吳 欣，徐 萌，王時(shí)宏，宋兆杰，王姣麗，馬 晨

(公安邊防部隊(duì)總醫(yī)院a.特檢科； b.產(chǎn)科，廣東 深圳 518029)

脊髓或脊柱末端各種先天或后天原因如隱形脊柱裂、脊膜膨出、脊髓脊膜膨出、脊髓終絲緊張、腰骶部椎管內(nèi)脂肪瘤、先天性囊腫等使脊髓末端受制于椎管而不能正常上升，以至于脊髓圓錐末端位置低于正常時(shí)稱為脊髓栓系。脊髓栓系使脊髓末端發(fā)生血液循環(huán)障礙，從而導(dǎo)致下肢運(yùn)動(dòng)及感覺、排尿、排便等功能障礙的臨床綜合癥狀稱為脊髓栓系綜合征(TCS)。產(chǎn)前確定脊髓圓錐末端位置對(duì)胎兒TCS的診斷具有重要的臨床意義[1-2]。目前，對(duì)胎兒脊髓圓錐的定位尚無(wú)統(tǒng)一檢查標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究通過(guò)計(jì)算脊髓圓錐末端至骶尾部最后一個(gè)骨化中心之間的椎體個(gè)數(shù)的方法來(lái)快速檢測(cè)脊髓圓錐末端終止位置，探討超聲在定位中孕期胎兒脊髓圓錐末端位置的臨床價(jià)值，為早期快速排除TCS提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2015年1月至2016年9月在公安邊防部隊(duì)總醫(yī)院行產(chǎn)前檢查的孕婦408例，年齡18～39歲，孕周22～24周+6。均為單胎。孕婦平素月經(jīng)規(guī)律、末次月經(jīng)時(shí)間確切，均無(wú)糖尿病或高血壓，均排除胎兒畸形。

1.2 儀器與檢查方法

采用荷蘭皇家飛利浦電子公司生產(chǎn)的飛利浦IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為1.0～5.0 MHz。首先行二維超聲掃查胎兒全身結(jié)構(gòu)，并對(duì)雙頂徑、小腦橫徑、股骨長(zhǎng)、頭圍、腹圍等生長(zhǎng)發(fā)育指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量。然后，行彩色多普勒超聲檢查。在檢查脊柱時(shí)，將孕婦取俯臥位或側(cè)俯臥位，沿脊柱長(zhǎng)軸，自頭部至骶尾部連續(xù)掃查。在掃查過(guò)程中盡量選擇矢狀切面，輔以冠狀切面及橫切面的掃查，保持聲束與脊柱垂直，觀察胎兒的皮膚、椎弓椎體、神經(jīng)管及脊髓，并排除神經(jīng)系統(tǒng)畸形。在正中矢狀切面顯示椎管內(nèi)脊髓，自枕骨大孔延續(xù)至骶部。脊髓外緣平行的兩條強(qiáng)回聲為連續(xù)排列的椎體及椎弓根，脊髓逐漸變細(xì)形成圓錐。在脊柱腰骶段，通過(guò)脊髓圓錐低回聲終止處定位脊髓圓錐末端，同時(shí)顯示骶尾部最后一個(gè)骨化中心的強(qiáng)回聲團(tuán)，保存最清晰的圖片。在圖片上計(jì)算脊髓圓錐末端至骶尾部最后一個(gè)骨化中心之間的椎體個(gè)數(shù)，當(dāng)椎體個(gè)數(shù)≥7時(shí)，胎兒脊髓圓錐位置正常(封四圖1)；當(dāng)椎體個(gè)數(shù)≤6時(shí)(封四圖2)，則用腰骶前突定位法[5]，即通過(guò)成角的腰骶關(guān)節(jié)(L5與S1間形成15°～20° 的夾角) 來(lái)判斷腰骶椎，確定該關(guān)節(jié)處靠頭側(cè)的椎體為L(zhǎng)5，靠尾側(cè)的椎體為S1，再判斷L5頭側(cè)的椎體依次為L(zhǎng)4、L3、L2、L1，進(jìn)一步對(duì)脊髓圓錐末端進(jìn)行準(zhǔn)確定位。

2 結(jié)果

408例孕婦中，341例的椎體個(gè)數(shù)≥7；67例的椎體個(gè)數(shù)=6，經(jīng)腰骶前突定位法，脊髓圓錐末端位于L3—L4的有4例(6.0%)，位于L3以上的有63例(94.0%，封四圖3)。

3 討論

多年來(lái)，學(xué)者們將超聲技術(shù)用于胎兒脊髓圓錐末端的定位的研究，尋找其在胎兒生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中的規(guī)律，但缺乏公認(rèn)的超聲定位方法及脊髓圓錐低置的診斷標(biāo)準(zhǔn)。目前，用于評(píng)價(jià)脊髓圓錐位置的方法有T12椎體順推法、腰骶前突定位法、測(cè)距法等。

