張海波，吳 鵬，任 平，龍 毅，李 琛，黃正林，鄒禮華，雷 敏（雅安市人民醫(yī)院心內(nèi)科，四川625000）

急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）是冠心病的一種嚴重臨床類型。近年來，STEMI發(fā)病率和死亡率不斷升高，已成為全球范圍內(nèi)重大的公共衛(wèi)生問題[1?2]。直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（PCI）是STEMI最有效的治療手段，能有效降低STEMI患者死亡率[3]。雅安位于長江上游、四川盆地西緣，轄雨城區(qū)、名山區(qū)、滎經(jīng)縣、漢源縣、石棉縣、天全縣、蘆山縣、寶興縣六縣二區(qū)。幅員面積1.53萬平方公里，總人口153萬。多數(shù)STEMI患者未得到積極的規(guī)范化治療，導致嚴重的后果。本研究在國家規(guī)范STEMI治療路徑的背景下探討雅安市STEMI患者救治的快捷而規(guī)范的治療途徑，協(xié)調(diào)不同醫(yī)院間救治工作，提高救治效率，規(guī)范疾病救治體系，同時觀察患者近期預后的變化趨勢。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 研究對象 選取雅安市人民醫(yī)院2010年1月至2016年1月接受PCI術的全部STEMI患者資料，根據(jù)住院時間將患者分為第一組（2010年1月至2013年1月，132例）、第二組（2013年1月至2016年1月，264例）。

1.1.2 STEMI的診斷標準及排除標準 診斷標準：（1）持續(xù)胸痛大于或等于30 min；（2）心電圖檢查發(fā)現(xiàn)新發(fā)生的左束支傳導阻滯，或者相鄰2個或2個以上導聯(lián)ST段抬高大于或等于0.1 mV；（3）心肌損傷標志物動態(tài)升高。排除標準：（1）最近有重大手術、創(chuàng)傷、顱內(nèi)腫瘤；（2）嚴重出血或出血性疾??；（3）12個月內(nèi)發(fā)生出血性卒中；（4）自身免疫性疾病、嚴重感染或預期壽命小于1個月。

1.2 方法 采集所有患者的年齡、性別、吸煙史、體質(zhì)量指數(shù)及早發(fā)冠心病家族史等，記錄所有患者基線血壓、心率、電解質(zhì)、血脂、血糖、肝功能和腎功能等生化指標及常規(guī)心臟彩色多普勒超聲指標。所有患者均經(jīng)橈動脈或股動脈急診行冠狀動脈造影，常規(guī)監(jiān)測術前、術后心電圖和心肌損傷標志物。直接PCI術的目標就是干預罪犯血管。藥物治療包括：阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、血管緊張素轉化酶抑制藥（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗藥（ARB）、β?受體阻滯藥及阿托伐他汀鈣片等。記錄所有患者癥狀?入門時間、入門?球囊擴張時間、住院時間，以及冠狀動脈血管病變情況、PCI情況和用藥情況等。隨訪90 d，觀察患者心力衰竭發(fā)生率、再發(fā)心肌梗死率、心源性死亡和全因死亡率。

1.3 統(tǒng)計學處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布的計量資料以表示，兩組比較采用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料以中位數(shù)[M（Q1，Q3）]表示，采用非參數(shù)檢驗進行比較。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。采用Cox回歸分析，校正基線因素后，對兩組患者90 d全因死亡率進行趨勢性檢驗并繪制生存函數(shù)曲線。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組一般資料及危險因素比較 從2010年1月至2016年1月，本研究共入選396例STEMI患者，平均年齡（62.8±12.5）歲，男 316例（79.8%）。第一組和第二組的糖尿病患者比例分別為22.7%和32.6%，有顯著升高趨勢（P=0.047）。第一組和第二組入本院時患者的高敏肌鈣蛋白 T分別為（1 593±2 489）pg/mL和（517±773）pg/mL，有顯著下降趨勢（P=0.005）。而性別、吸煙、高血壓病、冠心病家族史、陳舊性心肌梗死史和既往PCI/冠狀動脈旁路移植術（CABG）史，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 不同時期STEMI患者一般資料和危險因素比較

