張立平，邢建華，湯代軍

(安徽省馬鞍山市中心醫(yī)院：1.超聲科；2.病理科 243000)

急性闌尾炎是外科急腹癥的常見病因，一旦確診,需緊急處理[1]。超聲檢查的應(yīng)用很大程度上減少了漏診[2]，特別是對(duì)臨床表現(xiàn)模棱兩可的患者，超聲檢查的作用舉足重輕，既往報(bào)道使用高低頻超聲聯(lián)合診斷闌尾炎的準(zhǔn)確率為95%[3]，不典型急性闌尾炎超聲診斷率達(dá)82%[4]。闌尾是一個(gè)細(xì)長(zhǎng)的管狀結(jié)構(gòu)，一端開口于結(jié)腸，另一端是盲端，當(dāng)闌尾發(fā)生梗阻或感染時(shí)，遠(yuǎn)側(cè)的死腔很容易被波及，造成管腔積液，積膿或壞疽等[5]。闌尾因其位置形態(tài)不一且不固定，并且周圍腸腔氣體及腸內(nèi)容物干擾[6]，通常情況下超聲不易探及，但當(dāng)其病變時(shí)，闌尾與周圍組織形成了明顯的影像差異,構(gòu)成了闌尾顯像的病理基礎(chǔ)，便有一定的特征可循[7]。本研究分析急性闌尾炎超聲圖像特征與病理組織學(xué)的相關(guān)性，提高闌尾炎超聲定性診斷的符合率，現(xiàn)將研究報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2012年9月至2016年12月52例因腹痛疑診急性闌尾炎的患者，在本院行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)和病理

表1 急性闌尾炎超聲特征與病理診斷結(jié)果比較(n)

1:單純性與化膿性闌尾炎比較；2:單純性與壞疽性闌尾炎比較；3：化膿性與壞疽性闌尾炎比較；a：Fisher檢驗(yàn)；-：無數(shù)據(jù)

證實(shí)，年齡8～77歲，平均(39.00±0.77)歲，其中女18例，男34例。患者均知情同意，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法

1.2.1超聲檢查 采用PHILIPS IU22，ALOKA,GE VIVID9，和邁瑞彩色多普勒超聲診斷儀，高頻線陣探頭及腹部探頭，探頭頻率為3.5～12.0 MHz?；颊呷〕Ｒ?guī)平臥位，檢查前均仔細(xì)詢問病史、查看相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果并作觸診，先用低頻超聲對(duì)腹部及婦科器官作常規(guī)掃查，排除其他腹部及盆腔疾病，然后用高頻超聲在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)區(qū)域或疼痛部位逐級(jí)多切面加壓掃查,排除腸氣及周圍組織干擾,在前腹壁與腹膜后的髂腰肌與髂血管之間仔細(xì)尋找闌尾影像；對(duì)肥胖病例可放大圖像觀察，記錄聲像圖特征，保存圖片資料。所有術(shù)后標(biāo)本送病理檢查，結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。

1.2.2病理診斷 病理醫(yī)師根據(jù)肉眼和組織學(xué)閱片進(jìn)行病理診斷(蘇木精-伊紅，HE)，將急性闌尾炎分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、壞疽性闌尾炎及穿孔。

1.2.3觀察指標(biāo) 測(cè)量腫大的闌尾大小，并描寫其形狀、內(nèi)部回聲及與周圍鄰近組織的關(guān)系，血運(yùn)情況(超聲顯示1～2處點(diǎn)條狀血供為少血供，2處以上為富血供)，間接征象(包括周邊積液、腸系膜間隙淋巴結(jié)、腸腔積氣、腹膜線增厚等，≤1種為少，>1種為多)；計(jì)算超聲檢查與病理診斷符合率。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用 SPSS17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)或率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1急性闌尾炎超聲特征與病理診斷結(jié)果比較 單純性闌尾炎超聲顯示為薄壁指狀低回聲，鏡下見大量淋巴細(xì)胞及極少量中性粒細(xì)胞，腺體回聲正常；化膿性闌尾炎鏡下顯示中性粒細(xì)胞為主，腺體少量破壞，超聲顯示管壁呈雙層改變，腔內(nèi)回聲不一，點(diǎn)絮狀、糞石強(qiáng)回聲團(tuán)伴聲影等；壞疽性闌尾炎伴穿孔超聲顯示右下腹出現(xiàn)不規(guī)則混合回聲區(qū)，闌尾管壁層次失去規(guī)律，與周圍組織分界不清，腔內(nèi)回聲雜亂，鏡下顯示腺體大量破壞。結(jié)果顯示：52例患者中，1例右下腹回聲紊亂僅見積液，1例超聲顯示陰性，37例表現(xiàn)為混合回聲，45例患者合并間接征象；與其他兩種類型闌尾炎比較，壞疽性闌尾炎為混合回聲(16/52)且間接征象多(12/52)，化膿性闌尾炎富血供(20/52)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

