李高飛，張心怡，張道龍

(1.北京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，北京 100039； 2.北京怡寧醫(yī)院，北京 100195； 3.美國(guó)伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系，芝加哥 IL 60612

排泄障礙均涉及不恰當(dāng)?shù)哪蛞夯蚣S便排泄，可能發(fā)生在自主或不自主的條件下。通常于童年期或青春期首次被診斷，雖然均有最小年齡的限制，但診斷時(shí)是基于發(fā)育年齡而非實(shí)際年齡。排泄障礙包括遺尿癥、遺糞癥、其他特定的排泄障礙及未特定的排泄障礙，本文重點(diǎn)介紹遺尿癥(Enuresis)和遺糞癥(Encopresis)，這兩種障礙均可發(fā)生于白天或夜間，通常單獨(dú)出現(xiàn)，也可同時(shí)出現(xiàn)。理解排泄障礙需要掌握兩個(gè)重要原則：第一，在《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition, DSM-5)中，排泄障礙需首先排除藥物副作用或軀體疾病等因素的影響，才能給予診斷。第二，大部分排泄障礙患者隨年齡的增長(zhǎng)可自愈，少部分患者則需要進(jìn)行行為治療。

1 遺尿癥[1-2]

遺尿癥常見(jiàn)于兒童，女孩患病率約為3%，男孩患病率約為7%，一般年齡>5歲可以明確診斷。遺尿癥有三種亞型：一種是僅在夜間發(fā)生，此亞型最常見(jiàn)；一種是僅在日間發(fā)生，也稱(chēng)尿失禁；還有一種是在夜間和日間均發(fā)生。

1.1 核心特征

第一，無(wú)論是否有自主意識(shí)，反復(fù)尿床或尿濕衣物。

第二，此行為至少連續(xù)3個(gè)月，且每周發(fā)生2次或引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е轮匾δ軗p害。

第三，年齡≥5歲或相當(dāng)于至少5歲的發(fā)育水平。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)因素

遺傳方面：遺尿癥有明顯的家族遺傳傾向，尤其是一級(jí)親屬有遺尿癥的個(gè)體患病風(fēng)險(xiǎn)較高。

環(huán)境方面：遺尿癥的易感因素包括不恰當(dāng)?shù)娜鐜?xùn)練及心理社會(huì)應(yīng)激。

1.3 治療

行為治療：①在排除軀體因素后，父母可以和患兒一起學(xué)習(xí)改變行為的方法和新技能，夜間減少患兒的飲水量，并確?；純涸诎滋旌鸵归g規(guī)律地上廁所。②觀(guān)察患者遺尿的規(guī)律或模式，通過(guò)設(shè)置尿床警鈴的方式，訓(xùn)練患者夜間排尿以防止遺尿。同時(shí)，應(yīng)盡量減少夜間喚醒患者排尿的次數(shù)，以免影響患者和家人的睡眠。③讓患兒與遺尿后的清潔打掃過(guò)程，不要對(duì)進(jìn)行懲罰，而是幫助理解此行為及其后果。

膀胱訓(xùn)練：在專(zhuān)業(yè)人士指導(dǎo)下，通過(guò)訓(xùn)練患者適度憋尿的方法來(lái)強(qiáng)化括約肌，此訓(xùn)練需防止因憋尿時(shí)間過(guò)長(zhǎng)對(duì)患者膀胱造成損傷。對(duì)于尿失禁的女性患者，凱格爾訓(xùn)練可有效地強(qiáng)韌陰道區(qū)域的特定肌肉，也可改善對(duì)膀胱的控制。

輔助治療：了解患者的如廁訓(xùn)練情況并給予針對(duì)性解決方案。如果兒童由于身材矮小，坐在坐便器上時(shí)雙腳無(wú)法著地，導(dǎo)致不能順利排尿，可以通過(guò)在兒童雙腳下放一個(gè)小板凳的方法來(lái)解決問(wèn)題。

藥物治療：極少數(shù)患者在必要時(shí)，可以在醫(yī)生的指導(dǎo)下使用藥物，如抗利尿激素。

2 遺糞癥[1-2]

遺糞癥最常見(jiàn)的原因是慢性便秘，因飲水較少及肛門(mén)附近疼痛所致。年齡≥4歲可給予診斷，在5歲的兒童中，患病率約為1%。遺糞癥可與尿路感染共病，在女性中常見(jiàn)。遺糞癥包括兩種亞型：一種是伴便秘和溢出性失禁；另一種是無(wú)便秘和溢出性失禁。

