鄭若玲，賓羽琳△，吳燕琴，林東峰，林建峰，蔡麗麗（.韶關(guān)學院醫(yī)學院，廣東韶關(guān)5000；.普寧市人民醫(yī)院檢驗科，廣東揭陽55300）

條件致病菌是存在于人體的正常菌群，也廣泛分布于環(huán)境及物體表面，通常情況下不致病，當其聚集部位發(fā)生改變、機體免疫力下降或菌群失調(diào)時則易引起感染[1?2]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展和臨床抗菌藥物及各種免疫抑制劑的廣泛應用，再加上各種侵襲性操作的大量開展，條件致病菌已成為臨床引起感染的主要病原菌，且其耐藥譜也在不斷發(fā)生變化[1?2]。分析普寧市人民醫(yī)院2014—2016年常見條件致病菌的菌株變遷情況及耐藥性趨勢，為臨床預防感染及指導用藥提供建設(shè)性幫助。

1 資料與方法

1.1 資料

1.1.1 一般資料 采集2016年1—12月普寧市人民醫(yī)院臨床感染性標本，包括痰液、尿液、糞便、分泌物、膿液、前列腺液、全血、胸腹水、腦脊液等。

1.1.2 試劑與儀器 培養(yǎng)基主要有哥倫比亞血瓊脂培養(yǎng)基、SS瓊脂培養(yǎng)基及巧克力瓊脂培養(yǎng)基。采用Walk Away?96 plus全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)及配套試劑，所有試劑在有效期內(nèi)使用。

1.2 方法 按照中華人民共和國衛(wèi)生部臨床檢驗中心頒布的《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）進行細菌的分離培養(yǎng)，采用Walk Away?96 plus全自動微生物鑒定及藥敏分析系統(tǒng)進行菌種鑒定和藥敏試驗。同時回顧性調(diào)查2014年和2015年條件致病菌感染的檢測數(shù)據(jù)及相關(guān)資料。

1.3 統(tǒng)計學處理 采用Excel2010及SPSS17.0軟件對3年的結(jié)果數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 常見條件致病菌在不同年份的檢出情況 普寧市人民醫(yī)院2014—2016年共分離條件致病菌6 856株，3年間條件致病菌總數(shù)構(gòu)成比逐年上升，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=61.836，P=0.000）。其中革蘭陰性桿菌 5 033株，占73.41%，以大腸桿菌為主；革蘭陽性球菌1 823株，占26.59%，以溶血性葡萄球菌為主。其中鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌、奇異變形桿菌、溶血性葡萄球菌、糞腸球菌、其他革蘭陽性球菌、總革蘭陰性桿菌、總革蘭陽性球菌在3年間的構(gòu)成比變化比較明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 1、圖 1。

表1 常見條件致病菌在不同年份的檢出情況[n（%）]

2.2 不同標本類型的檢出情況 6 856株菌中，來源于內(nèi)科標本的有2 913株，占42.49%；其次分別是外科1 886株，占 27.51%；重癥監(jiān)護病房（ICU）1 061株，占15.48%；兒科389株，占5.67%。標本類型以痰液中檢出最多，共3 325株，占48.50%；其次是尿液1 802株，占26.28%；分泌物906株，占13.21%。其中尿液、前列腺液、其他體液在3年間的構(gòu)成比變化比較明顯，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 2。

圖1 5種條件致病菌在3年間的構(gòu)成比變化

表2 不同標本類型的檢出情況[n（%）]

2.3 常見革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 3年間，革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率不斷發(fā)生變化，但對青霉素類、頭孢菌素類、四環(huán)素類、磺胺類抗菌藥的耐藥率較高，其中對氨芐青霉素的耐藥率高達90%以上，而對亞胺培南的耐藥率最低，對ERT、美洛培南、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦的耐藥率也較低。其中，氨芐青霉素、哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林、美洛培南、亞胺培南、慶大霉素、妥布霉素、復方新諾明、四環(huán)素這幾種抗菌藥物在3年間的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表 3。