A：壁薄，內(nèi)部回聲均勻，邊界清晰(箭頭)；B：淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)(箭頭)

圖1單純性闌尾炎超聲及病理學(xué)表現(xiàn)(HE,×400)

A：包塊呈“同心圓征”，邊界清晰(箭頭)；B：中性粒細(xì)胞

圖2化膿性闌尾炎超聲及病理學(xué)表現(xiàn)(HE,×400)

A:不規(guī)則形包塊，邊界不清(箭頭)；B:腺體被明顯破壞

圖3壞疽性闌尾炎超聲及病理學(xué)表現(xiàn)(HE，×400)

2.2急性闌尾炎超聲與病理表現(xiàn) 52例患者經(jīng)過超聲檢查并經(jīng)病理診斷確診為闌尾炎的有50例，診斷符合率為96.15%，其中單純性闌尾炎5例；化膿性闌尾炎28例；壞疽性闌尾炎17例,其中穿孔4例；1例急性化膿性闌尾炎伴類癌,1例為闌尾放線菌病，見圖1、2、3。

3 討 論

超聲檢查對(duì)急性闌尾炎的輔助診斷價(jià)值早有文獻(xiàn)報(bào)道[8]。當(dāng)急性闌尾炎臨床癥狀和體征不典型時(shí)，超聲特征與急性闌尾炎病理之間不一定有顯著對(duì)應(yīng)關(guān)系，此時(shí)應(yīng)首先與相關(guān)疾病鑒別后，再重點(diǎn)關(guān)注超聲影像特征與急性闌尾炎的病理發(fā)展進(jìn)程的關(guān)系。

急性闌尾炎主要與如下相關(guān)急腹癥鑒別：右側(cè)輸尿管結(jié)石，可結(jié)合實(shí)驗(yàn)室尿常規(guī)檢測(cè)是否存在紅細(xì)胞加以鑒別；婦產(chǎn)科疾病如異位妊娠破裂、黃體破裂、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎等，可通過了解月經(jīng)史、檢測(cè)尿人絨毛膜促性腺激素、陰道后穹窿穿刺及陰道超聲鑒別；膽道系統(tǒng)感染性疾病，常伴有黃疸；梅克爾憩室炎或穿孔、小兒腸套疊等均可通過超聲及臨床病史相鑒別。

闌尾炎早期(病理顯示為單純性闌尾炎)時(shí)腺體未被破壞，病理改變以黏膜和黏膜下層最為顯著，漿膜層損害小，呈完整的線狀高回聲，所以超聲顯示為薄壁；另因淋巴細(xì)胞多見，所以血供少，與化膿性闌尾炎比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)展至化膿型闌尾炎時(shí),漿膜面及各層組織明顯充血水腫，并被大量中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，本組26例化膿型闌尾炎超聲聲像圖表現(xiàn)有典型特征，與報(bào)道相同[8]，彩色多普勒[9]則因血管擴(kuò)張而顯示豐富的血流信號(hào)，與單純性及壞疽性闌尾炎比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；因有大量膿性或纖維素性滲出物，超聲表現(xiàn)為闌尾腔內(nèi)有點(diǎn)絮狀回聲浮動(dòng)，可有糞石強(qiáng)回聲團(tuán)并伴聲影；因炎癥波及周圍組織，常伴發(fā)少量間接征象，導(dǎo)致回盲部水腫、蠕動(dòng)減弱、腸間隙淋巴結(jié)腫大或腹腔積液等。

隨著炎癥的進(jìn)一步加重，闌尾管壁與系膜出現(xiàn)出血性梗死，闌尾全層或部分壞死，正常腺體被明顯破壞，形成腹膜炎。此時(shí)超聲在右下腹無法探及輪廓清晰的闌尾回聲，代之以無規(guī)則外形的混合回聲區(qū)，部分可見連續(xù)性中斷，內(nèi)部回聲雜亂，常有多種強(qiáng)回聲交織，包塊與周圍組織分界不清，常有明顯粘連，探頭加壓時(shí)可見患者腹肌明顯緊張。由于血流信號(hào)的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是組織的血供，穿孔或壞死區(qū)域?qū)儆谏傺驘o血區(qū)域，所以超聲顯示基本無血供。徐皙婷[10]報(bào)道混合性回聲團(tuán)在急性壞疽性闌尾炎中的出現(xiàn)率為66.7%，本研究顯示為94.1%，與單純性闌尾炎比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

