郭玉鋼，趙松偉（鶴壁市中醫(yī)院急診科，河南458030）

急性心力衰竭在心內(nèi)科臨床工作中較為常見(jiàn)，患者常伴心律失常，當(dāng)伴心房快速顫動(dòng)時(shí)將加速患者心功能的下降，導(dǎo)致其心室射血功能受阻，從而造成患者的臨床癥狀加重[1]，應(yīng)積極給予及時(shí)有效的治療。本次研究中給予部分心力衰竭伴快速心房顫動(dòng)患者胺碘酮治療，成效顯著，現(xiàn)作如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)本院2011年8月至2016年8月收治的84例心力衰竭并伴快速心房顫動(dòng)患者的臨床資料行回顧性分析，所有患者心力衰竭伴快速心房顫動(dòng)的診斷均符合心電圖顯示心房顫動(dòng)且心率大于120次/分標(biāo)準(zhǔn)[2]，排除電解質(zhì)嚴(yán)重紊亂而致心房顫動(dòng)及嚴(yán)重肝腎功能異常患者。所有患者均簽署知情同意書。將患者按照用藥的不同分為觀察組與對(duì)照組。觀察組48例，其中男 28例，女 20例；年齡 47～79歲，平均（58.56±1.43）歲；心功能分級(jí)為Ⅲ級(jí)26例，Ⅳ級(jí)22例；患者血壓平均值為（135.4±23.5）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），心室率為（145.6±12.8）次/分；高血壓性心臟病24例，冠心病16例，擴(kuò)張型心肌病5例，風(fēng)濕性心臟病3例。對(duì)照組36例，其中男20例，女16例；年齡45～80歲，平均（58.26±1.14）歲；患者血壓平均值為（133.9±22.5）mm Hg，平均心室率為（144.8±13.2）次/分；高血壓性心臟病18例，冠心病10例，擴(kuò)張型心肌病6例，風(fēng)濕性心臟病2例。兩組患者的一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組患者入院后均給予吸氧、強(qiáng)心、利尿、降壓等心力衰竭伴心房顫動(dòng)的常規(guī)治療，利尿治療為：患者口服呋塞米片，每次20 mg，每天1次；口服螺內(nèi)酯，每次20mg，每天2次；口服美托洛爾，每次12.5 mg，每天2次；口服貝那普利，每次10 mg，每天1次。在此基礎(chǔ)上給予對(duì)照組患者西地蘭（上海朝暉藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：AF160904）治療：用5%葡萄糖注射液稀釋后緩慢注射，初始劑量為0.4～0.6 mg，若給藥20 min后患者癥狀未得到緩解，則2～4h后可再給0.2～0.4 mg，保證給藥總量小于或等于1 mg。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予觀察組胺碘酮（浙江尖峰藥業(yè)有限公司；生產(chǎn)批號(hào)：6A074）治療：將150 mL胺碘酮加入濃度為5%的葡萄糖注射液中稀釋后靜脈滴注，初始負(fù)荷量按體重以3 mg/kg的劑量給藥，維持劑量為1.0～1.5 mg/min，6 h后減至0.5～1.0 mg/min，1 d總量小于或等于1 200 mg，以后逐漸減量。在靜脈滴注的同時(shí)令患者口服該藥物片劑，以5 d為1個(gè)療程，第1療程使用劑量為每次0.2g，每天3次；第2療程使用劑量為每次0.2g，每天2次；16 d后保持每次0.2g的劑量，將服藥次數(shù)減少至每天1次，根據(jù)患者病情的變化調(diào)整服藥劑量，并在用藥期間對(duì)患者的心率、QT間期等生命體征進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。當(dāng)患者的心率小于50次/分或QT間期大于或等于0.55 s時(shí)應(yīng)立即停止給藥。