2.4 常見革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況 3年間，革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率不斷發(fā)生變化，但對青霉素類、頭孢菌素類、其他β?內(nèi)酰胺類、大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素類抗菌藥物保持較高的耐藥率，均高達50%以上；對利奈唑胺、萬古霉素、莫西沙星保持較低的耐藥率，均在20%以下；對達托霉素的耐藥率最低，為0。其中，青霉素、苯唑青霉素、氨芐青霉素、頭孢曲松、阿莫西林/克拉維酸、氨芐青霉素/舒巴坦、莫西沙星、辛內(nèi)吉這幾種抗菌藥物在3年間的耐藥率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表3 常見革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況（%）

表4 常見革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況（%）

續(xù)表4 常見革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況（%）

3 討 論

普寧市人民醫(yī)院2014—2016年分離條件致病菌總數(shù)逐年增加，出現(xiàn)菌株變遷趨勢，種類也有逐漸擴大的趨勢。革蘭陰性桿菌所占構(gòu)成比逐年下降，革蘭陽性球菌則相反，但3年間革蘭陰性桿菌所占構(gòu)成比均遠大于革蘭陽性球菌，說明革蘭陰性桿菌在臨床條件致病菌感染中占據(jù)最大比重。3年間，大腸桿菌所占構(gòu)成比遠大于凝固酶陰性葡萄球菌，其中溶血性葡萄球菌所占構(gòu)成比波動幅度大，且在2016年急速下降，而鮑曼不動桿菌、陰溝腸桿菌所占年構(gòu)成比逐年減少，這與時步卿[2]、張青鋒等[3]、何建方等[4]、潘愷等[5]的報道不同。凝固酶陰性葡萄球菌通常定居于人體皮膚黏膜，機體免疫功能下降、介入性操作、人工關(guān)節(jié)、人工瓣膜、留置針、呼吸器等生物醫(yī)學材料的使用增多使其感染逐年增加[6?7]。鮑曼不動桿菌與陰溝腸桿菌廣泛存在于自然界及醫(yī)院環(huán)境中，當機體在免疫功能低下、長期使用超光譜抗菌藥物和免疫抑制劑、創(chuàng)傷和侵入性醫(yī)療器械操作的情況下則易引起感染[3?4]。本研究與其他報道不同，可能與各地區(qū)的飲食、習俗、文化及醫(yī)院的用藥、菌群分布等差異有關(guān)。本研究提示，該醫(yī)院醫(yī)務人員的無菌意識較強，且在醫(yī)療器械的消毒滅菌、術(shù)中無菌操作、生物醫(yī)學材料滅菌、術(shù)后護理、醫(yī)院空氣紫外線處理及抗菌藥物使用等方面的實施強度逐年提高，有效降低了凝固酶陰性葡萄球菌、鮑曼不動桿菌及陰溝腸桿菌感染的發(fā)生。

結(jié)果顯示，3年間，該醫(yī)院條件致病菌的標本類型構(gòu)成比無大幅度波動，其感染仍以呼吸道感染和泌尿系統(tǒng)感染為主，因此在標本中痰液和尿液的檢出率最高，且尿液所占構(gòu)成比有上升趨勢，這與國內(nèi)相關(guān)報道相近[8]。該醫(yī)院3年間糞腸球菌和奇異變形桿菌所占年構(gòu)成比逐年增加，這與相關(guān)報道一致[9?10]，而糞腸球菌和奇異變形桿菌通常見于免疫力下降、泌尿系統(tǒng)感染及呼吸道感染等疾病患者[9?10]。由此可見，醫(yī)院應加大對其呼吸機、泌尿道插管、留置胃管等器械的滅菌處理力度，加強對泌尿系統(tǒng)感染、呼吸道感染、免疫力低下、意識障礙、長期臥床患者的看護，尤其應加強對患者呼吸道的護理和防范，必要時可增加隔離措施，保護易感人群[11?12]。前列腺患者主要來源于老年男性，因其久坐、不運動的生活習慣導致，其構(gòu)成比逐年下降，表明該地區(qū)醫(yī)學知識的普及面越來越廣。

