楊柳依，王亞男，李 燕，朱 敏

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)a.第一臨床醫(yī)學(xué)院； b.第一附屬醫(yī)院急診科， 廣州 510405)

感染性心內(nèi)膜炎(IE)是指在原有或無心臟病變及損害的基礎(chǔ)上，病原微生物感染心內(nèi)膜或鄰近的大動(dòng)脈內(nèi)膜并形成贅生物，可造成血液動(dòng)力學(xué)變化、膿毒血癥及栓塞等。其臨床表現(xiàn)往往不典型，其主要也是首要的臨床表現(xiàn)是發(fā)熱，診斷較為困難，容易造成誤診或漏診。本文分析1例IE合并急性腦梗死并多發(fā)腦出血患者的臨床資料，以提高初診醫(yī)生對(duì)本病的重視及警覺，減少誤診，以達(dá)到及時(shí)治療、改善預(yù)后的目的。

1 臨床資料

患者，男，59歲，因反復(fù)咳嗽咳痰一月余，加重伴加熱1 d,于2017年5月26日收入廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科?；颊哂?個(gè)月前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰色黃，易咯吐，咳嗽時(shí)伴有頭暈，呈昏沉感，易疲勞?；颊叨啻斡诒驹洪T診就診，查胸部DR：左肺支氣管擴(kuò)張并慢性炎癥，局限性纖維變。門診予抗感染、解痙止咳等對(duì)癥處理后，癥狀稍有好轉(zhuǎn)。入院當(dāng)天，患者家屬發(fā)現(xiàn)其寒戰(zhàn)，測(cè)體溫41 ℃，遂至本院急診入院，癥狀：患者神志清，精神可，惡寒發(fā)熱，咳嗽咳痰、痰色黃易咳出，頭暈、呈昏沉感，多汗、睡時(shí)甚，納一般，近1個(gè)月體質(zhì)量下降10 kg。T 38.5 ℃，P90 次·min-1，R18 次·min-1，BP107/72 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，查體：雙肺呼吸音清晰，左肺吸氣相可聞及干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。心前區(qū)無隆起，心濁音界無擴(kuò)大，心律齊，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，余瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。雙下肢輕度凹陷性水腫。雙側(cè)踝部紅腫，膚溫較高。既往支氣管炎病史，否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病等重大內(nèi)科疾病，否認(rèn)外傷史、手術(shù)史、輸血史。否認(rèn)藥物食物過敏史。既往吸煙史30余年，10～15 支·d-1，已戒煙3年。無飲酒、藥物等嗜好。否認(rèn)家族遺傳病史。

入院后查血分析：白細(xì)胞17.19×109L、中性粒細(xì)胞15.71×109L；降鈣素原：13.18 ng·mL-1；，超敏C反應(yīng)蛋白：106.2 mg·L-1，其他正常；胸片：考慮左肺支氣管擴(kuò)張并慢性炎癥，局限性纖維變，較前略吸收。胸部CT：考慮右肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺上葉下舌段及下葉基底段支氣管擴(kuò)張伴感染。入院初步診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染。入院后予靜滴哌拉西林鈉他唑巴坦(4.5 g，q8 h)抗感染，并予化痰及補(bǔ)液支持等治療，患者體溫逐漸降至正常。入院第4天晚17:50患者突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)，意識(shí)逐漸模糊，稍煩躁，T 40.5 ℃，伴大汗淋漓，小便自遺，無肢體抽搐，立即予心電監(jiān)測(cè)、抽血等，后患者意識(shí)逐漸轉(zhuǎn)清，但言語不利，稍煩躁，右側(cè)肢體乏力，查體：右上肢肌力4級(jí)，右下肢肌力4-級(jí)，右側(cè)感覺稍減退，右側(cè)巴彬斯基征(+-)，急查血分析：白細(xì)胞25.29×109L-1，中性粒細(xì)胞24.15×109L-1，中性粒細(xì)胞百分比95.5%，降鈣素原4.40 ng·mL-1；,血?dú)饨M合：PO269.2 mmHg(9.20 kPa)、PCO229.4 mmHg(3.91 kPa)；行顱腦CT檢查提示：輕度老年性腦改變，建議MRI檢查。其后患者右側(cè)肢體乏力進(jìn)行性加重，查體：右上肢肌力1級(jí)，右下肢肌力2級(jí)，右側(cè)巴彬斯基征(+)?？紤]急性腦梗死可能大，NIHSS評(píng)分9分。22:25立即予阿替普酶50 mg溶栓，配合抑酸護(hù)胃治療。溶栓后第2天(入院第5天)患者病情未見進(jìn)一步加重，查體：雙肺呼吸音清，左肺吸氣相可聞及干、濕性啰音，二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，右上肢肌力2級(jí)，右下肢肌力4級(jí)，右側(cè)肌張力未見異常，右側(cè)肢體痛覺減退，右側(cè)巴賓斯基征(+)。予口服阿司匹林腸溶片抗血小板聚集，阿托伐他汀鈣片調(diào)脂穩(wěn)斑，泮托拉唑腸溶片抑酸護(hù)胃等治療。溶栓后24 h復(fù)查顱腦CT：左側(cè)顳枕葉交界處、右側(cè)顳葉及左側(cè)島葉多發(fā)腦出血，左側(cè)顳葉稍低密度。顱腦科會(huì)診意見：顱內(nèi)多發(fā)出血，血腫量小于10 mL，無手術(shù)指征，無明顯顱內(nèi)壓增高表現(xiàn)，可暫不予脫水劑，注意生命體征及神志、瞳孔變化的觀察。23:20開始注射亞胺培南西司他丁(泰能,0.5 g、q8 h)抗感染。入院第6天，根據(jù)患者復(fù)查頭顱CT提示腦出血，考慮患者出血原因系溶栓引起，結(jié)合患者體征及NIHSS評(píng)分，患者溶栓有效，故停服阿司匹林腸溶片，囑患者絕對(duì)臥床，同時(shí)排查感染灶的來源，特別注意排查泌尿系感染及IE，積極完善心臟彩超，必要時(shí)完善腹部CT。予亞胺培南及萬古霉素(100萬U，q12 h)聯(lián)用加強(qiáng)抗感染。