2.2 兩組冠狀動脈造影資料比較 兩組患者癥狀?入門時間分別為 346.5（30，825）min 和 207.5（17，648）min，有明顯降低趨勢（P=0.022）；入門?球囊擴張時間分別為 92（50，190）min 和 55（20，124）min，有顯著降低趨勢（P=0.000）。兩組患者血栓抽吸比例分別為6.1%和15.2%，PCI術成功率分別為87.9%和97.3%，均有顯著升高趨勢（P=0.009、0.000）。兩組患者術后TIMI血流Ⅲ級比例分別為89.4%和96.2%，有明顯升高趨勢（P=0.012）。兩組在單支病變、罪犯血管為前降支、術前TI?MI血流0級和置入藥物洗脫支架的患者比例方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表 2。

表2 兩組冠狀動脈造影資料比較

2.3 兩組不同時期藥物治療比較 兩組患者首診醫(yī)院阿司匹林300 mg嚼服率分別為74.2%和97.7%，硫酸氫氯吡格雷300 mg口服率分別為56.8%和95.3%，肝素使用率分別為50.0%和88.6%，血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用率分別為9.8%和31.1%，均有顯著升高趨勢（P＜0.01）。兩組患者術后阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、ACEI/ARB、β?受體阻滯劑和他汀類藥物的使用率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組不同時期藥物治療比較[n（%）]

2.4 近期預后變化趨勢比較 兩組患者住院時間分別為 9（4，15）d 和 5（4，14）d，有顯著縮短趨勢（P＜0.01）。在90 d預后方面，與第一組比較，校正相關基線因素后，第二組全因死亡率明顯下降[相對風險（RR）=0.568，95% 置信區(qū)間（CI）:0.369～0.825，P=0.001]。見圖 1。

圖1 不同時期STEMI患者的90 d生存函數(shù)曲線

3 討 論

本研究結果顯示，在2010年1月至2016年1月行直接PCI術的STEMI患者中，男性明顯多于女性；除糖尿病外，各種心血管疾病危險因素的比例未見升高。STEMI患者在首診醫(yī)院給予負荷劑量阿司匹林和氯吡格雷以及使用肝素比率明顯升高。PCI術成功率有升高趨勢，癥狀?入門時間和入門?球囊擴張時間顯著縮短。術后阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、ACEI/ARB、β?受體阻滯劑和他汀類藥物的使用率無顯著差異。隨訪90 d后，STEMI患者全因死亡率明顯下降。

本研究結果提示，直接PCI術療效的提高與患者近期預后的改善可能密切相關。兩組患者直接PCI的成功率分別是87.9%和97.3%，有明顯升高趨勢，這與不斷改進和優(yōu)化的器械、術中處理策略選擇等密切相關。LAGERQVIST等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在行PCI的STEMI患者中，常規(guī)血栓抽吸不能降低任何原因?qū)е碌乃劳雎省⑿募」Ｋ篮椭Ъ軆?nèi)血栓形成。因此，有學者認為血栓抽吸不再被推薦為STEMI患者的常規(guī)策略[5]。而JOLLY等[6]的meta分析發(fā)現(xiàn)，高血栓負荷的STEMI患者在行PCI時行血栓抽吸可以減少心血管死亡率和全因死亡率。本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組患者血栓抽吸比例分別為6.1%和15.2%，有顯著升高趨勢。這與本研究近年來增加對高血栓負荷患者行血栓抽吸有關。本研究結果顯示，近6年來血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑使用率分別為9.8%和31.1%，有明顯升高趨勢，這有助于減少直接 PCI患者的缺血事件[7?8]。

STEMI患者最佳再灌注治療是直接PCI，而再灌注時間與STEMI患者預后密切相關，只有及時進行PCI才能有效改善預后[9?10]。雅安地域廣，部分地區(qū)交通欠發(fā)達和醫(yī)療條件差，導致部分STEMI患者診斷和治療不及時，延誤最佳治療時機。為了盡快診治STEMI患者，本院開通了STEMI綠色通道，建立了胸痛微信群并有心內(nèi)科醫(yī)生24 h在線指導，一旦發(fā)現(xiàn)STEMI患者，立即啟動綠色通道，第一時間轉院和行直接PCI。本研究結果提示，兩組患者癥狀?入門時間分別為346.5（30，825）min 和 207.5（17，648）min，入門?球囊擴張時間分別為 92（50，190）min 和 55（20，124）min，均有顯著降低趨勢。