需要注意的是當(dāng)壞疽性闌尾炎未穿孔前，化膿性闌尾炎與壞疽性闌尾炎在外形、邊界及內(nèi)部回聲上差別不大，區(qū)別在血供和間接征象上，化膿性闌尾炎富血供，壞疽性闌尾炎乏血供，差異顯著。因此，超聲檢查時(shí)一定要加強(qiáng)對(duì)闌尾壁全層的掃查及與多普勒的聯(lián)合運(yùn)用，闌尾壁完整時(shí)如果包塊乏血供，運(yùn)用多普勒檢測(cè)時(shí)要盡量調(diào)低標(biāo)尺，縮小取樣框，未檢測(cè)到彩色多普勒血流信號(hào)時(shí)，要高度懷疑壞疽性闌尾炎，這對(duì)臨床治療手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。對(duì)于壞疽性闌尾炎常有多種間接征象，與化膿性闌尾炎比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。當(dāng)直接征象明顯時(shí)，超聲診斷較容易,當(dāng)直接征象不明顯,間接征象為主時(shí)，診斷應(yīng)引起重視，這種情況在小兒患者尤其重要，年輕醫(yī)生常因經(jīng)驗(yàn)不足，忽視了間接征象的存在[11-12]。本組1例患者超聲只檢查到右下腹腸間隙有少量積液而未見闌尾聲像，手術(shù)后病理診斷為化膿性闌尾炎，此類病例下超聲提示時(shí)一定要慎重。另外闌尾穿孔后患者臨床癥狀可明顯減輕甚至消失[13]，直接征象少見，也應(yīng)防止漏診。

總之，超聲醫(yī)師宜采用加壓及多方位側(cè)動(dòng)探頭連續(xù)掃查，獲得清晰的闌尾圖像,并從闌尾內(nèi)部回聲、形狀及邊界、血供情況及間接征象估計(jì)闌尾病變程度及缺血區(qū)域,根據(jù)超聲影像特征與急性闌尾炎的病理發(fā)展進(jìn)程的關(guān)系，做出詳實(shí)完整的超聲提示。

[1]冉青，申志揚(yáng)．急性闌尾炎超聲圖像特征及高低頻超聲聯(lián)合應(yīng)用的價(jià)值分析[J]．中國(guó)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，2016，26(35)：2225-2226．

[2]劉珂．急性闌尾炎超聲診斷的臨床價(jià)值體會(huì)[J]．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2016，16(94)：234．

[3]郭維．急性闌尾炎病理分型與超聲圖像特征的對(duì)比分析[J]．現(xiàn)代診斷與治療，2013，24(20)：4575-4576．

[4]張京成，董衛(wèi)江，謝小嵐，等．超聲診斷不典型急性闌尾炎的臨床應(yīng)用[J]．浙江創(chuàng)傷外科，2014，19(5)：855-856．

[5]HIMENO S,YASUDA Y,OIDA Y,et al.Ultrasonography for the diagnosis of acute appendicitis[J].Tokai J Exp Clin Med,2015,28(1):39-44.

[6]李瑞，張達(dá)．腹腔鏡闌尾切除術(shù)治療闌尾炎的效果觀察[J]．臨床誤診誤治，2016，32(B10)：57-58．

[7]隆朝令．超聲影像學(xué)在急性闌尾炎急查診斷中的應(yīng)用價(jià)值[J]．中外醫(yī)學(xué)研究，2016，14(2)：61-63．

[8]吳芳，崔鳳榮，蘆桂林，等．急性闌尾炎的超聲征象與病理分型之間的關(guān)系研究[J]．中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2013，16(33)：3998-4000．

[9]喬莉．彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量值的不確定度評(píng)定[J]．計(jì)量與測(cè)試技術(shù)，2016，43(2)：76-77．

[10]徐皙婷．超聲診斷在急性闌尾炎病理分型中的應(yīng)用價(jià)值[J]．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2016，11(5)：726-728．

[11]陶林波，聞?？担杭毙阅c系膜淋巴結(jié)炎與急性闌尾炎的超聲鑒別診斷[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(25)：3233-3234．

[12]邢文靜，鄒正霖，葉維霞，等．彩色多普勒超聲對(duì)小兒常見急腹癥疾病的診斷價(jià)值[J]．西部醫(yī)學(xué)，2016，28(4)：548-551．

[13]胡紹興．壞疽性闌尾炎穿孔致彌漫性腹膜炎手術(shù)治療效果的臨床觀察[J]．世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2015，15(64)：93．