入院第7天，患者血培養(yǎng)結(jié)果：星座鏈球菌感染。心臟彩超考慮IE：二尖瓣后葉小腱索斷裂、贅生物形成并關(guān)閉不全(中-重度)。根據(jù)心臟彩超結(jié)果，可明確IE診斷，繼續(xù)當(dāng)前治療方案。入院第12天，完善顱腦MR提示：1)左側(cè)顳枕葉交界處、左側(cè)枕葉及右側(cè)顳葉多發(fā)腦出血(亞急性期)；左側(cè)額葉及雙側(cè)顳葉多發(fā)腔隙性腦梗死。2)腦動(dòng)脈硬化?；颊呒×^前明顯恢復(fù)，停用泰能，繼續(xù)予萬古霉素抗感染治療，囑患者可在床上稍活動(dòng)肢體，心胸外科醫(yī)師會(huì)診意見：診斷為IE，二尖瓣上有贅生物(10 mm×7 mm)，贅生物有脫落風(fēng)險(xiǎn)，又有急性腦梗死并多發(fā)腦出血，此為心臟外科手術(shù)禁忌證，需恢復(fù)3個(gè)月再考慮手術(shù)時(shí)機(jī)。后續(xù)加強(qiáng)抗感染治療后患者病情好轉(zhuǎn)，復(fù)查心臟彩超：二尖瓣后葉脫垂、小腱索斷裂可能并關(guān)閉不全(重度)。后續(xù)多次復(fù)查血培養(yǎng)結(jié)果均為陰性，感染指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)，住院34 d病情穩(wěn)定后出院。

2 討論

IE是指由細(xì)菌、真菌和其他病原微生物循血行途徑引起心內(nèi)膜、心瓣膜或鄰近大動(dòng)脈內(nèi)膜感染并伴贅生物形成的一組疾病，年發(fā)病為(3～9)/10萬人次[1]。其高危致病因素包括：先天性心臟畸形、肥厚型梗阻性心肌病、各類心臟瓣膜疾病及風(fēng)濕免疫性疾病需長期服用糖皮質(zhì)激素治療者，以及可能造成細(xì)菌入血的外科操作、靜脈藥物成癮者[2-3]等。IE典型的臨床表現(xiàn)有發(fā)熱、心臟雜音、貧血、栓塞、皮膚病損、脾腫大和血培養(yǎng)陽性，病情復(fù)雜及病死率高[4-5]。IE的基本病理改變?yōu)樾陌昴?、心?nèi)膜及大血管內(nèi)膜表面附著疣狀感染性贅生物，當(dāng)其破裂脫落時(shí)可隨血流到達(dá)全身，引起腦梗死、肺栓塞、肢體栓塞等，IE合并梗死概率為15%～35%，致死率極高，其中以腦梗死最多見[6]。