1.2.2 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) 觀察兩組治療后心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)及將心室率控制在100次/分以下所需的時(shí)間，并對(duì)比兩組患者用藥前后24 h的心室率變化、用藥不良反應(yīng)的發(fā)生情況及療效，其中療效的判定標(biāo)準(zhǔn)：若患者治療后心功能恢復(fù)Ⅱ級(jí)以上，靜息時(shí)患者心室率為60～80次/分，患者呼吸平順，肺部啰音消失，則為顯效；若治療后患者的心功能改善為Ⅰ級(jí)，靜息時(shí)心室率為81～100次/分，或下降幅度與基礎(chǔ)心室率相比大于或等于20%，患者呼吸較治療前有所改善，肺部啰音減少，則為有效；若治療后患者的心功能未得到改善甚至更為嚴(yán)重，竇性心律大于 100 次/分，則為無(wú)效[3?4]。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS19.0軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)作相關(guān)統(tǒng)計(jì)學(xué)的處理分析，計(jì)量資料以表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療總有效率比較 觀察組治療總有效率明顯較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組心室率控制所需時(shí)間及心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間比較 觀察組患者將心室率控制在100次/分以下所需的時(shí)間及心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間顯著較對(duì)照組短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

2.3 兩組治療前后各時(shí)段心室率變化情況比較 治療前兩組患者心室率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），用藥30 min后觀察組的心室率較對(duì)照組下降得更為明顯；且用藥24 h后觀察組部分患者的心室率已恢復(fù)正常，心室率恢復(fù)明顯較對(duì)照組快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表1 兩組治療總有效率比較[n（%）]

表2 兩組心室率控制所需時(shí)間及心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間比較（±s）

表2 兩組心室率控制所需時(shí)間及心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別觀察組對(duì)照組n 48 36 t P--將心室率控制在100次/分以下所需的時(shí)間（h）2.43±1.79 6.42±2.34 3.67＜0.05房顫轉(zhuǎn)復(fù)時(shí)間（min）44.57±20.19 62.25±30.78 2.63＜0.05

表3 兩組治療前后各時(shí)段心室率變化情況比較（±s，次/分）

表3 兩組治療前后各時(shí)段心室率變化情況比較（±s，次/分）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)

組別n 治療前 用藥30 min 用藥2 h 用藥24 h 48 36觀察組對(duì)照組t P--152.25±18.03 151.87±17.14 0.04 0.06 135.64±16.45 146.13±15.91 2.51 0.02 118.63±14.76 138.67±16.34 2.26 0.04 88.85±19.19 124.12±16.84 3.09 0.01

2.4 比較兩組用藥不良反應(yīng)發(fā)生率 觀察組48例患者中共發(fā)生3例惡心嘔吐等胃腸道不適癥狀，有1例低血壓，不良反應(yīng)發(fā)生率為8.33%（4/48）；對(duì)照組36例患者中有2例出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，血壓驟降、靜脈炎、心動(dòng)過(guò)緩、多元性室性早搏癥狀各有1例，不良反應(yīng)發(fā)生率為16.67%（6/36），兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.36，P=0.24）。

3 討 論

在急性心力衰竭中，患者由于心室收縮能力降低從而導(dǎo)致射血能力下降，最終造成心律失常。有研究表明，在心力衰竭患者中有23%～50%死于心律失常[5]；而心房顫動(dòng)是心律失常的重要表現(xiàn)，在臨床中較為常見(jiàn)，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，心房顫動(dòng)患者約占因心律失常而住院患者的1/3[6]。發(fā)生心房顫動(dòng)后患者可出現(xiàn)心悸、疲憊乏力等癥狀，嚴(yán)重者可發(fā)生腦栓塞、心力衰竭甚至死亡，而快速型心房顫動(dòng)患者更易誘發(fā)急性左心衰竭，加重血液動(dòng)力負(fù)荷及心肌梗死，從而造成心肌損傷，阻礙心室血供。心房顫動(dòng)一旦發(fā)生，將引起血流動(dòng)力學(xué)的紊亂，往往可引發(fā)有心臟基礎(chǔ)疾病患者突發(fā)急性左心衰竭，使心功能惡化，病情嚴(yán)重的患者需進(jìn)行急診搶救治療[7?8]。而心力衰竭可減少患者心臟的排血量，從而誘發(fā)其身體重要器官出現(xiàn)灌注不足，其中以冠狀動(dòng)脈血流灌注不足最為突出，導(dǎo)致腎素?血管緊張素系統(tǒng)活性增加，最終導(dǎo)致心房顫動(dòng)發(fā)生或加重。在心力衰竭患者合并心房顫動(dòng)時(shí)將引起心室排出量降低超過(guò)10%，心房顫動(dòng)所伴隨的心肌長(zhǎng)期不規(guī)律收縮，將引起心肌的新發(fā)損傷，造成心室重塑，形成惡性循環(huán)，對(duì)患者的生命安全造成嚴(yán)重威脅[9]?，F(xiàn)階段，臨床中急診搶救治療心力衰竭伴快速心房顫動(dòng)的首選措施為轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)及將心室率控制在合理范圍，而最常用的方法仍是藥物治療。