3年間，條件致病菌對各抗菌藥的耐藥率不斷發(fā)生變化，出現(xiàn)變遷趨勢。針對常見革蘭陰性桿菌對常用抗菌藥物的耐藥情況，建議暫停對青霉素類、頭孢菌素類、磺胺類及四環(huán)素類抗菌藥物的使用，合理且適量地讓患者使用亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、美洛培南、ERT及阿米卡星這5種抗菌藥物。針對常見革蘭陽性球菌對常用抗菌藥物的耐藥情況，建議暫停對青霉素類、頭孢菌素類、其他β?內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、大環(huán)內(nèi)酯類、磺胺類、四環(huán)素、氯霉素、林可霉素類這七大類抗菌藥物及辛內(nèi)吉、莫西沙星的使用，合理且適量地讓患者使用達托霉素、萬古霉素、利奈唑胺這3種抗菌藥物。

綜上所述，2010年CLSI腸桿菌科、葡萄球菌屬藥敏試驗和報告抗菌藥物建議分組中，B組、C組及聯(lián)合用藥比A組抗菌藥更適合本院用于治療常見條件致病菌的感染。本研究結(jié)果提示，臨床上應對效果相似的抗菌藥物有計劃地輪替使用，在一定程度上降低條件致病菌對已產(chǎn)生耐藥性抗菌藥物的耐藥性[13]。

醫(yī)院及相關(guān)部門應加強對醫(yī)院條件致病菌的監(jiān)測，檢驗及藥學人員應及時對條件致病菌的菌株及其耐藥情況的變遷作出匯報，臨床醫(yī)師應切實掌握聯(lián)合使用抗菌藥物的原則，依據(jù)病原學及藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，縮減用藥時間及種類，提高患者自身免疫力。同時，醫(yī)務人員在工作中應嚴格遵循無菌操作觀念，避免交叉感染，注意院內(nèi)通風，減少院內(nèi)感染，降低條件致病菌感染的可能性。

[1]何曉峰，李采青，劉金祿，等.重癥監(jiān)護病房條件致病菌的調(diào)查[J].河北醫(yī)藥，2012，34（2）：271?272.

[2]時步卿.贛榆縣人民醫(yī)院條件致病菌分布及其耐藥情況分析[J].醫(yī)學動物防制，2011，27（11）：1048?1050.

[3]張青鋒，張姝瀟.6年間溶血葡萄球菌的變遷與耐藥性分析[J].中國抗生素雜志，2010，35（12）：934?936.

[4]何建方，沈翠芬，張曉祥，等.臨床分離鮑曼不動桿菌的分布特征及耐藥譜變遷[J].中國消毒學雜志，2012，29（1）：41?43.

[5]潘愷，錢小玲，周東升，等.陰溝腸桿菌臨床分布與耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2015，25（16）：3640?3642.

[6]熊祝嘉，李小瑛，段志玲，等.107株凝固酶陰性葡萄球菌耐藥性分析[J].中國醫(yī)藥導報，2012，9（1）：86?87.

[7]凌應培.213株凝固酶陰性葡萄球菌的臨床分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2011，21（3）：573?574.

[8]龍巖，劉德寶，周婷，等.醫(yī)院內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查[J].中國消毒學雜志，2011，28（3）：299?300.

[9]李凱艦，蔡志軍.276株糞腸球菌的臨床分布及耐藥性分析[J].河北醫(yī)學，2010，16（8）：934?936.

[10]年華，褚云卓，田素飛，等.奇異變形桿菌耐藥性變遷10年連續(xù)監(jiān)測分析[J].中國公共衛(wèi)生，2012，28（8）：1130?1132.

[11]王書會，李穎霞，鄧鈺，等.內(nèi)科系統(tǒng)醫(yī)院感染現(xiàn)患率調(diào)查[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2010，20（4）：477?479.

[12]董志輝，丁濤，李利娟，等.住院病人醫(yī)院感染調(diào)查與分析[J].中國消毒學雜志，2010，27（1）：53?54.

[13]王國新.2001—2005年醫(yī)院常見細菌的分布及耐藥性分析[J].中華醫(yī)院感染學雜志，2009，19（10）：1283?1285.