近年來，臨床抗菌藥物的廣泛應(yīng)用及病原體的改變，使IE的高熱、寒顫等臨床表現(xiàn)不典型，原發(fā)病的癥狀被掩蓋，容易造成誤診。80%～85%患者可出現(xiàn)心臟雜音，新出現(xiàn)或增強(qiáng)的雜音主要為關(guān)閉不全的雜音。超聲對(duì)IE的診斷有較大價(jià)值，其敏感性和特異性為50%～75%[7]。血培養(yǎng)是診斷IE最重要的實(shí)驗(yàn)方法，于明確病原菌及藥物敏感試驗(yàn)，抗生素的應(yīng)用提供依據(jù)。但抗生素的早期使用顯著降低了血培養(yǎng)的陽性率，給早期確診帶來了一定的困難。

此例患者以咳嗽咳痰、發(fā)熱為主要癥狀就診，查體：二尖瓣聽診區(qū)可聞及收縮期3/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音，胸部CT檢查考慮右肺中葉內(nèi)側(cè)段、左肺上葉下舌段及下葉基底段支氣管擴(kuò)張伴感染，入院第4天突發(fā)腦梗死，溶栓后24 h復(fù)查顱腦CT示左側(cè)顳枕葉交界處、右側(cè)顳葉及左側(cè)島葉多發(fā)腦出血，第7天患者血培養(yǎng)結(jié)果為星座鏈球菌感染。心臟彩超結(jié)果考慮IE。IE臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，癥狀、體征缺乏特異性，加之未及時(shí)行超聲心動(dòng)圖及血培養(yǎng)，增加了診斷難度，致延誤診治。結(jié)合患者病情資料到入院第7天確診為IE，且合并急性腦梗死并多發(fā)腦出血，美國心臟協(xié)會(huì)(HA)指南推薦，患者一旦出現(xiàn)癥狀應(yīng)在4.5 h內(nèi)積極靜脈溶栓，對(duì)于IE合并腦梗死患者的溶栓治療一直存在爭(zhēng)議。IE腦梗死患者溶栓后致死性顱內(nèi)出血的發(fā)生率增加15%，因此大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為IE急性期不應(yīng)積極溶栓[8-9]。此例患者突發(fā)腦梗死，積極溶栓治療后引起腦出血，結(jié)合患者體征及NIHSS評(píng)分，患者溶栓是有效的，后才確診為IE，對(duì)此治療原則，臨床醫(yī)生應(yīng)謹(jǐn)慎行之。IE的臨床癥狀常無明顯特異性，一旦出現(xiàn)腦梗死可致嚴(yán)重后遺癥，甚至危及生命[10-12]。其治療原則是早期抗菌藥物應(yīng)用與手術(shù)相結(jié)合，注意對(duì)高危人群預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物[13-14]。使用抗菌藥物應(yīng)遵循早期、足量原則，使抗菌藥物通過血小板纖維素的贅生物基質(zhì)，將一些被纖維蛋白和血栓等掩蓋，深埋在贅生物中的細(xì)菌殺滅[15]。依據(jù)血液細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果合理選擇有效的抗菌藥物，必要時(shí)可聯(lián)合應(yīng)用多種抗菌藥物。而手術(shù)的選擇也存在很大風(fēng)險(xiǎn)，此例患者因合并腦出血，為心臟外科手術(shù)禁忌證，需恢復(fù)3個(gè)月再考慮手術(shù)時(shí)機(jī)。后恢復(fù)尚可暫未行手術(shù)治療。

總之，IE的臨床表現(xiàn)多不典型，極易造成誤診或漏診，提示臨床醫(yī)師提高對(duì)IE的認(rèn)識(shí)，仔細(xì)查體，反復(fù)進(jìn)行心臟聽診，及時(shí)行多次多部位的血培養(yǎng)及超聲心動(dòng)圖檢查[16-17]，為早期的診治提供參考依據(jù)。IE診斷未完全明確前應(yīng)合理使用抗生素，依據(jù)經(jīng)驗(yàn)在患者感染征象嚴(yán)重時(shí)或使用抗生素前行血培養(yǎng)，以提高陽性率。此外，一旦合并腦梗死，應(yīng)積極行內(nèi)外科綜合治療，從而控制病情，改善預(yù)后。