目前，臨床中有多種藥物可用于轉(zhuǎn)復(fù)心房顫動(dòng)抗心律失常，如β?受體阻滯劑，該藥物在控制心房顫動(dòng)患者的心室率中效果最為顯著，但僅對(duì)心功能良好的患者適用，心力衰竭伴快速型心房顫動(dòng)患者并不適用。普羅帕酮抗心律失常效果良好，且藥效較為持久，屬Ⅰc類，可對(duì)房室結(jié)產(chǎn)生顯著抑制作用，具有對(duì)室結(jié)內(nèi)快慢徑路及西浦系的順向傳導(dǎo)功能，其安全性及有效性較高。但由于該藥物對(duì)心臟具有較為明顯的抑制作用，因而不適用于合并心力衰竭的治療。維拉帕米為鈣離子拮抗劑，同樣對(duì)心臟不利，因而患者合并有心力衰竭也不適用該種藥物。

西地蘭具有較強(qiáng)的正性肌力及負(fù)性傳導(dǎo)作用，可有效加強(qiáng)患者心肌收縮力，促進(jìn)心排血量的提高，對(duì)心力衰竭發(fā)作時(shí)交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生的不利影響具有對(duì)抗作用，主要被用于治療慢性心力衰竭尤其是由缺血性、高血壓性及慢性心臟瓣膜病等所致的慢性充血性心力衰竭，陣發(fā)性室上速及心房顫動(dòng)，但該藥物起效較慢[10]。本研究中對(duì)照組采用西地蘭治療，患者將心室率控制在100次/分以下所需的時(shí)間較長(zhǎng)，且用藥后心室率恢復(fù)較慢。胺碘酮屬于多通道阻滯劑，在抗心律失常藥物中屬Ⅲ類，其對(duì)α及β腎上腺素受體的阻滯作用具有輕度非競(jìng)爭(zhēng)性，且同時(shí)具備Ⅰ、Ⅳ類抗心律失常藥物的部分性質(zhì)?？赏ㄟ^(guò)將機(jī)體各部心肌組織的動(dòng)作電位與有效不應(yīng)期延長(zhǎng)，從而達(dá)到將折返激動(dòng)消除的效果。此外，還可將心房及心肌傳導(dǎo)纖維的快鈉離子內(nèi)流抑制，使其傳導(dǎo)速度減慢，最終促使竇房結(jié)自律性減弱，同時(shí)不會(huì)影響到靜息膜電位及動(dòng)作電位的高度。通過(guò)靜脈滴注的用藥方法可產(chǎn)生輕度的負(fù)性肌力作用，直接擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈及其周圍血管而不會(huì)對(duì)左心室功能產(chǎn)生抑制作用。胺碘酮對(duì)室性傳導(dǎo)的影響極小，在不會(huì)加重心律失常及心力衰竭的同時(shí)還可有效抗顫。臨床試驗(yàn)表明，胺碘酮不會(huì)使重癥心血管病的死亡率增加，同時(shí)也不會(huì)加重心功能障礙的惡化，因而常首選將其應(yīng)用于重癥合并心房顫動(dòng)的治療中，而除胺碘酮外的其他抗心律失常藥物則在急性心肌缺血或發(fā)生心功能障礙時(shí)為禁忌[11?12]。在本次研究中給予觀察組胺碘酮治療，患者將心室率控制在合理范圍的耗時(shí)明顯較使用西地蘭的對(duì)照組短，治療總有效率顯著高于對(duì)照組，用藥后心室率恢復(fù)明顯較對(duì)照組快，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），且患者所發(fā)生的不良反應(yīng)與對(duì)照組比較無(wú)差異。

綜上所述，應(yīng)用胺碘酮急診搶救治療心力衰竭伴快速心房顫動(dòng)效果顯著，可有效控制患者的心室率，縮短患者房顫轉(zhuǎn)復(fù)的時(shí)間，促進(jìn)心功能的改善，且安全性高，值得臨床推廣。

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