈灌注至少58 h使右下肢制動導(dǎo)致靜脈泵功能下降或喪失，血流緩慢形成DVT。術(shù)后疼痛使患者活動受限，進一步延長了臥床時間，導(dǎo)致下肢血液循環(huán)減慢，血液淤滯于靜脈內(nèi)。TACE后持續(xù)46 h化療藥物灌注導(dǎo)致血管內(nèi)皮損傷，激活凝血過程，促進患者DVT形成。本研究選用國際上被廣泛應(yīng)用于DVT風(fēng)險預(yù)測的Autar評估表[8]評價患者DVT風(fēng)險程度，根據(jù)評估表得分顯示，觀察組與對照組均為DVT發(fā)生中高度危險對象。因此，對腸癌肝轉(zhuǎn)移患者在持續(xù)動脈灌注期間需積極預(yù)防DVT的形成。

快速康復(fù)護理是應(yīng)用一些已被循證醫(yī)學(xué)證實有效的多種模式綜合措施來改善患者術(shù)后康復(fù)速度。目前，快速康復(fù)理念主要應(yīng)用于外科手術(shù)治療。本研究采用快速康復(fù)護理技術(shù)，對持續(xù)動脈灌注患者治療前進行針對性護理宣教以提高患者治療期間護理依從性，采用縮短TACE術(shù)前禁食時間、術(shù)前1.5 h進食適量流質(zhì)[9]及指導(dǎo)術(shù)后早期進食[10]等措施避免了TACE術(shù)后因容量不足引起血流緩慢而誘發(fā)DVT。持續(xù)動脈灌注期間及拔除動脈鞘后縮短體位限制時間、早期功能鍛煉、早期下床活動可使靜脈處于松弛狀態(tài)利于靜脈回流。TACE術(shù)中實施超前鎮(zhèn)痛技術(shù)有效防止了因疼痛引起的血管痙攣而減少對靜脈回流的影響[11]，使患者主動活動?？諝鈮毫ρh(huán)治療儀已成為長期臥床患者常規(guī)預(yù)防DVT措施，能促使血液從遠心端流向近心端，預(yù)防肢體DVT形成[12]。

綜上所述，快速康復(fù)護理實施對預(yù)防TACE序貫持續(xù)動脈灌注患者DVT形成有積極意義，值得臨床推廣。隨著介入醫(yī)學(xué)的迅猛發(fā)展，針對介入治療的快速康復(fù)護理技術(shù)仍需要在實踐中不斷摸索和改進。

[1]中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會血管外科學(xué)組．DVT形成的診斷和治療指南[J]．中華普通外科雜志，2008，23(3)：235-238．

[2]PAFFRATH T,WAFAISADE A,LEFERING R,et al.Venous thromboembolism after severe trauma:Incidence,risk factors and outcome[J].Injury,2010,41(1):97-101.

[3]劉江澤，李英，劉四斌，等．結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移綜合介入治療的臨床應(yīng)用[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合影像學(xué)雜志，2013，11(3)：259-261,264．

[4]周穩(wěn)，葉斌，任冬，等．骨轉(zhuǎn)移癌患者發(fā)生下肢DVT的相關(guān)因素分析[J]．中國腫瘤臨床與康復(fù)，2015，6(22)：681-684．

[5]MACLELLAN D G, RICHARDSON A, STOODLEY M A. Venous thromboembolism and cancer[J].ANZ J Surg,2012,82(5):294-298.

[6]郭彩蓉，熊輝明．D-二聚體測定在結(jié)腸癌中的臨床意義[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合消化雜志，2013，21(9)：462-464．

[7]HILL J,TREASURE T,GUIDELINE DEVELOPMENT GROUP.Reducing the risk of venous thromboembolism (deep vein thrombosis and pulmonary embolism) in patients admitted to hospital:summary of the Nice guideline[J].Heart,2010,96(11):879-882.

[8]董瑤，宋玲，劉芬，等．Autar 量表在手術(shù)患者下肢DVT形成風(fēng)險評估中的應(yīng)用效果[J]．中華現(xiàn)代護理雜志，2014，20(19)：2365-2367．

[9]劉力婕，鄒艷玲，薛志芳．等快速康復(fù)外科在胰腺癌術(shù)后對血清IL-6、IL-10、TNF-α水平的影響[J]．重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(19)：2035-2037．

[10]蘆良花，鄒琦，荊華．心臟介入術(shù)前飲食管理方法探討[J]．護士進修雜志，2013，28(17)：1596-1598．

[11]張華，辛文斌，王旭，等．利用利多卡因調(diào)制栓塞劑在肝癌 TACE 治療中的鎮(zhèn)痛作用[J]．泰山醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2014，35(7)：584-585．

[12]彭南海，馬嫦娥，陳月英．老年腹部創(chuàng)傷患者術(shù)后DVT高危風(fēng)險的篩查及護理[J]．中華護理雜志，2013，48(6)：494-496．