T12椎體順推法[4]：首先確定T12椎體，然后向下計(jì)數(shù)椎體，脊髓圓錐末端對(duì)應(yīng)的椎體即為脊髓圓錐末端位置。胸椎段橫切面與腰椎段橫切面不同，具有特殊的聲像圖表現(xiàn)。胸椎后方2個(gè)強(qiáng)回聲椎弓板和與之相連的肋骨形成特定的“W”形強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)，而腰椎的椎弓板，因其無(wú)肋骨相連形成了“∧”形強(qiáng)回聲結(jié)構(gòu)。此時(shí)，可用探頭橫切胸椎并水平向尾側(cè)移動(dòng)的方法，根據(jù)T12水平特定的“W”形結(jié)構(gòu)依次順查椎體，得知圓錐末端位置。缺點(diǎn)是：二維超聲不能將縱向的脊髓圓錐末端與T12椎體及第12肋骨直觀顯示在同一切面內(nèi)，對(duì) T12椎體難以準(zhǔn)確定位，從而導(dǎo)致椎體計(jì)數(shù)的誤差。使用三維超聲可清楚地顯示錐體及肋骨[5]，但不能清晰地顯示脊髓圓錐。

腰骶前突定位法[6]：通過(guò)成角的腰骶關(guān)節(jié)(L5與S1間形成15°～20° 的夾角) 來(lái)判斷腰骶椎，確定該關(guān)節(jié)處靠頭側(cè)的椎體為L(zhǎng)5，靠尾側(cè)的椎體為S1，再判斷L5頭側(cè)的椎體依次為L(zhǎng)4、L3、L2、L1。缺點(diǎn)是：腰骶關(guān)節(jié)正常成角切面要在胎兒靜止、脊柱曲度自然放松且脊柱朝上位于近區(qū)時(shí)采集，對(duì)于胎動(dòng)頻繁及體位不佳的胎兒，此切面難以獲得滿意的圖像。

測(cè)距法：分為兩種，一種為測(cè)量脊髓圓錐末端至最末尾骨遠(yuǎn)端的距離[7]，另一種為測(cè)量脊髓圓錐末端至胎兒骶椎S1之間的距離，并測(cè)量終絲長(zhǎng)度[3]。缺點(diǎn)是：在測(cè)量時(shí)，需要保持腰骶椎平坦。該方法只能大致估計(jì)脊髓圓錐末端下方的椎體數(shù)目，不能具體顯示脊髓圓錐末端的椎體水平，同時(shí)骶尾部椎體骨化中心出現(xiàn)的時(shí)間也難有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，只能大概估計(jì)中孕期至少有3個(gè)骶椎骨化中心會(huì)出現(xiàn)，而胎兒骶尾部骨化中心出現(xiàn)時(shí)間的差異是否會(huì)對(duì)結(jié)果造成影響還需進(jìn)一步研究。

其他方法：擴(kuò)展剖面容積成像法、腎上極定位法、硬脊膜末端定位法、髂棘定位法等。上述方法均要獲得滿意的圖像，并取到標(biāo)準(zhǔn)切面所花費(fèi)的時(shí)間較長(zhǎng)。在實(shí)際工作中花費(fèi)的時(shí)間成本較大，不利于廣泛應(yīng)用于臨床，同時(shí)也都缺乏大樣本的研究，存在一定的局限性。

筆者通過(guò)計(jì)算脊髓圓錐末端至骶尾部最后一個(gè)

骨化中心之間的椎體個(gè)數(shù)來(lái)初步定位脊髓圓錐位置，快速排除脊髓圓錐低置，其方法簡(jiǎn)便，不需要考慮胎兒脊柱腰骶段的曲度，可提高中孕期胎兒畸形篩查的工作效率。有學(xué)者[8]用X線攝片法追蹤觀察脊柱骶尾部椎體骨化順序時(shí)，發(fā)現(xiàn)孕22～26周時(shí)有4～5個(gè)骶骨結(jié)節(jié)骨化，而當(dāng)脊髓圓錐末端至骶尾部最后一個(gè)骨化中心之間的椎體個(gè)數(shù)≥7時(shí)，說(shuō)明脊髓圓錐末端下方仍有2、3個(gè)完整腰椎。本研究通過(guò)對(duì)408例胎兒脊髓圓錐末端進(jìn)行定位，結(jié)果顯示，341例的椎體個(gè)數(shù)≥7，提示脊髓圓錐末端位置均無(wú)異常。此外，67例的椎體個(gè)數(shù)=6，經(jīng)腰骶前突定位法，脊髓圓錐末端位于L3—L4的有4例(6.0%)，位于L3以上的有63例(94.0%)，提示椎體個(gè)數(shù)越多，發(fā)生TCS的風(fēng)險(xiǎn)越低。當(dāng)椎體個(gè)數(shù)較少時(shí)，應(yīng)做進(jìn)一步的檢查。

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