2.1 核心特征

第一，無(wú)論是否有自主意識(shí)，反復(fù)在不恰當(dāng)?shù)牡胤脚懦丶S便。

第二，此行為至少持續(xù)3個(gè)月，每月至少發(fā)生1次，或引起有臨床意義的痛苦，或?qū)е轮匾δ軗p害。

第三，年齡≥4歲或相當(dāng)于至少4歲的發(fā)育水平。

2.2 風(fēng)險(xiǎn)因素

遺傳方面：一級(jí)親屬有遺糞癥的個(gè)體患病風(fēng)險(xiǎn)較高。

生理方面：導(dǎo)致遺糞癥的可能原因是排便疼痛所致的便秘和抑制行為的循環(huán)。此外，部分藥物也可引起便秘并增加遺糞癥的風(fēng)險(xiǎn)，如抗癲癇劑、鎮(zhèn)咳劑。

環(huán)境方面：不恰當(dāng)?shù)娜鐜?xí)慣及心理社會(huì)應(yīng)激也是遺糞癥的風(fēng)險(xiǎn)因素。

2.3 治療

因遺糞癥常由便秘所致，防止便秘和養(yǎng)成良好的如廁習(xí)慣，是治療遺糞癥的目標(biāo)。

改善飲食：日間便秘的患者，夜間易遺糞?？赏ㄟ^(guò)改善膳食結(jié)構(gòu)，增加粗纖維攝入量和飲水量，減少糖和脂肪攝入量來(lái)緩解便秘癥狀，從而解決遺糞問(wèn)題。

藥物治療：若飲食改善后仍不能緩解便秘，必要時(shí)可在醫(yī)生指導(dǎo)下服用藥物，如腹瀉劑或粗纖維片。

如廁訓(xùn)練：當(dāng)兒童坐下排便時(shí)，放踏腳凳支撐雙腳，令其獲得舒適的姿勢(shì)，有助于腸道運(yùn)動(dòng)，緩解便秘。

行為治療：①當(dāng)發(fā)生遺糞時(shí)，保持中立、實(shí)事求是的態(tài)度有利于兒童緩解壓力，及時(shí)報(bào)告事件并尋求解決方案。②讓患兒做幫手，進(jìn)行與年齡相匹配的對(duì)意外排泄物的清潔工作，如：將弄臟的衣物放入洗衣機(jī)、晾曬清洗后的衣物、準(zhǔn)備及整理干凈的床單等。③父母需要給與支持和耐心，對(duì)患兒減少意外排泄的行為給予鼓勵(lì)，共同探索解決問(wèn)題的方法及幫助患兒學(xué)會(huì)新的技能，加強(qiáng)親子情感溝通與聯(lián)結(jié)。

3 問(wèn) 答[1-2]

Q1：臨床上排泄障礙的患病率如何？

A1：據(jù)統(tǒng)計(jì)，5歲兒童的發(fā)病率約為3%，但隨著年齡的增長(zhǎng)，大部分患者的癥狀能逐漸緩解。在美國(guó)，兒童精神科醫(yī)生接診的此類(lèi)患者較多，成年患者較罕見(jiàn)。當(dāng)兒童出現(xiàn)類(lèi)似問(wèn)題時(shí)，家長(zhǎng)首先應(yīng)帶其去兒科就診，排除器質(zhì)性疾病后，再尋求精神科會(huì)診。

Q2：關(guān)于引起排泄障礙的原因，是后天的發(fā)育因素為主，還是先天的遺傳因素為主？

A2：兩者皆有。排泄障礙的病因并不總是明確的第一，軀體疾病或藥物可影響腸道或膀胱的功能，這是引起排泄障礙的原因之一。第二，排泄障礙通常有較高的遺傳傾向，如果一級(jí)親屬存在類(lèi)似問(wèn)題，兒童患此障礙的風(fēng)險(xiǎn)增加，但對(duì)于大部分兒童，此障礙到青春期可自行緩解。

Q3：因排泄障礙可能隨年齡的增長(zhǎng)逐漸減輕和自愈，并且沒(méi)有針對(duì)排泄障礙的特效藥物，是否還有必要到醫(yī)院就診？

A3：有必要。第一，雖然排泄障礙可能隨著年齡的增長(zhǎng)而緩解，但目前不確定癥狀緩解的時(shí)長(zhǎng)。如果兒童年齡>5歲，還存在尿床的問(wèn)題，會(huì)影響其在學(xué)校的生活和學(xué)習(xí)。第二，家長(zhǎng)帶患兒到醫(yī)院就診，可以在臨床醫(yī)生的幫助下，學(xué)會(huì)科學(xué)有效的干預(yù)手段，如養(yǎng)成良好的如廁習(xí)慣，恰當(dāng)食用粗纖維和進(jìn)行藥物治療等。