有研究發(fā)現(xiàn)，高敏肌鈣蛋白T或高敏肌鈣蛋白I濃度與冠狀動脈病變的范圍和心肌梗死面積的大小直接相關[11?12]。本研究結果提示，兩組患者剛入本院時高敏肌鈣蛋白 T 分別為（1 593±2 489）pg/mL和（517±773）pg/mL，有顯著下降趨勢，而本研究結果發(fā)現(xiàn)兩組患者單支病變、罪犯血管為前降支和術前TIMI血流0級所占比例比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；而癥狀?入門時間明顯縮短，這可能與患者入院時高敏肌鈣蛋白T明顯下降有關；兩組患者的住院時間分別為9（4，15）d和5（4，14）d，有顯著縮短趨勢。這與STEMI及時診斷和規(guī)范化藥物治療有關。本研究結果顯示，各種心血管疾病危險因素的比例未見降低，且糖尿病比例有升高趨勢。因此，STEMI患者除了積極再灌注治療外，還應積極控制心血管疾病危險因素。本研究存在的局限性：本研究屬于單中心研究，可能存在選擇性偏倚；本研究僅僅進行了短期隨訪，長期預后仍需進一步研究。

總之，加強宣教，控制心血管疾病危險因素，建立STEMI急救網(wǎng)絡，優(yōu)化院內(nèi)處理流程，縮短STEMI總缺血時間，規(guī)范化藥物治療，有助于改善STEMI患者的預后。

[1]Task Force on the management of ST?segment elevation acute myocardi?al infarction of the European Society of Cardiology（ESC），STEG PG，JAMES SK，et al.ESC guidelines for the management of acute myocardi?al infarction in patients presenting with ST?segment elevation[J].Eur Heart J，2012，33（20）：2569?2619.

[2]American College of Emergency Physicians，Society for Cardiovascular Angiography and Interventions，O′GARA PT，et al.2013 ACCF/AHA guideline for the management of ST?elevation myocardial infarction：a report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Am Coll Car?diol，2013，61（4）：e78?140.

[3]BANNING AP，BAUMBACH A，BLACKMAN D，et al.Percutaneous coronary intervention in the UK：recommendations for good practice 2015[J].Heart，2015，101 Suppl 3：1?13.

[4]LAGERQVIST B，F(xiàn)R?BERT O，OLIVECRONA GK，et al.Outcomes 1 year after thrombus aspiration for myocardial infarction[J].N Engl J Med，2014，371（12）：1111?1120.

[5]JOLLY SS，CAIRNS JA，YUSUF S，et al.Outcomes after thrombus aspi?ration for ST elevation myocardial infarction：1?year follow?up of the prospective randomised TOTAL trial[J].Lancet，2016，387（10014）：127?135.

[6]JOLLY SS，JAMES S，D?AVíK V，et al.Thrombus aspiration in ST?Seg?ment?Elevation myocardial infarction：an individual patient meta?analy?sis：thrombectomy trialists collaboration[J].Circulation，2017，135（2）：143?152.

[7]IQBAL Z，COHEN M，POLLACK C，et al.Safety and efficacy of adju?vant glycoprotein IIb/IIIa inhibitors during primary percutaneous coro?nary intervention performed from the radial approach for acute ST seg?ment elevation myocardial infarction[J].Am J Cardiol，2013，111（12）：1727?1733.

[8]LINCOFF AM.What Role for Glycoprotein Ⅱb/Ⅲa Inhibition in Con?temporary Coronary Intervention[J].JACC Cardiovasc Interv，2015，8（12）：1583?1585.

[9]LASSEN JF，B?TKER HE，TERKELSEN CJ.Timely and optimal treat?ment of patients with STEMI[J].Nat Rev Cardiol，2013，10（1）：41?48.

[10]S?RENSEN JT，MAENG M.Regional systems?of?care for primary per?cutaneous coronary intervention in ST?elevation myocardial infarction[J].Coron Artery Dis，2015，26（8）：713?722.

[11]CULLEN L，MUELLER C，PARSONAGE WA，et al.Validation of high?sensitivity troponin I in a 2?hour diagnostic strategy to assess 30?day outcomes in emergency department patients with possible acute coro?nary syndrome[J].J Am Coll Cardiol，2013，62（14）：1242?1249.

[12]PICKERING JW，GREENSLADE JH，CULLEN L，et al.Validation of presentation and 3 h high?sensitivity troponin to rule?in and rule?out acute myocardial infarction[J].Heart，2016，102（16）：1270?1278.